姜海利，任明保，路 暢，馬華姝

隨著社會環(huán)境及醫(yī)療條件提高、輔助生殖技術出現(xiàn)及不斷發(fā)展，高齡(年齡達到或超過35歲)初產(chǎn)婦所占比例正逐步增大。研究表明，高齡帶來的并發(fā)癥及合并癥增多，造成母兒不良妊娠結(jié)局[1]。高齡孕婦孕卵分裂異常及早孕期黃體功能不足的發(fā)生率高于35歲以下的孕婦[1]，分娩過程中的風險主要是組織彈性差，發(fā)生難產(chǎn)的概率相對較大，因此，很多高齡初產(chǎn)婦選擇了直接剖宮產(chǎn)終止妊娠。然而近幾年，除了以往剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的損害之外，隨著“二胎政策”的頒布，剖宮產(chǎn)術后再次妊娠的風險也愈加突顯，再加上分娩鎮(zhèn)痛的普及應用，產(chǎn)程中宮縮的疼痛和持續(xù)時間都大大減少，越來越多的高齡初產(chǎn)婦選擇陰道試產(chǎn)，并最終安全順利分娩。本研究旨在探討妊娠37周后高齡初產(chǎn)婦的分娩方式及對妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1-7月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院妊娠37周后分娩的高齡初次分娩孕婦資料。

1.2 方法 采用回顧性研究方法，收集年齡、孕次、不良孕產(chǎn)史、妊娠合并癥及并發(fā)癥、孕周、分娩方式、胎兒窘迫、新生兒窒息率等指標，并進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 746例中，303例(40.62%)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，443例(59.38%)陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)中75例中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)(16.93%)。746例中，剖宮產(chǎn)率50.67%(378/746)，平均(37.0±1.5)歲；單胎735例，雙胎11例；妊娠期糖尿病142例，妊娠期高血壓疾病72例，妊娠合并子宮肌瘤119例。選擇剖宮產(chǎn)和陰道試產(chǎn)的一般情況比較，年齡、孕周、孕次、試管嬰兒(IVF)、單胎或雙胎等有統(tǒng)計學差異(表1)。

2.2 不同年齡陰道試產(chǎn)的分娩結(jié)局比較 35～37歲、38歲以上兩組在陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義,但產(chǎn)鉗助產(chǎn)率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。另外，本研究中，41歲及以上5例全部順利陰道分娩。

2.3 不同分娩方式對新生兒的影響 陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組胎兒窘迫發(fā)生率最高，三組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；三組間新生兒窒息率比較，差異無統(tǒng)計學意義(表3)，其中擇期剖宮產(chǎn)1例因剖宮產(chǎn)取頭困難，導致新生兒輕度窒息，Apgar 1 min評分為7分，5 min為9分，10 min為10分，預后良好。

表1 孕足月高齡初產(chǎn)婦746例選擇剖宮產(chǎn)與陰道試產(chǎn)一般情況比較

表2 孕足月高齡初產(chǎn)婦746例年齡與陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、陰道助產(chǎn)的關系 (n;%)

表3 746例孕足月高齡初產(chǎn)婦不同分娩方式下胎兒窘迫、新生兒窒息的比較 (n;%)

3 討 論

近幾十年，我國剖宮產(chǎn)率逐漸上升，其中高齡初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率最高達85.27%[2,3]。隨著二孩政策的全面放開和剖宮產(chǎn)手術專家共識的制定[4]，我院全年整體剖宮產(chǎn)率有所下降，由47.8%下降至32.5%[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，高齡初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率高達50.67%(378/746)；38歲以上的高齡初產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)不增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率，雖然胎兒窘迫率高達40.00%，但是新生兒窒息并未增加。

