麥麥提·吾斯音 綜述,宋光魯 審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科,新疆烏魯木齊 830054)

以最低的并發(fā)癥發(fā)病率達(dá)到最高的無(wú)結(jié)石率，一直是腔內(nèi)治療尿石癥的主要目的。近年隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,新型輸尿管軟鏡及輔助碎石設(shè)備的研發(fā)使逆行輸尿管軟鏡術(shù)(retrograde intrarenal surgery,RIRS)已作為治療泌尿系結(jié)石的一種有效既安全的重要選擇被列入了歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(European Association of Urology,EAU)指南。以前,RIRS僅被用作治療小于2 cm的腎輸尿管結(jié)石的主要手段，但隨著RIRS手術(shù)技術(shù)改進(jìn)及輔助設(shè)備創(chuàng)新,目前RIRS適應(yīng)證范圍逐步擴(kuò)大，用于治療各種特殊復(fù)雜性腎結(jié)石,如既往體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)不成功的、不同大小或不同位置結(jié)石、存在腎盞漏斗部狹窄、腎輸尿管畸形、骨骼肌肉畸形、出血性疾病、低齡及肥胖患者等?，F(xiàn)將其應(yīng)用情況以及相關(guān)研究現(xiàn)狀作一綜述。

1 RIRS發(fā)展歷程

自1964年MARSHALL報(bào)道首次用fURS(flexible ureteroscopy,fURS)能夠觀察到輸尿管結(jié)石。此后,1989年日本學(xué)者KAVOUSSI等[1]對(duì)68例患者行fURS診療并報(bào)道其成功率可達(dá)84%,這一成果啟發(fā)諸多泌尿外科學(xué)者投入大量研究研發(fā)。當(dāng)時(shí)fURS的發(fā)展主要以縮小鏡體直徑和增加彎曲度為主。1994年GRASSSO和BAGLEY[2]使用工作通道為F7.5和F3.6輸尿管軟鏡的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)48%的患者使用直徑較小的設(shè)備而不需擴(kuò)張。后來(lái),ZILBERMAN等[3]報(bào)道新研發(fā)的解剖結(jié)構(gòu)圖像顯示比纖維輸尿管軟鏡大5.3倍,分辨率以及顏色質(zhì)量更高的新款電子輸尿管鏡的系列文章。然而,電子輸尿管軟鏡費(fèi)用昂貴,維修成本較高。隨著設(shè)備與技術(shù)改進(jìn),其發(fā)展趨向于研制出鏡體更細(xì)、多工作通道、高灌洗、成本低而讓患者可接受為特點(diǎn)的新fURS。2010年,孫穎浩等[4]研發(fā)出由硬性鏡體和可彎曲末端組成的組合式輸尿管軟鏡而解決了老式軟鏡易損壞、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等一系列問(wèn)題。同時(shí)他們研究發(fā)現(xiàn)用該鏡治療的手術(shù)時(shí)間明顯縮短、并發(fā)癥發(fā)生率低而SFR為83%。之后,以降低維修成本而提高安全性,于2011年BANSAL等[5]首次報(bào)道可拆卸設(shè)計(jì)的Polyscope一次性輸尿管軟鏡。此外,SAGLAM等[6]和DESAI等[7]先后研發(fā)并報(bào)道了機(jī)器人RIRS技術(shù)。該技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于其操作穩(wěn)定性及精確性,人體工程學(xué)上明顯降低術(shù)者疲勞及輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。然而,機(jī)器人RIRS技術(shù)要求較高,其當(dāng)前手術(shù)效果及安全性目前尚不完全清楚,需要進(jìn)一步研究。

2 RIRS治療腎結(jié)石

雖然RIRS尚不是復(fù)雜性腎結(jié)石治療的一線治療方法，臨床仍常首選經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)。然而,近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)外有大量研究表明強(qiáng)調(diào)RIRS是治療腎結(jié)石的有效且安全可靠的方法。RIRS是一種通過(guò)自然通道實(shí)現(xiàn)碎石的新技術(shù),雖然其成功率受結(jié)石特征、腎輸尿管解剖因素以及患者本身因素等諸多因素的影響,但相比ESWL,其結(jié)石清除率(stone free rate,SFR)明顯高,而相比PCNL其創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥更少。

