王小美 董智瑀 展婷婷 姜元喜 陳 瑩 許樹長#

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科1(200065) 上海市松江區(qū)泗涇醫(yī)院急診科2

背景：腸易激綜合征(IBS)是一種臨床常見的功能性腸病。既往研究顯示，早期負(fù)性生活事件(EALs)與IBS的發(fā)生密切相關(guān)，但國內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少。目的：初步探討兒童期虐待這一EALs對(duì)成人IBS發(fā)病的影響。方法：收集2017年10月—2018年4月同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院確診IBS患者56例(病例組)，同期健康體檢者50名作為對(duì)照組，采用兒童期虐待問卷(CTQ)和健康調(diào)查簡表(SF-36)評(píng)估兩組人群的EALs發(fā)生情況和生活質(zhì)量，并進(jìn)一步采用IBS癥狀嚴(yán)重程度量表(IBS-SSS)、SF-36、IBS生活質(zhì)量量表(IBS-QOL)對(duì)經(jīng)歷與未經(jīng)歷兒童期虐待IBS患者進(jìn)行評(píng)估、比較。結(jié)果：病例組CTQ總分和兒童期受虐率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，SF-36軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康維度評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)歷兒童期虐待IBS患者的IBS-SSS評(píng)分顯著高于未經(jīng)歷兒童期虐待者(P<0.05)，SF-36生理機(jī)能、健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康維度評(píng)分、IBS-QOL焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、社會(huì)反應(yīng)、性行為、人際關(guān)系維度評(píng)分顯著差于未經(jīng)歷兒童期虐待者(P<0.05)。結(jié)論：EALs與成人IBS發(fā)病有明顯聯(lián)系，并對(duì)發(fā)病后的癥狀嚴(yán)重程度、患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能有顯著影響。

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome, IBS)是一種臨床常見的功能性胃腸病(functional gastro-intestinal disorders, FGIDs)，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，伴排便頻率和(或)糞便性狀改變。據(jù)估計(jì)，工業(yè)化國家一般人群IBS患病率在10%～15%[1]，中國人群IBS總體患病率約為6.5%[2]。關(guān)于IBS的病因，目前尚不完全清楚，普遍認(rèn)為遺傳因素、腸黏膜低度炎癥、飲食因素、精神應(yīng)激、內(nèi)臟高敏感等多個(gè)因素共同介導(dǎo)了IBS癥狀的產(chǎn)生。近年來，隨著研究的深入以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們逐漸認(rèn)識(shí)到社會(huì)心理因素與FGIDs密切相關(guān)[3-5]。早期負(fù)性生活事件(early adverse life events, EALs)系指個(gè)體出生早年所經(jīng)歷的不良生活事件，如童年被忽視、喪失親人、受虐待、生活環(huán)境惡劣、物質(zhì)濫用、貧窮等[6]。實(shí)驗(yàn)研究[7]表明，母嬰分離大鼠成年后易出現(xiàn)內(nèi)臟高敏感并致IBS發(fā)生，但國內(nèi)關(guān)于EALs與IBS的臨床研究較少。本研究通過對(duì)IBS患者進(jìn)行問卷調(diào)查，初步探討作為EALs之一的兒童期虐待對(duì)成人IBS發(fā)病的影響。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

連續(xù)納入2017年10月—2018年4月在同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院門診就診并確診為IBS的成人患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IBS羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)發(fā)作的腹痛，近3個(gè)月平均每周至少發(fā)作1 d，伴有以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：腹痛與排便相關(guān)；伴有排便頻率改變；伴有糞便性狀改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，近3個(gè)月符合以上標(biāo)準(zhǔn)[8]。②完善胃鏡和結(jié)腸鏡檢查。③年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、胃腸道腫瘤、消化性潰瘍、炎癥性腸病、胃腸道或婦科手術(shù)史、嚴(yán)重心肺疾病、最近3個(gè)月服用過非甾體消炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素等影響胃腸道分泌、運(yùn)動(dòng)的藥物。結(jié)果共56例IBS患者納入研究(病例組)，其中男性23例，女性33 例，年齡18～76歲，平均(45.6±13.4)歲。同期50名健康體檢者作為對(duì)照組(體檢項(xiàng)目包括結(jié)腸鏡檢查，排除標(biāo)準(zhǔn)同病例組)，其中男性 31例，女性 19例，平均年齡(49.4±8.4)歲。研究方案經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，被調(diào)查者均簽署知情同意書。

二、方法

被調(diào)查者入組后在相關(guān)人員的指導(dǎo)下完成以下問卷或量表。病例組完成1～4，對(duì)照組完成1～2。評(píng)定者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，一致性檢驗(yàn)κ值>0.85。研究中兒童期定義：按照聯(lián)合國《兒童權(quán)利公約》界定為18歲以下的任何人。

