于紅艷，曹葆強，張培松，李宗寅

快速康復外科 (fast track surgery, FTS)是指在圍術期應用各種有效的措施，以減少患者對手術的應激反應，減少術后并發(fā)癥，促進患者早日康復的護理理念[1]。目前，F(xiàn)TS的臨床價值已經(jīng)得到廣泛的認可，該理念已經(jīng)被廣泛應用于早期腸內(nèi)營養(yǎng)、下床活動、術后鎮(zhèn)痛中[2]。女性腫瘤中，乳腺癌發(fā)病率逐年上升，已成為常見惡性腫瘤之一[3]。目前，改良根治性乳房切除術已成為一種較為常見的手術方法。但是，部分患者在進行該手術后，會因多種因素而導致康復較慢，從而產(chǎn)生較多的術后并發(fā)癥[4，5]。本研究旨在探討FTS護理對乳腺癌改良根治術患者負性情緒及術后康復效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-05至 2018-03我院收治的72例行乳腺癌改良根治術的患者，隨機分成對照組(36例)和觀察組(36例)。對照組平均年齡(64.81±5.26)歲，其中左側(cè)乳腺癌患者16例，右側(cè)乳腺癌患者20例；觀察組平均年齡(63.25±8.41)歲，其中左側(cè)乳腺癌19例，右側(cè)乳腺癌患者17例；兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理協(xié)會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)的術前及術后外科護理。術前對患者宣教，讓患者了解手術的基本流程以及術后可能出現(xiàn)的相關預后情況，并且囑患者術前8 h禁食、禁飲水。術后1 d囑患者先試飲水，如無惡心嘔吐可以進食流食，常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，觀察切口及敷料情況，記錄引流管引流液體的量與顏色。

1.2.2 觀察組 建立由“病房護士-醫(yī)師-手術護士”為一體的醫(yī)療體系，在術前及術后各司其職保證患者手術順利進行。(1)心理護理：術前病房護士與患者開展積極的交流、溝通與心理疏導，減少患者的焦慮情緒；醫(yī)師主動與患者及家屬溝通，告知相關手術風險及術后預后可能，減少患者對手術的恐懼。在手術結(jié)束患者麻醉清醒后，手術室護士應向患者介紹手術進行情況，安撫患者術后情緒，保證患者安全返回病房。(2)胃腸道準備:基于FTS護理理念，本研究術前24 h囑患者進流質(zhì)性食物，術前8 h 禁食，給予患者口服溫熱10%葡萄糖注射液500 ml，和術前2 h口服加溫10%葡萄糖注射250 ml。(3)飲食護理:術前2～3 d讓患者食用高蛋白、高維生素及高熱量的食物。手術后6 h，囑患者吃半流質(zhì)食物，逐漸過渡到正常飲食，以確保充足的營養(yǎng)。(4)保溫護理:手術過程中將手術室溫度調(diào)至25 ℃左右，減少患者的裸露面積，對患者進行保溫護理，減少低溫發(fā)生率。(5)早期活動:患者返回病房6 h后，功能鍛煉主要在床上進行。病房護士將患者患側(cè)上肢伸直，并囑患者五指做“伸直-握拳”動作，3次/d，每次持續(xù)5 min。術后第2天，因疼痛持續(xù)存在，患者不愿下床活動，醫(yī)護人員應耐心與患者溝通，促使患者早日下床活動。術后1～3 d幫助患者患側(cè)上肢進行屈肘、伸臂等動作，但動作不應過大，防止傷口撕裂。慢慢過渡到鍛煉肩關節(jié)，可在家人的幫助下做前屈20°、后伸15°的運動；術后4～7 d可鼓勵患者多活動患側(cè)上肢，利用患側(cè)上肢洗臉、刷牙、進食，也可用患側(cè)手觸摸同側(cè)耳朵和對側(cè)肩部；術后7 d以肩部為中心前后擺臂，也可做手指爬墻、梳頭等鍛煉，4次/d、每次30 min。另外，在患者鍛煉上肢期間，要密切關注切口輔料滲出情況，如果滲出較多要減少活動量，并給予患者切口換藥防止發(fā)生感染。(6)限制輸液量及疼痛護理:術后護士要配合醫(yī)師記錄患者出入量，調(diào)整補液量及補液速度。術后根據(jù)患者疼痛情況給予鎮(zhèn)痛處理。護士或家屬可采用轉(zhuǎn)移注意來減輕患者疼痛，例如，讓家屬陪伴患者聊天，讓患者聽音樂等。必要時采用自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 (1)記錄術前及術后焦慮及抑郁分數(shù)。焦慮采用中文版焦慮自評量表(self-rating anxiety scale；SAS) ，抑郁采用抑郁自評量表(self-rating depression scale；SDS)評估患者心理狀況。(2)術后第2天至患者出院，由同一名病房醫(yī)師記錄患者在術后產(chǎn)生的并發(fā)癥及發(fā)生率：皮下組織壞死、術后高熱、上肢腫脹。(3)手術當天由同一名病房護士詳細詢問并統(tǒng)計術前入睡困難患者人數(shù)(入睡困難是指入睡潛伏期在30 min以上[6,7])；住院時間由同一名住院醫(yī)師統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 術后并發(fā)癥 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組乳腺癌改良根治術患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 焦慮及抑郁評分 入院時兩組焦慮及抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學意義；出院時兩組患者焦慮及抑郁評分均降低，且兩組之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01，表2)。

