王慧英，葉藝璇，于莎莎，趙棉松

妊娠期血小板減少是產(chǎn)科常見并發(fā)癥，多數(shù)與妊娠期免疫狀態(tài)相關(guān)，也可以由多種內(nèi)科合并癥及妊娠合并癥引起，對妊娠和分娩有一定的影響，由于妊娠期血小板減少可引起產(chǎn)婦凝血功能障礙，可引起產(chǎn)后出血、新生兒顱內(nèi)出血等，影響患者分娩方式的選擇，重癥者甚至可危及母嬰生命安全。本研究旨在通過回顧性分析146例妊娠期血小板減少患者的臨床資料，提高對妊娠期血小板減少的病因及結(jié)局的認識，并進一步探討適當?shù)奶幚矸椒ā?/p>

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010-01至2016-12我院收治的146例患者的臨床資料。年齡16～43歲，平均(29.2±4.3) 歲。孕周22～41周，平均(38.4±2.7)周。妊娠期血小板減少的診斷標準：血小板計數(shù)<100×109/L[1]。

1.2 治療方法 將146例患者分為3組，血小板計數(shù)>50×109/L為Ⅰ組，血小板計數(shù)在(30～50)×109/L為Ⅱ組，血小板計數(shù)<30×109/L為Ⅲ組。綜合考慮，尋找病因，有目的性治療，Ⅰ組多無出血傾向，嚴密觀察，當妊娠期間發(fā)生血小板減少，但計數(shù)在50×109/L以上，且無臨床癥狀、體征及無出血危險時，不推薦治療[2]。對于已明確診斷妊娠合并自身免疫系統(tǒng)疾病者給予潑尼松10 mg/d或地塞米松5～10 mg/d治療，適時終止妊娠。Ⅱ組及Ⅲ組，給予甲潑尼龍1 mg/(kg·d)，或同時靜脈輸注丙種免疫球蛋白20 g/d，連用5 d，4周為1個療程，隔日動態(tài)監(jiān)測血小板計數(shù)，并對血小板計數(shù)升降趨勢進行制表分析。對于急性出血者，終止妊娠前輸注血小板和(或)新鮮冰凍血漿。

1.3 觀察指標 總結(jié)146例妊娠期血小板減少患者的療效，分組對比其對分娩方式的影響，分析病因及妊娠結(jié)局(對比產(chǎn)后出血、并發(fā)癥、新生兒血小板計數(shù))，嚴格追訪患者至產(chǎn)后3年。

2 結(jié) 果

2.1 妊娠期血小板減少的病因 146例血小板減少孕婦病因及血小板計數(shù)情況見表1。其中，妊娠相關(guān)性血小板減少癥(pregnancy associated thrombocytopenia, PAT)是妊娠期血小板減少的主要原因。

表1 妊娠合并血小板減少146例患者的病因 (n;%)

2.2 妊娠期血小板減少的結(jié)局 可見Ⅰ組剖宮產(chǎn)率低于Ⅱ組及Ⅲ組。流產(chǎn)率Ⅰ組最低，Ⅲ組最高，分娩方式各組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 妊娠合并血小板減少146例患者的分娩方式 (n; %)

2.3 血小板計數(shù)的時間變化規(guī)律 Ⅱ組及Ⅲ組患者經(jīng)治療后，其靜脈血中血小板計數(shù)隨時間變化情況如圖1，Ⅱ組及Ⅲ組患者的血小板數(shù)目在其治療后約1周開始上升，約2周升至最高點后逐漸下降。

圖1 Ⅱ組、Ⅲ組妊娠期血小板減少患者靜脈血小板計數(shù)日變化分析

3 討 論

3.1 病因 妊娠期血小板減少是妊娠期常見的合并癥，可由多種內(nèi)外科合并癥和妊娠并發(fā)癥引起，不同原因引起的血小板減少，其母兒預后及病死率相差很大[3]。文獻[4]報道妊娠合并血小板減少的總發(fā)生率約7.6%，其中最主要原因是PAT[5]，其次為ITP，以及妊娠期高血壓疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、HELLP綜合征、白血病等[6]。與本研究所得結(jié)果相近。PAT是一種良性的自限性臨床癥狀，通常不需特殊處理[7]。目前認為PAT可能與孕期血液稀釋，各種原因造成的血小板生成減少、消耗增多、破壞過多的疾病，也有因為妊娠期血容量增加、血液稀釋、高凝狀態(tài)血小板損耗增加、胎盤循環(huán)中血小板收集和利用增多等原因破壞過多有關(guān)[8]。ITP患者妊娠時，自然流產(chǎn)和母嬰死亡率均高于正常孕婦[7]。