2.1 RIRS用于不同大小腎結(jié)石的治療

2.1.1小于2 cm腎結(jié)石的治療 隨著RIRS技術(shù)的不斷改進(jìn)改善,2016年EAU指南的新修訂版中fURS和ESWL被強(qiáng)烈推薦為<2 cm腎結(jié)石的一線治療選擇,尤其是對(duì)于直徑為11～20 mm的結(jié)石[8]。據(jù)BAS等[9]報(bào)道fURS一期 SFR比ESWL更高,并發(fā)癥發(fā)生率比PCNL更低,但其成功率尚不如PCNL。國(guó)內(nèi)回顧性研究報(bào)道RIRS和MPCNL治療腎結(jié)石(≤2 cm)的術(shù)后SFR分別為95.89%和94.89%,而并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異[10]。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)RIRS治療腎結(jié)石(≤2 cm)具有手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,術(shù)中出血量少,術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，然而,軟鏡反復(fù)消毒易受損壞而增加其維修費(fèi)用以及昂貴的手術(shù)成本卻削減了這些優(yōu)勢(shì)。未來(lái)隨著各層次醫(yī)院RIRS技術(shù)的推廣普及和人們生活質(zhì)量要求的提高,RIRS可能成為小體積腎結(jié)石腔內(nèi)碎石的一線選擇。

2.1.2大于2 cm腎結(jié)石的治療 EUA指南推薦PCNL作為>2 cm腎結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)治療[8]。雖然PCNL成功率可高達(dá)95%,但其主要并發(fā)癥發(fā)生率也較高,住院天數(shù)和恢復(fù)期延長(zhǎng)[11]。因此,對(duì)高危患者提供更安全有效的替代者方案則成為了近幾年泌尿系結(jié)石領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。以前,由于軟鏡設(shè)計(jì)及其輔助器械的研制不精細(xì),fURS被認(rèn)為不適用于大體積結(jié)石的治療。ABOUMARZOUK等[12]研究的相關(guān)薈萃分析顯示,平均1.6次fURS治療直徑為2.5 cm腎結(jié)石的平均SFR為93.7%,總并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%。對(duì)于2～3 cm的腎結(jié)石沒(méi)有任何嚴(yán)重并發(fā)癥而其SFR為84.6%。對(duì)于大于3 cm的結(jié)石,輕微和主要并發(fā)癥發(fā)生率分別為15.4%和11.5%。總之,結(jié)石負(fù)荷是fURL術(shù)后SFR的最重要的影響因素之一。由于fURS成功率還取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及其輔助設(shè)備等因素,因此不同研究人員得出不一致的結(jié)果。最近有研究比較PCNL和RIRS治療20～40 mm腎結(jié)石的療效并發(fā)現(xiàn)雖然RIRS在術(shù)中透視、住院天數(shù)、術(shù)后疼痛等方面優(yōu)于PCNL,但其一期SFR(74%)遠(yuǎn)低于PCNL(91.7%),輔助治療后PCNL的總體SFR達(dá)到94.4%,RIRS的則達(dá)到92.3%[13]。由于RIRS碎石速度相對(duì)較慢,尤其在處理較大結(jié)石時(shí),手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),使術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。RIRS未能成為>2 cm腎結(jié)石治療的一線治療選擇最主要的原因之一就是結(jié)石大小,其治療>2 cm腎結(jié)石需分期或輔助治療才可實(shí)現(xiàn)更高的SFR并降低術(shù)后感染率。而隨著碎石輔助設(shè)備的精細(xì)研發(fā)以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和順應(yīng)性的提高,其上述優(yōu)勢(shì)使fURS可成為治療PCNL高危的腎結(jié)石的安全有效的替代方法。

