1.河南省鶴壁市中醫(yī)院心肺科， 河南 鶴壁 458030；2.河南省鶴壁市人民醫(yī)院康復科，河南 鶴壁 458030；3.河南省鄭州市第六人民醫(yī)院重癥監(jiān)護室，河南 鄭州 450000

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)是導致居民死亡的第4大病因，是世界性的重要衛(wèi)生問題[1]。肺動脈高壓(Pulmonary Arterial Hypertension，PAH)是COPD患者并發(fā)右心衰竭進而死亡的直接原因之一，但現(xiàn)代醫(yī)學對如何改善PAH仍無良策，雖然近年來肺血管擴張劑逐漸在臨床有所應用[2-3]，但其價格昂貴，且療效尚未得到公認，因此探索有效降低PAH的臨床藥物對改善COPD患者預后有著重要意義。通絡理肺湯是我科臨床驗方之一，本研究旨在觀察其對COPD急性加重期合并PAH患者的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河南省鶴壁市中醫(yī)院心肺科2014年12月至2017年12月期間收治84例COPD急性加重期合并PAH患者，按數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組各42例。對照組：男26例，女16例；年齡47～79歲，平均(68.8±4.3)歲；COPD病程6～18年，平均(12.1±3.2)年，體重指數(shù)(BMI)17～32，平均(25.7±2.3) kg·m-2；心功能(NYHA分級)：Ⅱ級15例，Ⅲ級17例，Ⅳ級10例。觀察組：男30例，女12例；年齡49～79歲，平均(59.3±4.2)歲；COPD病程5～18年，平均(12.4±3.3)年；體重指數(shù)(BMI)16～31，平均(26.1±2.4) kg·m-2；心功能(NYHA分級)：Ⅱ級11例，Ⅲ級19例， Ⅳ級12例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入標準 ①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[1]關于COPD急性加重期的診斷標準；②符合《肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識》[4]關于PAH的診斷標準；③無腫瘤、結(jié)核、氣胸等其它肺部疾??；④簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并其它可導致PAH的疾病；②凝血機制異常者；③對本研究所用藥物有過敏史者；④治療依從性極差者。

1.4 治療方法 對照組給予抗感染、吸氧、改善肺通氣等西醫(yī)治療，并根據(jù)病情配合地高辛、多巴胺等藥物?？垢腥舅幬锔鶕?jù)患者細菌培養(yǎng)選擇對應藥物，多巴胺注射液(亞邦醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H32023366)，100 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL稀釋后靜脈泵入，3 μg/(Kg·min)初始速度滴入，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，地高辛片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020678)口服，0.125 mg/次，1次/d。觀察組給予中西醫(yī)結(jié)合治療，即在對照組基礎上加用通絡理肺湯：川芎30 g，太子參15 g，生黃芪30 g，赤芍12 g，丹參15 g，水蛭9 g，葶藶子9 g，浙貝9 g，茯苓12 g，枳殼15 g，桔梗30 g，瓜蔞15 g，甘草6 g，每日1劑，煎取藥液400 mL早晚分兩次口服。兩組均以14 d為1個療程。以1個療程為觀察周期。

1.5 觀察指標 ①療效相關指標 采用第1秒用力呼氣容積(FEV1)占預計值百分數(shù)及其占用力肺活量百分數(shù)(FEV1/FVC)等肺功能指標及動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)等動脈血氣指標的改善情況評價療效。②肺動脈壓評價 采用彩色多普勒超聲測定肺動脈舒張壓(PADP)、肺動脈收縮壓(PASP)、平均肺動脈壓(MPAP)等肺動脈壓指標。③實驗室指標 觀察N端腦鈉肽原(NT-proBNP)血清水平改善情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效相關指標比較 治療后，觀察組FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等療效相關指標均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

組別時間FEV1/%FEV1/FVC/%PaO2/mmHgSaO2/%對照組(n=42)治療前55.47±9.3148.79±6.5873.63±8.7281.39±6.18治療后62.51±8.19*59.37±6.71*85.68±7.69*90.81±2.36*觀察組(n=42)治療前55.28±9.4348.51±6.6574.27±8.1982.49±6.21治療后71.18±7.61*#64.48±6.72*#91.81±5.57*#94.51±3.18*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.2 兩組肺動脈壓評價指標比較 治療后，觀察組PADP、PASP、MPAP等肺動脈壓評價指標均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

組別時間PADPPASPMPAP對照組(n=42)治療前30.29±8.1769.23±15.9741.71±11.23治療后25.52±5.23*58.91±15.71*36.13±9.9*觀察組(n=42)治療前31.03±8.2271.39±15.3441.96±12.19治療后18.91±5.17*#44.27±14.46*#28.29±8.77*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 兩組NT-proBNP血清水平比較 治療后，觀察組NT-proBN血清水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù) 治療前治療后對照組42751.64±192.33362.11±98.16*觀察組42782.39±197.56192.91±93.61*#

