宋美嬌,張 輝

0引言

目前，玻璃體切除術(shù)廣泛地應(yīng)用于眼后段疾病的治療，但其會加快白內(nèi)障發(fā)生與病程的發(fā)展。尤其在聯(lián)合視網(wǎng)膜冷凝、玻璃體腔空氣或硅油充填時(shí)，白內(nèi)障的發(fā)生率更是高達(dá)80%～100%[1-2]。對于玻璃體切除術(shù)后的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)不僅可以改善患者的視覺，同時(shí)也可以提供清晰的屈光間質(zhì)，以便更好地觀察眼底情況。尤其對于一些需要進(jìn)行眼底激光治療、眼底病變的動態(tài)觀察及治療有著重要價(jià)值。玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者多伴有不同程度晶狀體懸韌帶的損傷甚至離斷，此類患者晶狀體后無玻璃體支撐，晶狀體混濁多伴有后囊混濁粘連，并常常伴有虹膜后粘連等結(jié)構(gòu)改變，在玻璃體切除術(shù)后行白內(nèi)障手術(shù)比在非玻璃體切除的眼中具有更高的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，所以對于手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。

1玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障發(fā)病的機(jī)制

有晶狀體眼行玻璃體切除術(shù)可導(dǎo)致白內(nèi)障的發(fā)生或加重白內(nèi)障的發(fā)展[3-5]。其發(fā)生機(jī)制可能有：(1)患者的年齡：年齡大于50歲的患者較青年人發(fā)生白內(nèi)障的概率更高。(2)手術(shù)本身的刺激：手術(shù)器械的直接損傷、眼內(nèi)灌注液的沖擊、手術(shù)顯微鏡和光導(dǎo)纖維的光毒性刺激、硅油及氣體的填充等。有研究表明硅油填充比氣體填充術(shù)后并發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生的機(jī)率高[6-8]。(3)玻璃體切除術(shù)的原發(fā)?。禾悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、外傷、先天畸形或高度近視等。(4)其他：玻璃體切除術(shù)后炎癥反應(yīng)、高眼壓、術(shù)后眼內(nèi)液體成分的改變等。

2玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥

2.1術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估玻璃體切除術(shù)后患者由于玻璃體腔被液體填充，缺少玻璃體的支撐作用，白內(nèi)障手術(shù)中玻璃體腔的液體溢出，造成眼壓下降，前房加深，晶狀體下陷，使得白內(nèi)障手術(shù)的難度增加。同時(shí)眼壓下降可導(dǎo)致瞳孔縮小，影響術(shù)中操作，并使復(fù)位的視網(wǎng)膜受到刺激，使得脈絡(luò)膜脫離及脈絡(luò)膜上腔出血的機(jī)會大大增加。若選擇超聲乳化吸除術(shù)，在灌注-抽吸的過程中玻璃體腔液體減少，若不及時(shí)補(bǔ)充易出現(xiàn)前房的進(jìn)行性加深、瞳孔大小改變及后囊位置的不穩(wěn)定，會造成晶狀體后囊破裂、懸韌帶損傷或斷裂、晶狀體皮質(zhì)或核掉進(jìn)玻璃體腔等并發(fā)癥。

2.2灌注偏離綜合征由于玻璃體切除術(shù)后玻璃體完全被液體取代，容易在手術(shù)中出現(xiàn)在前房灌注開始前出現(xiàn)前房加深瞳孔散大，進(jìn)而出現(xiàn)前房迅速變淺或消失，造成晶狀體懸韌帶和后囊膜松弛且不穩(wěn)定，此現(xiàn)象稱為灌注偏離綜合征[9]，進(jìn)而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度。