2.2 RIRS用于不同位置腎結(jié)石的治療

2.2.1腎下盞結(jié)石的治療 因腎下盞結(jié)石位置較低而ESWL治療后結(jié)石碎片的自行排除受影響,而效果欠佳。此外,由于解剖結(jié)構(gòu),與中上盞結(jié)石相比,使用fURS也更難以達(dá)到結(jié)石位置。隨著醫(yī)療設(shè)備及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn),彎曲度的增加使fURS更容易進(jìn)入腎下盞。用無(wú)尖端鎳鈦合金籃將下盞結(jié)石移動(dòng)到中盞或其他位置,而提高了fURS治療腎下盞結(jié)石的成功率。國(guó)內(nèi)最近有一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)MPCNL和RIRS對(duì)于腎下盞小結(jié)石≤1.5 cm均能獲得有效的碎石效果,其結(jié)石清除率以及手術(shù)后效果方面基本相當(dāng),RIRS在患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)并發(fā)癥對(duì)于MPCNL具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)[14]。而另外最新研究報(bào)道微經(jīng)皮腎鏡(ultramini-PCNL,UMP)治療中等大小腎下盞結(jié)石的一次性碎石成功率94.0%高于RIRS的72.0%[15]。KANDEMIR等[16]前瞻性研究微穿刺腎鏡取石術(shù)(micropercutaneous nephrolithotomy,Microperc)和RIRS治療腎下盞結(jié)石發(fā)現(xiàn)RIRS住院時(shí)間及并發(fā)癥方面優(yōu)于Microperc?？偠灾?雖然RIRS治療腎下盞結(jié)石很有挑戰(zhàn)性,而且其影響因素較多,但目前的軟鏡具有雙向彎曲功能和二級(jí)主動(dòng)彎曲能力,使得RIRS在治療腎下盞結(jié)石具有不可替代的重要優(yōu)勢(shì)。

2.2.2單側(cè)多發(fā)腎結(jié)石的治療 單側(cè)多發(fā)腎結(jié)石在尿路結(jié)石患者中較多見(jiàn)。盡管其治療常采用PCNL可以得到滿意的效果,但有時(shí)需要建立多通道而增加風(fēng)險(xiǎn)。近幾年RIRS治療單側(cè)多發(fā)腎結(jié)石在臨床上日益普遍。研究顯示,與PCNL相比,RIRS具有相當(dāng)?shù)腟FR而住院天數(shù)更短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[17]。雖然RIRS可以同時(shí)處理腎輸尿管多發(fā)結(jié)石,可以避免多處穿刺、住院周期短而被受歡迎。由于醫(yī)生技術(shù)水平低,患者對(duì)RIRS的認(rèn)識(shí)不深、手術(shù)費(fèi)用較PCNL高,同時(shí)存在感染相關(guān)并發(fā)癥的原因而仍未能成為首選。但隨著RIRS技術(shù)的不斷廣泛晉級(jí)及社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展,上述限制可能會(huì)逐漸被解決。

2.2.3雙側(cè)腎結(jié)石的同期治療 臨床上不少患者患雙腎結(jié)石,要求一次手術(shù)解決又不愿意行雙側(cè)PCNL。與分期手術(shù)相比,同期治療雙側(cè)結(jié)石有著顯著的優(yōu)勢(shì)。既往由于其安全性而質(zhì)疑同期雙側(cè)RIRS。目前,RIRS內(nèi)鏡研制工藝的發(fā)展及附屬器械的改進(jìn)使同期雙側(cè)RIRS具有減少總手術(shù)時(shí)間和反復(fù)麻醉以及縮短恢復(fù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn),從而為治療雙側(cè)腎結(jié)石提供了理想的選擇。喻翔翔等[18]回顧性研究表明RIRS同期治療雙腎結(jié)石具有較滿意的SFR的同時(shí)其并發(fā)癥發(fā)生率較低。有一項(xiàng)配對(duì)分析59例同時(shí)雙側(cè)RIRS和59例單側(cè)RIRS的研究顯示,其SFR(分別為84.7%和91.5%)和總體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異[19]。雖然同期雙側(cè)RIRS成功率較低,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)而其并發(fā)癥率可能有所增高,但其具有的優(yōu)勢(shì)值得進(jìn)一步研究學(xué)習(xí)。