表2 兩組乳腺癌改良根治術患者SAS和SDS評分比較 分)

2.3 睡眠障礙與住院時間 對照組術前睡眠障礙25例(69.44%)，觀察組10例(27.78%)，對照組睡眠障礙發(fā)生率明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；對照組住院時間(8.28±2.25)d，多于觀察組住院時間(6.17±1.16)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

乳腺癌對女性的生命和健康構(gòu)成嚴重威脅，對身體和精神造成巨大的創(chuàng)傷。雖然手術可以切除腫瘤，緩解患者痛苦，但乳腺外形的改變無法避免。因此，護理工作在術前及術后都是不可缺少的。目前，F(xiàn)TS已在臨床上普及，隨之快速康復護理也逐漸得到臨床工作者的重視?？焖倏祻妥o理采用新的護理概念，在手術前、手術中和手術后使用不同的護理措施和康復計劃，已達到促進患者心理與生理快速康復的目的[8]。

術前焦慮是手術患者的常見現(xiàn)象[9]。患者因缺乏專業(yè)知識，在醫(yī)師與患者的術前談話簽字后會產(chǎn)生對手術過程的擔憂、對死亡的恐懼及自我形象紊亂等，這些均會引起患者恐慌和焦慮。研究表明，術前焦慮不僅會增加麻醉的用量從而導致麻醉風險，而且會增加機體的生理應激反應導致切口的愈合緩慢[10]。另有研究表明，焦慮和恐懼心理能干預術后鎮(zhèn)痛效果，緩解患者術前的焦慮可以減少術后的疼痛，促進患者康復[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術前睡眠障礙發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組出院時焦慮和抑郁評分均低于同組入院時評分，且觀察組評分降低較明顯(P<0.05)。本研究說明，與傳統(tǒng)護理相比，F(xiàn)TS護理可以改善患者術前睡眠障礙，減輕患者焦慮抑郁情緒，更好地促進患者的康復。

傳統(tǒng)的護理概念要求患者在手術前禁食8～12 h，以防止術中嘔吐引起的窒息。但歐洲麻醉協(xié)會指出，長時間的禁食和液體并不能減少術中嘔吐反應，減少窒息的風險；同時指出，減短術前禁食禁水的時間，不但可以減少患者的饑餓感和口渴感，從而減少焦慮，改善患者圍術期的情感體驗，而且也可降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率，減少術后相關并發(fā)癥[12]。國外有學者研究表明，長時間的禁食水會引起患者代謝紊亂，增加胰島素抵抗進而導致體內(nèi)氮的失衡[13]。另有研究表明：術前口服補液治療優(yōu)于術前靜脈輸液，且不能證明口服補液會導致胃排空的延遲[14]。因此，本研究遵循前人改變常規(guī)術前禁食、水模式的經(jīng)驗，給予觀察組患者術前8 h口服溫熱10%葡萄糖注射液500 ml清潔腸道以促進胃腸道排空；并在術前2 h口服加溫10%葡萄糖注射液250 ml達到降低胰島素抵抗，減輕應激反應。

常規(guī)護理理念認為，患者在行乳腺癌改良根治術圍術期，為了預防低血容量和組織灌溉不足需要補充大量的液體。然而，研究表明，過量的補液不僅會導致腎功能損害，還會引起間質(zhì)性水腫、傷口愈合困難、凝血障礙和心肺相關并發(fā)癥[15]。諸多學者研究證明，對患者圍術期進行液體管理不僅可以減少相關并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復，同時可以減少患者焦慮情緒，有益于患者早日出院，減少患者經(jīng)濟負擔[16-19]。因此，本研究基于FTS護理理念，對患者進行個體化管理，限制患者的補液量。病房護士記錄患者24 h出入量，及時上報醫(yī)師，醫(yī)師根據(jù)個體情況調(diào)整輸液量和輸液速度。

FTS主要目的是減少手術對患者的創(chuàng)傷，促進患者早日康復。乳腺癌術后患者腋下需要留引流管和纏繃帶，由于疼痛的原因?qū)е禄颊卟桓逸p易去活動上肢，阻礙患側(cè)上肢功能的恢復。已有研究表明，功能鍛煉可以促進乳腺癌患者的早日康復并減少患者的痛苦[20，21]。因此，合理有效地引導患者進行肢體功能恢復非常必要。本研究中，基于FTS理念建立了一套術后功能恢復指南應用于觀察組患者。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，而且觀察組術后住院時間少于對照組，說明FTS護理理念中的術后功能鍛煉理念能減少并發(fā)癥的發(fā)生，減少患者住院時間。

總之，在乳腺癌改良根治術圍術期開展FTS護理，不僅能干預患者術前情緒，減輕患者焦慮和抑郁情緒，而且可以減少術后并發(fā)癥，縮短患者的住院時間，促進患者早日康復。