總的來說，白內(nèi)障手術(shù)在玻璃體切除術(shù)后比在未行玻璃體切除的眼睛中具有更高的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。造成這種情況的原因是:玻璃體切除術(shù)后所造成的各種解剖學(xué)上和病理生理的改變。玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障，由于瞳孔不易散開、虹膜后粘連、懸韌帶損傷或者相當(dāng)脆弱、后囊膜破裂，以及玻璃體支撐作用的消失，引起眼內(nèi)動力學(xué)的變化等因素影響了后房的穩(wěn)定性，造成手術(shù)并發(fā)癥的增加[3]，主要有瞳孔縮小、前房波動、眼內(nèi)出血、后囊膜破裂、晶狀體墜入玻璃體腔、視網(wǎng)膜剝脫、灌注偏離綜合征、黃斑囊樣水腫等。所以，玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)方式的選擇對于眼科醫(yī)生來說具有一定挑戰(zhàn)。手術(shù)成功的關(guān)鍵則是如何合理且安全的處理術(shù)中低眼壓，及時(shí)補(bǔ)充丟失的玻璃體腔液等問題。

3超聲乳化吸除術(shù)為目前玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者的首選方式

超聲乳化吸除術(shù)有手術(shù)切口小、密閉性好、手術(shù)時(shí)間短、能夠很好地控制眼壓及液體動力學(xué)的改變，降低術(shù)中低眼壓的風(fēng)險(xiǎn)等特點(diǎn)，所以超聲乳化吸除術(shù)可以作為玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者首選的手術(shù)方式。

3.1無灌注下白內(nèi)障超聲乳化術(shù)

3.1.1手術(shù)方法術(shù)眼 2∶00位做透明角膜側(cè)切口，11∶00位角膜緣處做 3.0mm 透明角膜切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5～6mm，常規(guī)水分離及分層，超聲乳化吸除晶狀體核，將殘余晶狀體皮質(zhì)吸除，拋光后囊膜，將黏彈劑注入前房、晶狀體囊袋內(nèi)，人工晶狀體植入囊袋中，調(diào)整人工晶狀體位置，吸除黏彈劑，水密切口。

3.1.2缺點(diǎn)

3.1.2.1手術(shù)時(shí)間長不建立灌注手術(shù)過程中由于前房波動大，術(shù)中眼壓低，操作起來難度增加，手術(shù)時(shí)間延長。

3.1.2.2眼壓及前房波動大玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者由于玻璃體腔被液體代替，失去了原有的支撐作用，使得手術(shù)過程中玻璃體的液體溢出，術(shù)中前房波動大，造成術(shù)中低眼壓，很可能出現(xiàn)眼球塌陷或術(shù)中晶狀體掉入玻璃體腔的情況，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.1.2.3并發(fā)癥多有研究報(bào)道了無灌注下行超聲乳化術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)晶狀體核沉入玻璃體腔，且發(fā)生后囊膜破裂的機(jī)率增高，術(shù)后易發(fā)生脈絡(luò)膜脫離。還有研究發(fā)現(xiàn)無灌注下白內(nèi)障超聲乳化術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)黃斑囊樣水腫[10-12]。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)中低眼壓和脈絡(luò)膜上腔出血與術(shù)式的選擇有關(guān)，未放置灌注組的病例術(shù)中低眼壓更為多見。由于無灌注下行超聲乳化術(shù)時(shí)間較長，同時(shí)低眼壓可導(dǎo)致瞳孔縮小影響手術(shù)操作，若術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)低眼壓狀態(tài)則會增加術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血或脈絡(luò)膜脫離的機(jī)會，加重術(shù)后的炎癥反應(yīng)，所以醫(yī)生應(yīng)該警惕這些風(fēng)險(xiǎn)，加以預(yù)防。同時(shí)為減少并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)改進(jìn)手術(shù)方式。

3.2 25G灌注下白內(nèi)障超聲乳化術(shù)

3.2.1手術(shù)方法白內(nèi)障手術(shù)前，顳下方或鼻下方角膜緣3.5mm穿入玻璃體腔建立灌注，術(shù)中出現(xiàn)眼壓變化或前房深度改變，則打開灌注，調(diào)節(jié)眼壓至Tn，術(shù)畢拔出。