2.3 RIRS用于特殊類型腎結(jié)石的治療

2.3.1出血疾病或在口服抗凝劑患者腎結(jié)石的治療

由于嚴(yán)重的出血風(fēng)險(xiǎn),出血性疾病和抗凝治療是PCNL和SWL的禁忌證。這類患者的治療也是泌尿外科領(lǐng)域的難題,而輸尿管軟鏡和激光技術(shù)的改進(jìn)使這一類患者能夠得到更安全的治療。2013年我國(guó)泌尿外科年會(huì)曾對(duì)此進(jìn)行討論并認(rèn)為RIRS是治療凝血功能異常腎結(jié)石患者的較安全選擇[20]。有相關(guān)研究已表明這類患者與正常患者進(jìn)行RIRS治療腎結(jié)石的SFR,術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異[21]。因此以確保治療安全性和療效,RIRS可替代PCNL和SWL而作為出血性疾病患者或抗凝腎結(jié)石患者的最佳治療選擇。

2.3.2極度肥胖腎結(jié)石患者的治療 肥胖上尿路結(jié)石患者的治療有一定難度。PCNL和SWL治療肥胖結(jié)石患者的成功率較低。過(guò)多的脂肪可能對(duì)PCNL定位造成不利影響,建立PCNL穿刺通道較困難。由于肥胖造成PCNL通道長(zhǎng)度增加,減慢灌洗及取石速度,也存在丟失通道的風(fēng)險(xiǎn),手術(shù)時(shí)間也相對(duì)延長(zhǎng),體位相關(guān)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高,因此影響其效率。據(jù)報(bào)道,RIRS和PCNL治療肥胖患者腎下盞結(jié)石的手術(shù)時(shí)間及其SFR無(wú)明顯差異,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、VAS疼痛評(píng)分低于PCNL,住院天數(shù)短于PCNL,研究認(rèn)為RIRS是肥胖腎結(jié)石患者的理想選擇[22]。然而,肥胖患者由于輸尿管周圍脂肪豐富而壓迫輸尿管導(dǎo)致管腔變窄增加手術(shù)難度或者可能會(huì)失敗。盡管RIRS仍存在相關(guān)缺點(diǎn),但可以說(shuō)通過(guò)自然解剖途徑處理結(jié)石的RIRS技術(shù)一定程度上解決了治療極度肥胖腎結(jié)石的治療難題。

2.3.3小兒腎結(jié)石患者的治療 小兒腎結(jié)石的發(fā)病以及特點(diǎn)因地理環(huán)境不同而有差異。雖然小兒腎結(jié)石的發(fā)病率較低,部分國(guó)家以及在我國(guó)新疆地區(qū)小兒結(jié)石的發(fā)病率則較高仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。由于小兒泌尿系結(jié)石的復(fù)發(fā)率非常高,因此實(shí)現(xiàn)較高的SFR是治療小兒腎結(jié)石的重點(diǎn)。隨著RIRS技術(shù)在小兒泌尿外科應(yīng)用的逐漸推廣而引起了國(guó)內(nèi)外研究這的關(guān)注。ERKURT等[23]采用FURL治療65名學(xué)前兒童患兒(平均結(jié)石大小為7～30 mm)的一期SFR為83%,二期為92.3%,而27.7%患兒出現(xiàn)血尿,發(fā)熱性尿路感染和輸尿管壁損傷等并發(fā)癥。雖然RIRS治療兒童腎結(jié)石仍可發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥,而其更微創(chuàng)、腎功能的影響更小并可實(shí)現(xiàn)較高SFR的優(yōu)勢(shì)證明其安全有效性。此外,RESORLU等[24]分別進(jìn)行RIRS和mini-PCNL治療直徑10～30 mm的腎結(jié)石患兒,結(jié)果顯示一期SFR分別為84.2%和85.8%。而結(jié)石大小比較又發(fā)現(xiàn),在1～2 cm組中成功率分別為87%和100%,在RIRS和mini-PCNL中分別為2～3 cm組中的成功率為50%和84%而未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管軟鏡的微創(chuàng)效果更佳明顯,但其對(duì)大體積結(jié)石的療效以及術(shù)后并發(fā)癥仍然是令人擔(dān)憂。隨著輔助設(shè)備的更進(jìn)一步完善研制以及該技術(shù)的更成熟,兒童腎結(jié)石患者的治療不再成為泌尿領(lǐng)域的難題。

