曹 芳，黃 君，唐 芳，許夏楠，趙紅霞，楊靖華*

（江陰市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，江蘇 江陰 214400）

經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管(Peripherally inserted central catheters, PICC)為一種深靜脈置管方法，因靜脈全程的“一針治療”，降低穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率，護士可單獨床旁操作，為腫瘤化療、腸外營養(yǎng)和早產(chǎn)兒輸液等提供了一條理想通道[1]。目前，在臨床使用過程中，置管后常規(guī)采用胸部X攝片觀察導管頭端的位置[2]，保證置管的安全、有效。導管頂頭部位和發(fā)生導管堵塞、形成血栓狀況、發(fā)生化學性靜脈炎情況、出現(xiàn)心律失常狀況等存在一定關(guān)系[3-6]。在實際操作過程中，置管長度由專業(yè)護士通過體外測量確定，由于個體靜脈的差異，受穿刺者測量方法、穿刺點變化、穿刺者主觀因素的影響，體外測量不能代替體內(nèi)實際長度。且臨床上行胸部X線攝片確定導管位置，具有滯后性，尤其當出現(xiàn)導管異位后，在數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography,DSA）下需要重新調(diào)整，設(shè)備成本高，增加患者和醫(yī)護人員放射線暴露概率，如果反復調(diào)整，易導致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，既耗費時間、費用，還不能收到良好的效果[7]。美國靜脈輸液護理學會（INS）[8]推薦，在置管過程中采用某種方法識別中心血管通路裝置的尖端位置，可以達到更高的精確度。目前精準定位PICC導管尖端位置的最好方法是腔內(nèi)心電定位[9]，能大大提高PICC置管到位率。隨著PICC置管術(shù)結(jié)合腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在江浙地區(qū)等已廣泛應(yīng)用于臨床，各基層醫(yī)院對該項新技術(shù)的知曉率和認知度也大大提高，相繼開展起該項技術(shù)，以此提高導管頭端定位準確率，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，減輕了護理人員的工作負擔，減輕患者負擔。我院結(jié)合基層醫(yī)院的實際情況，引進該項技術(shù)，提高PICC置管的一次性到位率，得到良好置管效果。予以下面報告分析。

1 資料和方法

1.1 資料

該文項目內(nèi)容得到倫理委員會審查及允許，納入的瓣膜式PICC置管患者都于知情同意書上面簽名。將2018年5月～12月江陰市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科納入且于B超引導之下實施三向瓣膜式相關(guān)PICC置管操作的60例患者收入項目指標資料。納入標準：①患者存在惡性腫瘤疾病，需要周期性接受化療藥物輸注治療，需要接受三向瓣膜式PICC置管，且滿足并符合三向瓣膜式PICC置管相關(guān)適應(yīng)癥；②患者年齡在18歲之上；③接受三向瓣膜式PICC置管之前其基礎(chǔ)ECG檢查結(jié)果呈現(xiàn)P波無異常；④所有患者簽署PICC置管及本研究知情同意書。排除標準：①心房顫動、心房撲動、嚴重的心動過速及置入起搏器而影響P波監(jiān)測的患者；②精神異常、不合作的患者；③經(jīng)過臨床醫(yī)生及專業(yè)護士判斷，患者不適合行PICC插管的。將符合入選條件的所有患者隨機分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組：B超引導下行三向瓣膜式PICC置管+腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)+胸部正位X線攝片，男性20例，女性10例，平均年齡50歲，最小年齡34歲，最大年齡65歲，身高（±s）169.77±7.49cm。置入靜脈為右貴要靜脈29例，右肱靜脈1例；對照組：B超引導下行三向瓣膜PICC置管+胸部正位X線攝片，兩組患者如果X線胸片示導管異位，在DSA下重新調(diào)整，男性18例，女性12例，平均年齡52歲，最小年齡36歲，最大年齡68歲，身高（±s）168.83±6.25cm。置入靜脈是右貴要靜脈的患者有29例，置入靜脈是左貴要靜脈的患者有1例。對兩組三向瓣膜式相關(guān)PICC置管患者以上指標資料實施對比，數(shù)據(jù)值差異差別并不是太大（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組基線數(shù)據(jù)資料比較

1.2 方法

該文研究屬于隨機對照實驗，執(zhí)行操作的人員是2位予以腔內(nèi)ECG相關(guān)知識學習且考試合格的護士，成功完成PICC培訓課程的腫瘤?？谱o士及取得靜療置管證的專業(yè)護士，一名負責定位插管，另一名負責用物準備及心電連接及調(diào)試。置管前獲得醫(yī)囑，并簽署知情同意書。

1.2.1 物品準備

準備物品：常規(guī)治療車、皮尺1個、0.9%生理鹽水100ml 1袋、輸液器1付、20ml注射器2付、1ml注射器1付、2%利多卡因、導針器1套、PICC置管包1套、三向瓣膜式PICC導管（Bard 4Fr）1根、微插管鞘1套、彈力繃帶、75%酒精、碘伏、穿刺引導超聲1臺、科曼C100 PICC尖端定位監(jiān)護儀（采用3電極心電監(jiān)護）1臺，無菌心電鱷魚嘴夾1個。