3.2.2優(yōu)點(diǎn)

3.2.2.1手術(shù)時(shí)間短有報(bào)道將29例玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者隨機(jī)分組進(jìn)行研究。其中，25G灌注組手術(shù)平均時(shí)間最短[10]。減少了由于手術(shù)時(shí)間的延長加重的手術(shù)中不可避免的損傷。

3.2.2.2穩(wěn)定眼壓及前房玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者由于玻璃體的缺如，失去了支撐作用，術(shù)中玻璃體腔的液體溢出，造成眼壓下降前房加深，晶狀體下陷，使得白內(nèi)障手術(shù)的難度進(jìn)一步增加。25G灌注下白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)中可根據(jù)患者前房深淺的改變來調(diào)節(jié)灌注液，以穩(wěn)定眼壓，穩(wěn)定前房，控制眼內(nèi)液體動力學(xué)的變化，以此來增加手術(shù)的安全性，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2.3術(shù)后視力提高有研究報(bào)道了48例50眼中，絕大多數(shù)患者視力有所提高，小部分未提高與原有眼底疾病，如年齡相關(guān)性黃斑變性、黃斑水腫等病變限制手術(shù)后視力的恢復(fù)有關(guān)[13]。有學(xué)者研究了52例患者玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)后49例患者視力不同程度提高，脫盲率達(dá)90.3%，脫殘率為17.3%[14]。雖然玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者存在眼底病變，但白內(nèi)障手術(shù)仍可不同程度的提高術(shù)后視力。白內(nèi)障術(shù)后患者視力是否提高部分取決于眼底情況，若眼底存在視網(wǎng)膜病變或黃斑病變等，會影響術(shù)后視力。所以術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查患者眼底情況，對于預(yù)測患者術(shù)后視功能及視覺的恢復(fù)至關(guān)重要。

3.2.2.4減少并發(fā)癥且出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)處理有報(bào)道表明，在25G灌注下行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，僅個(gè)別患者因原有眼底病變術(shù)后出現(xiàn)玻璃體出血，余患者未見有別于年齡相關(guān)性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10,13-14]。玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者在灌注下行白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)由于手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中低眼壓及前房波動得到很好的控制，術(shù)中及術(shù)后不良并發(fā)癥并無明顯增加，手術(shù)安全性也得到顯著提高。另外由于玻璃體腔灌注的存在，后囊不至于因黏彈劑的注入而引起視野模糊，影響手術(shù)的操作，也無鞏膜塌陷現(xiàn)象的發(fā)生。若患者術(shù)中出現(xiàn)眼內(nèi)出血、后囊膜破裂、晶狀體墜入玻璃體腔內(nèi)等情況時(shí)，預(yù)置25G玻璃體腔灌注液可較容易的轉(zhuǎn)換為玻璃體手術(shù)。

3.2.2.5殘留硅油滴的排出25G灌注系統(tǒng)可以促使玻璃體腔和前房內(nèi)殘留的硅油滴的排出，對于預(yù)防硅油殘留和乳化導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥有著重要的臨床意義。

3.2.2.6自身優(yōu)點(diǎn)25G灌注系統(tǒng)無需打開結(jié)膜，建立灌注迅速。為了維持前房同時(shí)減少角膜內(nèi)皮的損傷，超聲乳化時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)亟档凸嘧⒁旱钠扛?，減少玻璃體腔液體的流量。另外，保持前房灌注壓力和抽吸負(fù)壓適中，避免鞏膜出現(xiàn)塌陷，減少晶狀體后囊平面的急劇變化，便于超聲乳化手術(shù)操作。25G灌注自身優(yōu)勢還包括：手術(shù)穿刺口小且有套管保護(hù)，眼內(nèi)組織受到的干擾少；同時(shí)對玻璃體基底部組織的牽引作用也會減??；出血、炎性反應(yīng)及周邊部視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)生率低；與手術(shù)創(chuàng)口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會降低；術(shù)中密閉性良好；且無需縫線，減少了縫線作為異物而發(fā)生的炎性反應(yīng)；術(shù)后傷口愈合快等[13]。

