葉記超，陳 鏗，李春海，余珍燕，胡旭民，沈慧勇

（中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東 廣州 510275）

問(wèn)題式教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）是 1969年由神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，是以學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)，是教師在問(wèn)題的基礎(chǔ)上組織和指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自主和合作學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，該教學(xué)模式已經(jīng)在國(guó)外廣泛應(yīng)用[1-3]。由于國(guó)內(nèi)外教育模式、考核評(píng)價(jià)方式的差異等，其在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用并不順利，結(jié)合國(guó)內(nèi)情況，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了改良，并與講授教學(xué)法（Lecture-Based Learning，LBL）結(jié)合，稱之為L(zhǎng)BL-PBL-LBL模式[4-6]。為探討骨科見(jiàn)習(xí)教學(xué)的有效教學(xué)模式，在我院骨科見(jiàn)習(xí)帶教中引入LBL-PBL-LBL模式，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、成績(jī)分析等對(duì)該教學(xué)法的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察該教學(xué)法在骨科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中運(yùn)用的可行性和推廣價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取來(lái)我院骨科見(jiàn)習(xí)的中山大學(xué)2013級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)系學(xué)生共118人為研究對(duì)象，臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)以小組教學(xué)輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)為主。將學(xué)生每8～10人分為一組，共12組。依據(jù)簡(jiǎn)單隨機(jī)法，將12組學(xué)生分為對(duì)照組和研究組，各6組。研究組58人，對(duì)照組60人。兩組學(xué)生性別、年齡、教學(xué)前考試成績(jī)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生一般情況比較（x±s）

1.2 教學(xué)方法

我院五年制本科骨科見(jiàn)習(xí)共包含4個(gè)教學(xué)單元，每個(gè)單元為4個(gè)學(xué)時(shí)，涵蓋創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)等亞科。對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授教學(xué)法，研究組采用LBL-PBL-LBL教學(xué)法。兩組學(xué)生均由4名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)帶教，4名帶教教師來(lái)自不同的?？疲咳素?fù)責(zé)各?？频慕虒W(xué)任務(wù)。依據(jù)教學(xué)大綱，確定不同的?？浦攸c(diǎn)研討疾病。創(chuàng)傷單元為股骨近端骨折或橈骨遠(yuǎn)端骨折，脊柱單元為腰椎間盤突出癥，關(guān)節(jié)單元為股骨頭壞死，運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)單元為前叉韌帶斷裂（可合并半月板損傷）。

研究組采用LBL-PBL-LBL教學(xué)法，每單元授課依據(jù)以下步驟：第一節(jié)采用LBL教學(xué)，與對(duì)照組相同，使學(xué)生完整掌握骨科疾病的基本理論知識(shí)，包括發(fā)病機(jī)制、病因、臨床表現(xiàn)、相關(guān)解剖、影像學(xué)表現(xiàn)、治療原則等。第二節(jié)采用PBL教學(xué)，引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，根據(jù)病例特點(diǎn)，教師針對(duì)教學(xué)中的難點(diǎn)及重點(diǎn)提出問(wèn)題，并組織學(xué)生討論，引導(dǎo)學(xué)生在解決問(wèn)題的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出新的問(wèn)題，鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考能力。第三節(jié)采用LBL教學(xué)，對(duì)?？频闹攸c(diǎn)和難點(diǎn)等進(jìn)行系統(tǒng)講解，以鞏固教學(xué)效果。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授教學(xué)法（LBL），由教師先根據(jù)教學(xué)大綱和?？萍膊√攸c(diǎn)進(jìn)行理論授課，然后利用標(biāo)準(zhǔn)化病人，學(xué)生詢問(wèn)現(xiàn)病史、進(jìn)行體格檢查、獲取輔助檢查資料，帶教教師實(shí)時(shí)指導(dǎo)。然后學(xué)生給出診斷、鑒別診斷和治療方案，帶教教師對(duì)學(xué)生的診療行為做出評(píng)價(jià)和糾正。學(xué)生有疑問(wèn)可向教師提問(wèn)。

本次研究中引入的標(biāo)準(zhǔn)化病人由骨科高年資住院醫(yī)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后扮演。

1.3 觀察指標(biāo)

學(xué)生評(píng)教問(wèn)卷：學(xué)生評(píng)教主要利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷評(píng)估學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的滿意度。采用無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查方式，主要對(duì)教學(xué)目標(biāo)明確、提高學(xué)習(xí)興趣、知識(shí)點(diǎn)掌握、臨床技能掌握、臨床思維能力及教學(xué)滿意度6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分18分。

考試成績(jī)：分為實(shí)踐考試和理論考試，總分100分。實(shí)踐考試以病史采集、查體、診斷分析、病歷書寫為主，采用我科制訂的骨科專業(yè)培訓(xùn)Mini-CEX評(píng)估項(xiàng)目，包括病史采集、?？撇轶w、診斷治療思路、人文關(guān)懷、醫(yī)患交流、整體評(píng)價(jià)6種能力考核，總分60分。理論考試主要是基礎(chǔ)理論答題考試，總分40分，題目均為選擇題。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用分組資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生評(píng)教情況比較

研究組學(xué)生對(duì)本組所采用教學(xué)法的教學(xué)效果評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2 。

2.2 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

研究組學(xué)生實(shí)踐技能考試成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；基礎(chǔ)理論考試成績(jī)與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法在國(guó)內(nèi)見(jiàn)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用受限制，LBL-PBLLBL是PBL教學(xué)的一種改良形式