2.3.4孤立腎結(jié)石的治療 孤立腎發(fā)生結(jié)石和梗阻的可能性遠(yuǎn)大于正常人,易出現(xiàn)梗阻而引起尿路感染和腎功能受損。孤立腎結(jié)石隨著時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)造成不同程度的腎積水,嚴(yán)重者導(dǎo)致腎功能衰竭,甚至危及生命,故孤立腎結(jié)石的治療絕不可耽誤而其治療不當(dāng)可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至需要腎移植或危及生命。因此,如何降低孤立腎結(jié)石的手術(shù)效果且安全性則成為研究要點(diǎn)。GAO等[25]RIRS治療45名患者中進(jìn)行了68次手術(shù),其一期、二期SFR分別為64.44%和93.33%,同時(shí)根據(jù)Clavien-Dindo分級(jí),26.6%的患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中20%為1級(jí),4.4%為2級(jí),2.2%為3級(jí)。另外有回顧性研究表明雖然RIRS治療(結(jié)石負(fù)荷〈20 mm和≥20 mm)的孤立腎結(jié)石的一期FSR較低(85.7%和60.0%),而最終SFR較滿意(96.4%和86.7%)并且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,腎功能未受到明顯影響[26]。總之,RIRS治療孤立腎結(jié)石可通過(guò)分期手術(shù)可達(dá)到更高的成功率并且治療較安全。但最近林海利等[27]研究發(fā)現(xiàn)PCNL因其手術(shù)時(shí)間短、SFR高、感染性并發(fā)癥少而治療結(jié)石較大、嚴(yán)重腎積水、鹿角型結(jié)石的孤立腎患者優(yōu)于RIRS。因此,對(duì)選定患者可采用RIRS進(jìn)行治療在一定程度上會(huì)降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

2.3.5脊柱畸形腎結(jié)石患者的治療 脊柱畸形會(huì)對(duì)腎臟和輸尿管造成影響,使腎輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的改變而影響尿液的正常生理排空,易發(fā)生腎結(jié)石合并積水導(dǎo)致尿路感染。同時(shí)脊柱畸形嚴(yán)重影響心肺功能而增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)最近研究報(bào)道RIRS治療的5例重度脊柱畸形合并上尿路結(jié)石(1.2～2.7 cm)患者均實(shí)現(xiàn)一期碎石成功,術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,無(wú)心肺基礎(chǔ)疾病誘發(fā)或加重[28]。因此,RIRS以手術(shù)體位優(yōu)勢(shì)可降低心血管以及麻醉風(fēng)險(xiǎn),是一種相對(duì)安全,效果較滿意的治療方法。RESORLU等[29]報(bào)道RIRS治療8例脊柱畸形結(jié)石(9～20 mm)的患者SFR為75%,并且無(wú)麻醉或手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥而認(rèn)為RIRS是脊柱畸形患者的可靠且有效的手段。PCNL治療脊柱畸形并腎結(jié)石患者的關(guān)鍵在于術(shù)中體位的選擇,因脊柱畸形患者腎位置不易固定,并且很容易被周圍臟器掩蓋,穿刺難度隨之增大而影響手術(shù)成功率。脊柱畸形患者的腎盞殘余結(jié)石因其解剖位置,ESWL難以碎石而需額外手術(shù)再次治療。因此,雖然RIRS也有一定難度，存在手術(shù)失敗的可能,但考慮到上述優(yōu)勢(shì)，可將其作為首選的治療方式。

2.3.6腎旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)石的治療 腎旋轉(zhuǎn)不良是腎先天性發(fā)育異常,往往伴腎盂有輸尿管交接處引流不暢等畸形。因此SWL后結(jié)石碎片的排除受其影響而不成功。TUNC等[30]研究表明ESWL治療腎臟異常腎結(jié)石的SFR為56.7%,明顯低于正常腎臟患者。袁杰等[31]報(bào)道用MPCNL治療46例中度腎旋轉(zhuǎn)不良腎結(jié)石患者的一期SFR為84.8%而2例出現(xiàn)大出血。OGUZ等[32]對(duì)在24例腎旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)石患者進(jìn)行RIRS治療后一期SFR為75%,再行額外手術(shù)后SFR為83.3%而未出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥。因此,雖然微創(chuàng)PCNL在手術(shù)時(shí)間、SFR率等方面占顯著優(yōu)勢(shì),RIRS也可能成為治療腎旋轉(zhuǎn)不良合并結(jié)石的另一種有效安全的替代方法。然而輸尿管腎解剖結(jié)構(gòu)是最影響RIRS成功率的公認(rèn)指標(biāo)之一,因此需要術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估,合理選擇治療方案。