1. 兒童期虐待問卷(Childhood Trauma Ques-tionnaire, CTQ)：該量表由28個(gè)條目組成，含5個(gè)臨床分量表：情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視，每個(gè)分量表含5個(gè)條目，各條目均采用五級(jí)評(píng)分，按發(fā)生頻率依次分為從不(1分)、偶爾(2分)、有時(shí)(3分)、經(jīng)常(4分)、總是(5分)。單個(gè)分量表得分為5～25分，量表總分為25～125分。另有3個(gè)條目作為效度評(píng)價(jià)[9]。兒童期受虐定義：CTQ總分≥50分[10]；或情感虐待分量表≥13分，或軀體虐待分量表≥10分，或性虐待分量表≥8分，或情感忽視分量表≥15分，或軀體忽視分量表≥10分[11]。以上6項(xiàng)中滿足任意一項(xiàng)，即定義為兒童期受虐。

2. 健康調(diào)查簡表(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey, SF-36)：該量表由36個(gè)問題組成，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康和健康變化九個(gè)維度，每一維度含 2～10個(gè)條目，每一條目有 2～6個(gè)級(jí)別的選項(xiàng)，對(duì)應(yīng)相應(yīng)評(píng)分。按量表積分法則得出總分，對(duì)生理和心理進(jìn)行綜合評(píng)估，全面概括被調(diào)查者的生存質(zhì)量[12]。

3. 腸易激綜合征癥狀嚴(yán)重程度量表(Irritable Bowel Syndrome Severity Scoring System, IBS-SSS)：該量表采用視覺模擬評(píng)分，從腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便習(xí)慣滿意度和生活干擾程度五個(gè)方面，對(duì)IBS患者的癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估?？偡?00 分，輕度75～175分，中度175～300分，重度>300分[13]。

4. 腸易激綜合征生活質(zhì)量量表(Irritable Bowel Syndrome Quality Of Life, IBS-QOL)：該量表由焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、食物逃避、社會(huì)反應(yīng)、性行為和人際關(guān)系八個(gè)維度共34 個(gè)條目組成，每個(gè)條目分為 1～5級(jí)，分別對(duì)應(yīng)1～5 分，分值總和后轉(zhuǎn)化為百分制，分值越高，提示被調(diào)查者生活質(zhì)量越差[14]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般資料

病例組女性占比高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組間年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、教育情況、經(jīng)濟(jì)情況、家庭情況等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、兒童期受虐情況

病例組CTQ總分為57.8±21.3，明顯高于對(duì)照組的38.0±12.6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組在情感虐待、軀體虐待、性虐待、軀體忽視維度方面亦顯示出顯著差異(P均<0.05)。病例組兒童期受虐者占比明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

三、總體生存質(zhì)量

在SF-36量表各維度中，病例組與對(duì)照組間軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康六個(gè)維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，病例組除情感職能評(píng)分明顯高于對(duì)照組外，另五個(gè)維度評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(表3)。

四、病例組經(jīng)歷與未經(jīng)歷兒童期虐待者比較

病例組按是否經(jīng)歷兒童期虐待(CTQ評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))分為2組：A組(39例)為經(jīng)歷兒童期虐待者，B組(17例)為未經(jīng)歷兒童期虐待者，進(jìn)一步對(duì)其癥狀嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、比較。

表1 病例組與照組一般資料比較

1. 癥狀嚴(yán)重程度：A組IBS-SSS評(píng)分明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(255.9±55.7對(duì)205.9±48.9,t=3.20,P=0.002)。

2. 生活質(zhì)量：在SF-36量表各維度中，A組與B組間生理機(jī)能、健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康五個(gè)維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組評(píng)分明顯低于B組(P<0.05)(表4)。在IBS-QOL量表各維度中，A組與B組間焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、社會(huì)反應(yīng)、性行為、人際關(guān)系七個(gè)維度評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組評(píng)分明顯高于B組(P<0.05)(表5)。