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

3 討論

COPD患者發(fā)生PAH可能與其伴隨的長期慢性缺氧狀態(tài)、炎癥反應等有關，這些病理改變可增高血液黏度，損傷肺血管內(nèi)皮及肺部血管收縮功能，誘發(fā)平滑肌增殖、肺血管重塑、肺微血栓形成等導致肺血管阻力增加，最終形成PAH[5]。PAH是誘發(fā)COPD患者出現(xiàn)心源性猝死、惡性心力衰竭等不良心血管事件進而死亡的主要病理改變[6]，尤其當COPD急性加重時，肺通氣嚴重障礙可導致肺動脈壓明顯增高，即使呼吸衰竭、肺部感染得到有效控制，仍有部分患者因心血管不良事件而死亡，因此抑制COPD急性加重期伴隨的PAH對改善患者預后有著重要意義。

現(xiàn)代醫(yī)學針對PAH的傳統(tǒng)治療以地高辛、多巴胺為主，地高辛為強心苷制劑，其可增加心肌收縮力，增加心臟輸出量，改善血流動力學狀態(tài)，尤其適用于右心室明顯增大、心率明顯增快的患者[7]。多巴胺為多巴胺受體激動藥，其作用機制與其應用劑量明顯相關，每分鐘低于5 μg/kg劑量時其可改善腎功能，增加尿量，每分鐘5～20 μg/kg時可擴張冠脈，改善血液動力學狀態(tài)，增加心肌收縮力而對血壓、心率影響不明顯[8-9]。臨床中，上述藥物雖然能使部分患者獲益，但仍有相當一部分患者預后不佳。

中醫(yī)學常將COPD參照“肺脹”之病辨證論治，亦有根據(jù)其不同臨床癥狀參考“喘證”、“咳喘”、“肺痹”等辨證論治者，其發(fā)病之根本在于痰瘀伏肺、肺氣壅塞，外邪犯肺、痰瘀搏結(jié)阻于氣道為其急性加重的主要誘因[10]。對于COPD急性加重期伴隨的PAH，既往中醫(yī)學并無特殊描述及對應治療，常作為其疾病發(fā)展過程中的一類伴隨癥狀而隨證加減治療，筆者從COPD并發(fā)PAH的現(xiàn)代醫(yī)學機制出發(fā)，認為在COPD傳統(tǒng)中醫(yī)治療基礎上，重用活血化瘀中藥以改善肺血管阻力可有效控制 PAH，故予以通絡理肺湯。其方重用川芎為君，行氣開郁活血，太子參、生黃芪健脾益肺生津為臣，益氣扶正；赤芍、丹參、水蛭活血通絡、破血逐瘀，葶藶子、浙貝、瓜蔞清熱化痰平喘，茯苓健脾滲濕化痰，枳殼、桔梗通達肺氣、行痰祛痰，共為佐藥；甘草清熱解毒、祛痰止咳、調(diào)和諸藥，兼為佐使，諸藥合用，活血滌痰清熱，并兼顧扶正?，F(xiàn)代藥理研究認為，川芎、赤芍、丹參、水蛭等活血化瘀中藥具有改善血液流變性、降血脂、改善血氧供應、降低肺小動脈血管阻力、抑制或消除肺微血栓等多種有利于改善PAH的藥理效應[11-12]。

FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標及PaO2、SaO2等動脈血氣分析指標是判斷COPD患者肺通氣狀態(tài)及缺氧狀況的基本指標。本研究顯示，治療后觀察組FEV1、FEV1/FVC、PaO2、SaO2等均明顯高于對照組，說明通絡理肺湯可提高COPD患者肺部通氣及缺氧狀態(tài)的治療效果。右心導管檢查雖是判斷PAH的金標準，但其對COPD急性加重期患者難以適用，而相對而言，彩色多普勒不僅無創(chuàng)，且有類似的診斷價值，故筆者以其作為本研究評測肺動脈壓力的技術手段[13]。本研究顯示，觀察組治療后PADP、PASP、MPAP等肺動脈壓評價指標均明顯低于對照組，說明通絡理肺湯對PAH改善效果更為優(yōu)異。NT-proBNP目前常作為評價心力衰竭的重要指標，但其對肺部疾病引起的急性呼吸困難患者的預后亦有重要預測價值，其血清水平與COPD及PAH病情程度均呈正相關，故可對COPD患者病情、PAH程度及心功能狀況同時作出準確評價[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示，治療后，觀察組NT-proBNP血清水平明顯低于對照組，說明通絡理肺湯可顯著改善COPD患者預后。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合療法可明顯改善COPD急性加重期合并PAH患者的肺通氣及缺氧狀態(tài)，值得臨床推廣應用。