高齡孕婦這一人群比重逐年增加，隨著孕婦年齡的增加，容易發(fā)生妊娠期合并癥，導致母兒不良的妊娠結(jié)局[6]。研究發(fā)現(xiàn)，高齡孕婦的胎兒發(fā)生染色體畸形增加，相比正常嬰兒，Down綜合征患兒的母親平均年齡要增加5歲；高齡孕婦的流產(chǎn)率增高，15～24歲孕婦自然流產(chǎn)率11.6%，25～34歲孕婦自然流產(chǎn)率19.7%，35歲以上孕婦自然流產(chǎn)率達31.1%[7]。Ulla等[8]發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增大孕婦死產(chǎn)率也增高，年輕女性為0.34%，30～40歲0.44%，35～39歲0.57%，40歲以上為0.71%。除此之外，高齡孕婦的并發(fā)癥，如妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎膜早破早產(chǎn)、前置胎盤、產(chǎn)程異常等會導致高剖宮產(chǎn)率及瘢痕子宮相關的繼發(fā)風險[9]。因此，高齡初產(chǎn)婦往往放棄自然分娩的機會，選擇了剖宮產(chǎn)。

然而，自然分娩本是一個自然的正常生理過程。研究發(fā)現(xiàn)，對新生兒應激系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)有利的分娩方式依次為：陰道分娩、陰道助產(chǎn)與試產(chǎn)失敗急診剖宮產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)[10,11]。選擇性剖宮產(chǎn)新生兒臍血中應激激素(兒茶酚胺類、腎上腺皮質(zhì)激素等)及免疫物質(zhì)(白細胞、中性粒細胞、IgG、細胞因子等)均低于其他分娩方式，臨產(chǎn)前選擇剖宮產(chǎn)的做法增加新生兒免疫系統(tǒng)和應激系統(tǒng)異常的發(fā)生。除此之外，選擇性剖宮產(chǎn)多數(shù)在39周之前終止妊娠，因此它還可能導致新生兒不良事件的增加。文獻[12]報道，13 258例足月妊娠臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)者，不同孕周新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率不同：孕37周為3.7%，孕38周為1.9%，孕39～40周為0.9%，39周后新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)病率顯著下降。劉洪莉等[13]研究報道，妊娠37～周、38～周、39～周、40～周和≥41周5組新生兒不良事件發(fā)生率包括轉(zhuǎn)新生兒重癥監(jiān)護病房、接受心肺復蘇或呼吸機治療、窒息和住NICU≥5 d等差異有統(tǒng)計學意義，妊娠37～周、38～周分娩新生兒發(fā)生不良事件的OR值及其95%CI分別為1.1(1.0～2.1)和1.3(0.9～1.9)。可見選擇性剖宮產(chǎn)提前終止妊娠，可能增加新生兒不良事件發(fā)生。

本研究中，陰道試產(chǎn)的足月高齡初產(chǎn)婦，35～37歲和38歲及以上兩組間中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分別是17.24%和15.15%，兩組并無統(tǒng)計學差異，由此可見，經(jīng)過產(chǎn)前充分評估，38歲以上高齡初產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的概率并不會增高，這與產(chǎn)婦的精神狀態(tài)、胎兒大小、骨盆情況，以及產(chǎn)程過程中的宮縮情況密切相關。雖然兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率差異不明顯，但是 38歲以上組產(chǎn)鉗助產(chǎn)率明顯高于35～37歲組，這可能與高齡產(chǎn)婦經(jīng)過漫長產(chǎn)程、體力消耗較大相關，她們更容易出現(xiàn)產(chǎn)程延長并難產(chǎn)。

本研究中，胎兒窘迫率以中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組的40.00%為最高，但是妊娠結(jié)局中新生兒窒息并未增加，這可能與胎心監(jiān)護廣泛應用有關，容易導致胎兒窘迫的過度診斷，但是術后新生兒窒息并未增加，可見陰道試產(chǎn)失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)并不會增加新生兒窒息。

綜上所述，孕期高齡初產(chǎn)婦應作為高危人群進行管理，合理飲食，控制孕產(chǎn)婦和胎兒體重，產(chǎn)前應做好充分評估，如骨盆測量、估計胎兒大小，特別是產(chǎn)前宣教，告知陰道分娩的可行性，給予精神鼓勵；對于38歲以上的高齡初產(chǎn)婦，應在嚴密監(jiān)護下陰道試產(chǎn)，積極處理產(chǎn)程，給予分娩陣痛和產(chǎn)程休息防止產(chǎn)婦疲勞或產(chǎn)程延長導致的宮縮乏力、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，必要時可行產(chǎn)鉗助產(chǎn)，減少新生兒窒息的發(fā)生。