2.3.7盆腔異位腎結(jié)石的治療 異位腎是由于腎臟不能提升到腎窩的正常解剖位置。盆腔異位腎(pelvic ectopic kidney,PEK)是最常見(jiàn)的先天性腎臟異位畸形。腎解剖異常以及腎盂輸尿管交接位置改變明顯增加了結(jié)石治療的難度。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使其應(yīng)用到PEK腎結(jié)石的治療。其中SWL雖然為更無(wú)創(chuàng),SWL定位以及碎片的自行清除困難而其成功率及效果不理想。另外PCNL也可用于其治療,但由于盆腔異位腎位置因素,背側(cè)入路常因骨盆遮擋無(wú)法穿刺,腹側(cè)入路則易損傷腹腔臟器,使PCNL穿刺通道的建立困難。因此RIRS技術(shù)在治療PEK腎結(jié)石方面取得了較好的成就。BINBAY等[33]報(bào)道RIRS治療PEK腎結(jié)石后一期SFR達(dá)70.8%,沒(méi)有任何嚴(yán)重并發(fā)癥。BOZKURT等[34]也研究表明RIRS單次治療后成功率為84.7%,輕微并發(fā)癥發(fā)生率為19.2%。然而,異位腎位置較低,輸尿管迂曲,輸尿管較短,鏡鞘放置和軟鏡進(jìn)入時(shí)要緩慢輕柔置入,避免粗暴用力或進(jìn)鏡過(guò)多造成輸尿管撕脫及輸尿管,腎盂穿孔。同時(shí),自然排石困難而如術(shù)中取石不凈可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石殘留。

2.3.8馬蹄形腎結(jié)石的治療 由于尿路引流不暢,反復(fù)尿路感染和代謝異常等原因,馬蹄形腎也較容易形成結(jié)石。然而,雖然PCNL具有較高的SFR而同時(shí)可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,ESWL由于不利的解剖因素而效果不理想,因此,國(guó)內(nèi)外將RIRS用于其治療并取得了較滿意的結(jié)果。GOKHAN等[35]報(bào)道RIRS治療20例馬蹄腎中發(fā)現(xiàn)術(shù)后SFR為70%,而6例殘余結(jié)石患者行輔助SWL后無(wú)結(jié)石殘留。盡管既往研究報(bào)道的成功率較低以及其影響因素諸多。但最近國(guó)內(nèi)研究表明馬蹄腎結(jié)石的RIRS治療具有較高SFR且并發(fā)癥率較低[36]。因此,RIRS治療馬蹄腎結(jié)石可以認(rèn)為一種更安全、有效、更微創(chuàng)的治療方式。然而目前缺乏多中心、大樣本研究,這需要進(jìn)一步明確其效果。

2.3.9腎盞漏斗部狹窄和憩室結(jié)石的治療 雖然人群中腎盞憩室較罕見(jiàn),而腎盞憩室較容易形成結(jié)石。靜脈腎盂造影檢查對(duì)其診治以及了解集合系統(tǒng)十分重要。既往認(rèn)為RIRS效果差,進(jìn)入下盞困難,碎石效率低等,隨著FURS和輔助設(shè)備的發(fā)展使RIRS應(yīng)用越廣泛。張少青等[37]的回顧性研究表明PCNL治療腎盞漏斗部狹窄和憩室結(jié)石的成功率較高,RIRS因受明顯限制而其SFR較低,而其具有更加微創(chuàng),具有術(shù)中術(shù)后出血率少、術(shù)后疼痛小、縮短住院天數(shù)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。腎盞漏斗部以及盞頸對(duì)軟鏡的影響較明顯而不作其為首選。但有研究報(bào)道RIRS治療43例患者僅用激光切開盞頸,其一次成功率為81.4%,二次治療后總體SFR為93%,而且無(wú)任何嚴(yán)重并發(fā)癥[38]。然而RIRS治療腎盞憩室結(jié)石則是一種新挑戰(zhàn),需要不斷研究以及改善其這方面的應(yīng)用。