討 論

IBS是消化科門診常見的FGIDs之一，其病因復(fù)雜，癥狀產(chǎn)生可能與多種病理生理學(xué)機(jī)制有關(guān)，目前尚缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[15]。研究顯示IBS是一種典型的心身疾病，社會(huì)心理因素為其病理機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是重要的誘發(fā)因素[3-5]。EALs作為社會(huì)心理因素之一，近年來逐漸為廣大學(xué)者所關(guān)注。一項(xiàng)關(guān)于IBS與EALs關(guān)系的研究[16]顯示，EALs與IBS的發(fā)生密切相關(guān)，IBS患者經(jīng)歷兒童期虐待的比例顯著高于對(duì)照組，其中情感虐待是IBS的最強(qiáng)預(yù)測因子。另一項(xiàng)研究[17]對(duì)IBS患者和健康對(duì)照者進(jìn)行胃腸道癥狀、心理癥狀、EALs評(píng)估并檢測其內(nèi)臟刺激前后的唾液激素水平，發(fā)現(xiàn)兩組中經(jīng)歷EALs者內(nèi)臟刺激后的激素水平與未經(jīng)歷EALs者相比增高顯著，提示下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸對(duì)內(nèi)臟刺激的高反應(yīng)性與EALs有關(guān)，HPA軸可能參與了EALs誘發(fā)IBS的機(jī)制。這一發(fā)現(xiàn)從生理學(xué)角度證明了EALs對(duì)IBS發(fā)生的影響。本研究結(jié)果顯示，IBS患者反映兒童期受虐情況的CTQ總分和情感虐待、軀體虐待、性虐待、軀體忽視維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，兒童期受虐率亦顯著高于對(duì)照組，與既往研究結(jié)果相符，提示EALs與IBS的發(fā)生存在一定聯(lián)系。

表2 病例組與對(duì)照組兒童期受虐情況比較

表3 病例組與對(duì)照組總體生存質(zhì)量比較

表4 經(jīng)歷與未經(jīng)歷兒童期虐待IBS患者總體生存質(zhì)量比較

表5 經(jīng)歷與未經(jīng)歷兒童期虐待IBS患者生活質(zhì)量比較

IBS患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能均明顯下降[1]。相關(guān)系統(tǒng)綜述顯示，使用SF-36量表進(jìn)行評(píng)估，與非IBS對(duì)照組相比，IBS患者各維度評(píng)分均顯著降低[18]。本研究亦發(fā)現(xiàn)IBS患者SF-36量表軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康維度評(píng)分顯著低于對(duì)照組，證實(shí)IBS可影響患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能。

兒童期虐待作為EALs的重要組成部分之一，是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，對(duì)個(gè)體的軀體和心理發(fā)育存在即時(shí)、近期和遠(yuǎn)期影響。CTQ是目前各國普遍接受的測量兒童期虐待的工具之一，有著良好的信度和效度[9]，故本研究采用CTQ作為EALs的調(diào)查工具。調(diào)查結(jié)果顯示，IBS患者兒童期受虐率顯著高于對(duì)照組；同時(shí)在IBS組內(nèi)，經(jīng)歷兒童期虐待者無論是反映癥狀嚴(yán)重程度的IBS-SSS評(píng)分，還是反映生活質(zhì)量和社會(huì)功能的SF-36量表生理機(jī)能、健康狀況、精力、社會(huì)功能、精神健康維度評(píng)分、IBS-QOL量表焦慮不安、行為障礙、軀體意念、健康憂慮、社會(huì)反應(yīng)、性行為、人際關(guān)系維度評(píng)分，均顯著差于未經(jīng)歷兒童期虐待者，提示EALs與成人IBS發(fā)病有明顯聯(lián)系，并對(duì)發(fā)病后的癥狀嚴(yán)重程度、患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能有顯著影響。

隨著研究的不斷深入，IBS與精神心理因素之間的關(guān)系已得到進(jìn)一步明確。對(duì)于有受虐經(jīng)歷的兒童，應(yīng)及時(shí)給予心理干預(yù)和疏導(dǎo)，以期最大限度地降低負(fù)性生活事件對(duì)個(gè)體身心發(fā)育的影響，進(jìn)而降低未來IBS的發(fā)病率。同時(shí)在成長過程中，應(yīng)密切關(guān)注其胃腸道癥狀的出現(xiàn)以及對(duì)生活質(zhì)量、社會(huì)功能的影響，并及時(shí)給予相應(yīng)治療減輕胃腸道癥狀，以提高生活質(zhì)量，改善社會(huì)功能。

本研究的不足之處主要在于樣本量較小，以及問卷調(diào)查主觀性較強(qiáng)，被調(diào)查者往往因文化程度、地域差異等因素導(dǎo)致對(duì)問卷內(nèi)容的理解不同，易造成偏倚。今后的研究擬納入更多病例，并在問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上結(jié)合客觀指標(biāo)，使結(jié)果更為可靠。本研究中由SF-36、IBS-QOL量表所反映的兒童期受虐經(jīng)歷對(duì)IBS患者生活質(zhì)量和社會(huì)功能的影響，各維度所受影響存在差異，今后研究亦需對(duì)此作進(jìn)一步分析和探討。