3.2.3缺點(diǎn)Ahfat等[9]報(bào)道了45例患者中6例患者出現(xiàn)“灌注偏離綜合征”，即在初期出現(xiàn)前房加深后，卻相反的可見前房變淺或消失和瞳孔縮小。且此類患者均為視網(wǎng)膜脫離或增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變術(shù)后。Ahfat等[9]同時(shí)也認(rèn)為在經(jīng)歷過多次玻璃體切除術(shù)的患者，在白內(nèi)障手術(shù)中行玻璃體腔液灌注，根據(jù)術(shù)中眼壓情況隨時(shí)調(diào)整灌注液，可更好地控制眼壓，避免眼球塌陷，減少“灌注偏離綜合征”的發(fā)生。

4總結(jié)

玻璃體切除手術(shù)會加速白內(nèi)障的發(fā)生與發(fā)展。目前對于玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障的治療仍以手術(shù)為主。白內(nèi)障手術(shù)不僅僅是為了提高視力，同時(shí)也為更全面地觀察眼底病變提供了清晰的屈光間質(zhì)，對于一些追加眼底激光治療的缺血性視網(wǎng)膜病變?nèi)缭鲋承鸵暰W(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜血管炎等患者具有重要的臨床價(jià)值[10]。所以對于玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者的手術(shù)治療極其必要。

關(guān)于放置灌注是否會減少術(shù)中危險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率，以及玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障患者行超聲乳化術(shù)時(shí)是否行玻璃體腔灌注各專家觀點(diǎn)不一。朱曉青等[3]對352眼玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，無灌注組患者術(shù)中低眼壓及脈絡(luò)膜上腔出血的機(jī)率高于灌注組。而眼內(nèi)灌注組的患者并未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。所以，對于白內(nèi)障手術(shù)經(jīng)驗(yàn)尚不豐富的術(shù)者或者經(jīng)歷多次玻璃體切除手術(shù)的患者，最好增加眼內(nèi)灌注，來降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。雖然Valesová 等[15]研究表示在灌注組中圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生略高于非灌注組。但是相比于無灌注下的玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)，25G灌注下行白內(nèi)障術(shù)后對于維持眼壓，穩(wěn)定前房，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥效果良好。但特發(fā)性黃斑裂孔、黃斑前膜病例的白內(nèi)障術(shù)中不要求玻璃體腔液體灌注，因?yàn)檫@類病例較少出現(xiàn)前房過深、鞏膜塌陷的現(xiàn)象，這可能與黃斑手術(shù)不要求進(jìn)行完全的玻璃體清除有關(guān)。

此外，玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)對術(shù)者的操作技巧也有一定的要求。術(shù)中鞏膜穿刺盡量避開原結(jié)膜、鞏膜切口，使兩切口不重合；晶狀體撕囊直徑應(yīng)足夠大以減少碎核過程對懸韌帶的牽拉；水核分離應(yīng)輕柔且充分，以減輕對后囊的壓力；將核超出囊袋外進(jìn)行超聲乳化術(shù)；術(shù)中瞳孔縮小可通過黏彈劑分離虹膜粘連，擴(kuò)大瞳孔；保持前房灌注壓力和抽吸負(fù)壓適中，減少晶狀體后囊平面的急劇變化；術(shù)中若出現(xiàn)前房深度的突然變化伴隨瞳孔直徑大小的變化，可通過降低灌注瓶高度來控制[3]。

雖然25G灌注系統(tǒng)仍存在一些缺點(diǎn)，但是對于玻璃體切除術(shù)后白內(nèi)障的患者在25G灌注下行超聲乳化術(shù)相比于無灌注超聲乳化術(shù)能夠更好地控制眼壓及液體動力學(xué)的改變，安全性更高，并發(fā)癥更少，是目前首選的手術(shù)方式。