3.2 治療 ITP的治療推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白[9]。對于PAT患者孕期期待治療時間長，血小板在50×109/L左右，無出血傾向，可予小劑量糖皮質(zhì)激素治療；PAT患者血小板在20×109/L以下，有出血傾向，可予大劑量糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白治療；對于妊娠合并免疫系統(tǒng)疾病的患者，在予糖皮質(zhì)激素治療時，嚴密監(jiān)測免疫指標變化，如抗核抗體滴度變化等，了解是否是疾病活動期，同時檢測多臟器功能，尤其心臟、肝臟、腎臟等重要臟器功能變化；嚴重的HELLP綜合征，常需要適時終止妊娠；孕周接近37周需要終止妊娠前的嚴重血小板減少伴出血傾向的患者，需輸注血小板治療。一個治療量機采血小板可升高血小板(30～60)×109/L[10]，但ITP患者體內(nèi)血小板只能存活48～238 min。輸入的血小板迅速被體內(nèi)的抗體破壞，故可在術(shù)前1 h內(nèi)輸注1～3個治療量機采血小板。

妊娠期間治療用藥時盡可能減少藥物對胎兒的不利影響[13]。血小板>50×109/L，積極尋找原因，動態(tài)觀察；妊娠期血小板<50×109/L、無出血癥狀，可用強的松40～100 mg/d。待病情緩解后逐漸減量至10～20 mg/d維持。本研究對42例Ⅱ組和Ⅲ組使用甲潑尼龍1 mg/(kg·d)，同時靜脈輸注丙種免疫球蛋白20 g/d，連用5 d，4周1個療程，動態(tài)觀察治療后患者的靜脈血中血小板計數(shù)變化，血小板在治療后約1周開始上升，約2周升至最高點，后逐漸下降?；颊咄ǔＶ委?～3個療程后效果明顯。但也有個別患者治療效果不明顯。在血小板<10×109/L、有出血傾向、為了防止重要器官出血(腦出血)時，術(shù)前1 h輸注機采血小板1 U，術(shù)中輸注機采血小板1 U。

3.3 分娩方式選擇 研究指出，孕婦血小板計數(shù)≥50×109/L，且無臨床出血的患者，陰道分娩安全[11]。妊娠期血小板減少不是剖宮產(chǎn)的絕對指征，但血小板減少可導致剖宮產(chǎn)率相對升高。分娩方式原則上以陰道分娩為主。ITP孕婦的最大危險是分娩時出血。若行剖宮產(chǎn)，手術(shù)創(chuàng)口大，增加出血危險。另一方面，ITP孕婦有一部分胎兒血小板減少，經(jīng)陰道分娩時有發(fā)生顱內(nèi)出血的危險，故ITP孕婦剖宮產(chǎn)的適應(yīng)證可適當放寬。

一般血小板計數(shù)(8～20)×109/L可考慮在輸注機采血小板2 U的情況下剖宮產(chǎn)(術(shù)前1小時輸注1 U，術(shù)中輸注1 U)，術(shù)中術(shù)后積極使用促子宮收縮藥物預防產(chǎn)后出血，必要時重復使用卡貝縮宮素，注意監(jiān)測新生兒血小板計數(shù)；血小板計數(shù)在(30～50)×109/L可考慮在輸注機采血小板1 U的情況下，將血小板提高至50×109/L以上，陰道試產(chǎn)，產(chǎn)時產(chǎn)后積極使用促子宮收縮藥物預防產(chǎn)后出血，注意監(jiān)測新生兒血小板計數(shù)，警惕新生兒顱內(nèi)出血等；血小板計數(shù)大于50×109/L，無須特殊處理，盡量陰道試產(chǎn)，產(chǎn)時產(chǎn)后積極使用促子宮收縮藥物預防產(chǎn)后出血。

3.4 主要體會 雖然妊娠期血小板減少癥多數(shù)病情較輕，短期內(nèi)預后良好，但要警惕潛在自身免疫性疾病可能，孕期可能處于疾病發(fā)展階段，不能明確診斷，產(chǎn)后需加強隨訪，定期監(jiān)測及排除診斷，以免漏診?；仡櫺苑治鑫以喝焉锲谘“鍦p少癥的孕婦中，孕期或產(chǎn)后3年內(nèi)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡概率明顯增高。一方面可能與我院是北京市危重孕產(chǎn)婦搶救中心接受區(qū)縣轉(zhuǎn)診高危孕產(chǎn)婦相對較多有關(guān)；另一方面也與我院產(chǎn)科密切隨訪患者，并與風濕免疫科密切合作有關(guān)。隨訪中發(fā)現(xiàn)一些患者經(jīng)過孕期治療預后良好，患者孕期血小板減少雖不明顯，甚至無需治療，自身免疫抗體陰性，但追訪患者預后，一些患者在產(chǎn)后3年內(nèi)出現(xiàn)嚴重的自身免疫系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，甚至可能直接以狼瘡腎、狼瘡腦等嚴重病變形態(tài)出現(xiàn)。故需要產(chǎn)科醫(yī)師重新認識妊娠期血小板減少對孕產(chǎn)婦近期和遠期的影響，并加強對患者嚴密隨訪。提高對自身免疫系統(tǒng)疾病的警惕，以免遺漏診斷，爭取早期發(fā)現(xiàn)早期干預，改善自身免疫系統(tǒng)疾病的預后。