2.3.10既往開放性腎結(jié)石手術(shù)史患者的治療 既往有腎臟開放性手術(shù)史的患者,其組織修復(fù)造成的粘連致正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞而會(huì)影響PCNL通道的建立以及操作,因此,對(duì)這類結(jié)石患者進(jìn)行腔內(nèi)碎石更困難。因此RIRS逐漸開始用于治療這類患者的治療。OSMAN等[39]報(bào)道,RIRS治療既往切開取石的腎結(jié)石的SFR較低且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯高。而ALKAN等[40]RIRS治療的32例有既往開放性腎結(jié)石手術(shù)史和38例有和無(wú)開放性腎結(jié)石手術(shù)史的患者進(jìn)行比較而表明兩組手術(shù)成功率以及安全性均較滿意?？梢缘贸?RIRS也可以用于既往開放性手術(shù)史的患者,雖然其術(shù)后SFR較低,與其他腔內(nèi)技術(shù)相比,仍具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

3 結(jié)石成分對(duì)RIRS結(jié)石清除率的影響

RIRS僅使用激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石。雖然鈥激光可用于各種類型的結(jié)石,但碎石時(shí)間不同。XUE等[42]對(duì)74例大小為1～3 cm的腎結(jié)石患者的RIRS結(jié)果進(jìn)行回顧性評(píng)估。發(fā)現(xiàn)一水草酸鈣結(jié)石和磷酸鈣結(jié)石的粉碎時(shí)間較二水草酸鈣結(jié)石,磷酸銨鎂和尿酸結(jié)石更長(zhǎng)。手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石碎片遺漏而影響其SFR。另有研究報(bào)道RIRS后結(jié)石殘留與結(jié)石成分密切相關(guān)[48],結(jié)石成分關(guān)系到其脆性程度,一水草酸鈣等結(jié)石質(zhì)地較硬,結(jié)石通常很少粉碎到<3 mm,加上此類結(jié)石形態(tài)不規(guī)則,碎石邊緣尖銳,結(jié)石比重大,易于腎盞中沉積,難以被尿液沖出,排石困難,最終導(dǎo)致結(jié)石殘留。因此,術(shù)前對(duì)結(jié)石成分進(jìn)行初步判斷,根據(jù)不同結(jié)石成分選擇相應(yīng)的治療方案。另外,最重要的一點(diǎn)是熟練掌握手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

總之,RIRS技術(shù)經(jīng)過(guò)近50年的不斷發(fā)展改進(jìn),取得了令人驚嘆的進(jìn)步,尤其是近十年,臨床上應(yīng)用日益廣泛。其治療結(jié)石直徑<2 cm的腎結(jié)石更安全、有效、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快,證明了ESWL和PCNL無(wú)法比擬的優(yōu)越性。對(duì)于結(jié)石直徑>2 cm腎結(jié)石,國(guó)外學(xué)者在采用輸尿管軟鏡處理這類結(jié)石方面已經(jīng)取得很多的經(jīng)驗(yàn)。目前,國(guó)內(nèi)也在研究這方面的臨床問(wèn)題而取得了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。然而,RIRS仍存在不可忽略的短板,如技術(shù)要求及手術(shù)成本高,軟鏡體易損壞,所受到的影響因素諸多,感染相關(guān)并發(fā)癥率高等。但隨著內(nèi)鏡技術(shù)和碎石設(shè)備的進(jìn)步,輸尿管軟鏡技術(shù)處理腎結(jié)石的有效性,安全性會(huì)得到進(jìn)一步提高。從而,RIRS技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域?qū)l(fā)揮更重要的作用,克服目前所面臨的困難,將來(lái)或許有望成為腎結(jié)石處理的一線治療選擇。