1.2.2 操作方法

實驗組：B超引導下行三向瓣膜式PICC置管結(jié)合腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)+胸部正位X線攝片，對照組：B超引導下行三向瓣膜PICC置管+胸部正位X線攝片+如果X線胸片示導管異位，在DSA下重新調(diào)整，最后兩組均確認導管尖端位置。

1.2.3 PICC頭端位置判斷標準

PICC頭端位置判斷由同一名放射影像科醫(yī)生進行閱片。導管頂頭處在患者上腔靜脈的下面三分之一段，接近患者的上腔靜脈位置和右心房部位相連地方是最佳部位（CAJ）；處在上腔靜脈中和上腔靜脈及右心房相交位置是正常部位；處在腋靜脈位置、鎖骨下靜脈部位、頭臂靜脈位置、頸內(nèi)靜脈部位、心房中都是導管發(fā)生異位情況。意大利GAVeCeLT研究中心臨床驗證標準：CAJ=龍骨突下3厘米，上腔靜脈下三分之一=龍骨突下1-3厘米，右心房上三分之一=龍骨突下3-5厘米。

1.3 評價指標

1.3.1 導管尖端一次性到位率

比較兩組導管尖端一次性到位率，即PICC尖端處于最佳位置的例數(shù)與總例數(shù)之間的比值。

1.3.2 護士予以操作方便度評估

評估操作護士予以患者腔中ECG引導方式便捷度的相關(guān)滿意情況。采取Liker 5級評定方式[2]，范圍是1分到5分，若操作護士非常不滿意則評定成1分，若操作護士比較不滿意則評定成2分，若操作護士不確定則評定成3分，若操作護士比較滿意則評定成4分，若操作護士非常滿意則評定成5分。

1.4 統(tǒng)計學分析

全部數(shù)據(jù)結(jié)果采取SPSS 21.0予以數(shù)據(jù)驗證。數(shù)據(jù)描述方式是標準差、均數(shù)、中位數(shù)、四分位數(shù)、最小值、最大值。涉及一次性到位率等計數(shù)資料實施x2檢驗，涉及年齡平均值、身高平均值等計量資料予以正態(tài)分布檢測及方差齊性檢測，采用兩樣本t檢驗；P值＜0.05則認為兩組差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

置管后胸部正位X攝片顯示，實驗組PICC導管尖端位置一次性到位的患者26例（86.67%），導管到達正常位置的患者3例（10.00%），導管異位的患者1例（3.33%）；對照組PICC導管尖端位置一次性到位的患者22例（73.33%），導管到達正常位置的患者6例（20.00%），導管異位的患者2例（6.67%）；兩組一次性到位率比較，P值等于0.0000，＜0.05，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（見表2、圖1）。

實驗組護士對操作流程便捷性評價得分情況：非常不滿意0人，比較不滿意0人，不確定0人，比較滿意1人，非常滿意29人；對照組護士對操作流程便捷性評價得分情況：非常不滿意0人，比較不滿意0人，不確定1人，比較滿意15人，非常滿意14人。通過統(tǒng)計學對兩組滿意度結(jié)果分析得出P值0.0000，＜0.05，兩組滿意度比較差異具有統(tǒng)計學意義（見表3、圖2）。

表2 兩組PICC導管尖端一次性到位率比較

圖1 各組導管到位情況比較

表3 兩組護士對操作便捷性評價比較

圖2 便捷性評價比較

3 討 論

靜脈輸液治療仍是基層醫(yī)院護理人員的重要操作，因此，提升基層醫(yī)療機構(gòu)靜脈輸液護理質(zhì)量，我們引進該項新技術(shù)，保障基層醫(yī)院及社區(qū)輸液安全，提高患者的生活質(zhì)量，提升基層醫(yī)院臨床護士的科研能力。

本研究結(jié)果顯示，運用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)輔助PICC置管，可以將導管放置在理想的位置，降低異位率。本研究結(jié)果顯示有2位患者的導管位于右心房內(nèi)，1位患者的導管位于頸內(nèi)靜脈，原因可能與以下這些因素有關(guān)，連接心電圖時電極位置放置不準確，使心電圖譜不清楚，影響判斷，P波出現(xiàn)負向波時未清楚地讀取，腔內(nèi)心電引導的置管長度遠超過預置管長度時P波仍未顯示差異，置管中P波波幅變小或出現(xiàn)了不可讀的干擾波，所以，置管人員應(yīng)具備豐富心電圖相關(guān)知識，且能夠?qū)π碾妶D檢測結(jié)果予以評定，置管前清潔皮膚，置管過程中結(jié)合超聲觀察頸內(nèi)靜脈有無導管顯影，抽回血是否通暢來判斷導管是否到位，保證置管的安全。

4 結(jié) 論

綜上所述，PICC置管中運用腔內(nèi)心電圖技術(shù)進行導管頭端的實時定位，該技術(shù)簡單易行，可床旁一次完成，易于掌握。置管者可根據(jù)心電圖變化隨時調(diào)整導管尖端位置，避免了反復調(diào)整導管尖端位置的過程，提高了導管尖端一次性到達最佳位置的成功率，減輕了患者的痛苦和家庭的負擔，同時有效地提高了工作效率，減輕了護理人員的工作負擔，建議于基層醫(yī)院予以進一步推廣。不過，該文指標調(diào)查樣本量相對較少，臨床中對于導管的并發(fā)癥方面，會繼續(xù)不斷總結(jié)歸納。