傳統(tǒng)臨床帶教以教師為中心，對(duì)學(xué)生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)不利，學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)能力不足。PBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)教學(xué)的被動(dòng)灌輸模式，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力，結(jié)合臨床病例和問(wèn)題，讓學(xué)生從實(shí)踐中探索總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，鍛煉思維和學(xué)習(xí)能力[7]。但在教學(xué)實(shí)踐中筆者也體會(huì)到，PBL在國(guó)內(nèi)教學(xué)中應(yīng)用受到一些因素的制約：國(guó)內(nèi)學(xué)生自幼采用被動(dòng)接受知識(shí)的傳統(tǒng)講授教學(xué)方式，教學(xué)方式的驟然改變會(huì)引起部分學(xué)生不適應(yīng)，不能主動(dòng)抓住知識(shí)點(diǎn)，學(xué)習(xí)中容易“跑偏”；對(duì)教學(xué)資源的要求較高，施行PBL教學(xué)模式要求先進(jìn)的多媒體計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)資源、完善的圖書文獻(xiàn)資源等；與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)法要求投入更多時(shí)間準(zhǔn)備教學(xué)案例和查找資料，部分教師反映教學(xué)負(fù)擔(dān)較重[8-9]。因此，在借鑒國(guó)外PBL教學(xué)模式基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)學(xué)者也針對(duì)性地進(jìn)行了調(diào)整，提出一些適應(yīng)本土化的教學(xué)模式，LBL-PBLLBL即是其中一種改良。王波等[10]研究顯示，LBL-PBL-CBLLBL與LBL-CBL教學(xué)模式運(yùn)用于骨科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，LBL-PBLCBL-LBL模式對(duì)教學(xué)效果的提升更顯著。本次研究中，將LBLPBL-LBL教學(xué)模式應(yīng)用于骨科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中，在提高學(xué)生教學(xué)滿意度的同時(shí)還提高了學(xué)生的實(shí)踐技能考核成績(jī)。

表2 兩組學(xué)生評(píng)教情況比較（x±s，分）

表3 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較（x±s，分）

3.2 PBL與LBL教學(xué)結(jié)合，更適合于骨科見(jiàn)習(xí)教學(xué)

骨科見(jiàn)習(xí)在外科見(jiàn)習(xí)中占有重要地位，但骨科專業(yè)性強(qiáng)，涉及的疾病譜和診療方式與其他外科有明顯區(qū)別。骨科內(nèi)容繁多，涉及的患病部位和解剖知識(shí)復(fù)雜，且骨科見(jiàn)習(xí)時(shí)間有限，教學(xué)安排緊湊。如何在臨床見(jiàn)習(xí)中利用短時(shí)間將基礎(chǔ)理論知識(shí)和常見(jiàn)疾病的診療思路傳授給學(xué)生，對(duì)于學(xué)生和教師都是考驗(yàn)。僅通過(guò)PBL教學(xué)，學(xué)生本身骨科理論基礎(chǔ)知識(shí)欠缺，針對(duì)病例問(wèn)題的討論不能抓住重點(diǎn)，對(duì)學(xué)生臨床思維的鍛煉并無(wú)益處。在PBL教學(xué)之前開(kāi)展LBL教學(xué)，可以通過(guò)教師集中授課的方式，在短時(shí)間內(nèi)針對(duì)PBL涉及病種的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)講授，討論時(shí)再加以引導(dǎo)，學(xué)生的討論會(huì)沿著臨床診療思路進(jìn)行，圍繞重點(diǎn)內(nèi)容展開(kāi)。PBL教學(xué)之后再次進(jìn)行LBL教學(xué)，與臨床病例結(jié)合，總結(jié)知識(shí)點(diǎn)，能加深學(xué)生印象，減少知識(shí)的遺忘。PBL與LBL有機(jī)結(jié)合，能發(fā)揮各自教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)，在有限的時(shí)間內(nèi)收到較好的教學(xué)效果。

3.3 在PBL教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人可提高臨床教學(xué)效果

在PBL教學(xué)中可引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，提高教學(xué)效果，節(jié)約時(shí)間成本[11-13]。本院作為中山大學(xué)附屬醫(yī)院，病例勉強(qiáng)可滿足PBL教學(xué)的需求，但在教學(xué)過(guò)程中也存在部分病人對(duì)教學(xué)不配合，或者病人臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生影響。由于骨科疾病往往表現(xiàn)為各種疼痛，為重復(fù)陽(yáng)性體征而反復(fù)誘發(fā)疼痛，往往會(huì)對(duì)病人身心造成較大影響。標(biāo)準(zhǔn)化病人是利用正常人或病人經(jīng)培訓(xùn)后扮演配合良好的“典型”病例，尤其適用于骨科見(jiàn)習(xí)教學(xué)。標(biāo)準(zhǔn)化病人通常選用骨科高年資住院醫(yī)生經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單培訓(xùn)后扮演，因?yàn)樗麄儗?duì)骨科常見(jiàn)疾病有著較深的認(rèn)識(shí)，對(duì)臨床病例的癥狀表述和陽(yáng)性體征的表現(xiàn)表演到位；對(duì)于不能模擬的體征，如骨折表現(xiàn)的畸形和異?；顒?dòng)，則采用仿真模具表現(xiàn)。在見(jiàn)習(xí)教學(xué)中引入標(biāo)準(zhǔn)化病人，可以較好地模擬臨床現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，學(xué)生能夠獲取相應(yīng)的臨床知識(shí)和操作技能，同時(shí)也能夠節(jié)約教學(xué)時(shí)間。

綜上所述，在骨科臨床見(jiàn)習(xí)教學(xué)中應(yīng)用LBL-PBL-LBL教學(xué)法，與常規(guī)PBL教學(xué)模式相比更適應(yīng)國(guó)內(nèi)教學(xué)情況，在鍛煉學(xué)生臨床思維和自主學(xué)習(xí)能力的同時(shí)，又能保證知識(shí)的傳授，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。