李貝貝，金至賡，李 屹，張 蛟，賈小偉，劉惠亮

目前，冠心病已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康的主要疾病之一，ST段抬高型心肌梗死( ST segment elevation myocardial infarction, STEMI) 是常見(jiàn)的冠心病類(lèi)型。大多數(shù)STEMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞,血供急劇減少或中斷,從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血壞死。雖然直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療通過(guò)迅速恢復(fù)血管通暢，能夠較好地治療STEMI，但是由于冠狀動(dòng)脈的急性閉塞，心肌細(xì)胞缺血壞死，降低心肌收縮力，導(dǎo)致多種并發(fā)癥出現(xiàn)。其中，術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)(new-onset atrial fibrillation，NOAF)是急性STEMI后一種較常見(jiàn)的心律失常。研究報(bào)道，老年急性STEMI術(shù)后NOAF的患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)及住院期間病死率明顯高于無(wú)NOAF發(fā)生的患者，因此臨床上急需提高早期識(shí)別和預(yù)測(cè)此類(lèi)高?；颊叩哪芰1]。目前，急性STEMI術(shù)后房顫的可能危險(xiǎn)因素尚未得到充分探索，有學(xué)者認(rèn)為，MHR與全身性炎性反應(yīng)和內(nèi)皮功能障礙有關(guān)，是心血管疾病中新近公認(rèn)的基于炎性反應(yīng)的診斷和預(yù)后標(biāo)志物[2，3]。目前，關(guān)于MHR與老年急性STEMI后NOAF的相關(guān)性報(bào)道較少，本研究旨在探討MHR對(duì)老年急性STEMI患者PCI術(shù)后NOAF的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集了原武警總醫(yī)院(解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心)2012-01至2018-06收治的181例急性STEMI患者的臨床資料，按照住院7 d內(nèi)是否發(fā)生NOAF分為房顫組和非房顫組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，且STEMI發(fā)病時(shí)間≤24 h。STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》。②術(shù)后NOAF指患者既往無(wú)房顫病史(包括陣發(fā)、持續(xù)和永久性房顫)，PCI術(shù)后住院7 d內(nèi)通過(guò)心電圖檢查或心電監(jiān)護(hù)裝置首次發(fā)現(xiàn)的房顫。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝腎功能不全、先天性心臟病及瓣膜病、心源性休克、腦梗死、慢性房顫、惡性腫瘤、血液增生性疾病、活動(dòng)性肝膽疾病、甲狀腺疾病、活動(dòng)性感染；②慢性炎性疾病或接受自身免疫性疾病類(lèi)固醇激素治療的患者，以及接受他汀類(lèi)藥物治療的患者；③PCI術(shù)前未記錄入院實(shí)驗(yàn)室參數(shù)測(cè)量值的患者。

1.2 觀察指標(biāo) 通過(guò)病案檢索系統(tǒng)查詢(xún)患者的住院病歷，相關(guān)資料包括: (1)臨床特征。性別、年齡、入院時(shí)心率、糖尿病史、高血壓史等。(2)血液檢測(cè)指標(biāo)?；颊呷朐汉蠹纯坛槿§o脈血檢測(cè)血常規(guī)，收集全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)的三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等值。通過(guò)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)除以高密度脂蛋白值計(jì)算得出MHR值。(3)心臟超聲檢查指標(biāo)。如左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心房前后徑(LAD)均是由專(zhuān)業(yè)人員于患者入院48 h內(nèi)采用飛利浦公司生產(chǎn)的型號(hào) HD11 心臟超聲儀測(cè)定而得。

表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic多因素回歸分析急性STEMI術(shù)后NOAF的危險(xiǎn)因素，并以受試者工作特征(ROC)曲線描述MHR對(duì)STEMI患者術(shù)后發(fā)生房顫的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 181例老年急性STEMI患者于住院7 d內(nèi)發(fā)生NOAF 31例(17.1%)。房顫組的年齡、入院時(shí)心率、單核細(xì)胞數(shù)、MHR、LAD均顯著高于非房顫組(P均<0.05)；而房顫組中的TC、LDL-C、HDL-C、LVEF顯著低于非房顫組(表1，P均<0.05)。

表1 兩組老年急性STEMI患者一般資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析房顫獨(dú)立預(yù)測(cè)因素 以是否發(fā)生NOAF為應(yīng)變量，以年齡、性別、高血壓、糖尿病、入院心率、TG、TC、HDL-C、LDL-C、MHR、LAD、單核細(xì)胞數(shù)等危險(xiǎn)因素為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic逐步回歸分析，最后進(jìn)入模型的因素是入院心率、MHR、LAD(P<0.01，表2)。

表2 老年急性STEMI患者以是否發(fā)生房顫為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 ROC曲線分析 應(yīng)用ROC曲線分析MHR對(duì)老年STEMI患者術(shù)后NOAF的預(yù)測(cè)價(jià)值，分析得出，對(duì)于房顫患者的MHR最佳切點(diǎn)值為15.81，預(yù)測(cè)的敏感性為81.8%，特異性為90.3%，ROC曲線下面積為0.923(95%CI：0.859～0.987；P<0.01,圖1)。

圖1 急性STEMI術(shù)后新發(fā)房顫患者的單核細(xì)胞/高密度脂蛋白膽固醇比值的受試者工作特征曲線

3 討 論

臨床一直致力于評(píng)估炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激在房顫起始、持續(xù)和復(fù)發(fā)中的作用，在此過(guò)程中產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，而單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞是促炎因子的最重要來(lái)源，單核細(xì)胞活化黏附在內(nèi)皮細(xì)胞表面然后外滲到損傷組織誘導(dǎo)腫瘤壞死因子TNF-α、白介素IL-1、IL-6等多種因子產(chǎn)生[4，5]。炎性部位的促氧化細(xì)胞因子會(huì)導(dǎo)致心房電生理紊亂和結(jié)構(gòu)重塑，心房基質(zhì)底物修飾重塑，增加了房顫易感性[6，7]。同時(shí)有研究報(bào)道，單核細(xì)胞聚集和高密度脂蛋白膽固醇減少可能通過(guò)釋放活化物質(zhì)，如氧自由基、蛋白酶、促炎細(xì)胞因子等參與心房重塑[7]。病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，AF患者的心房中存在巨噬細(xì)胞炎性斑塊狀浸潤(rùn)，F(xiàn)ontes等[9]報(bào)道，術(shù)后房顫中出現(xiàn)了單核細(xì)胞活化，循環(huán)中單核細(xì)胞的長(zhǎng)半衰期及其分化為巨噬細(xì)胞的能力可能在導(dǎo)致房顫的炎性反應(yīng)中發(fā)揮了作用。血脂異常是心血管疾病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，高密度脂蛋白膽固醇具有抗炎、抗氧化和抗血栓作用[10，11]。Annoura等[12]報(bào)道，高密度脂蛋白低值患者的陣發(fā)性房顫患病風(fēng)險(xiǎn)是高密度脂蛋白高值患者的9.4倍,HDL膽固醇低值通過(guò)影響反向膽固醇運(yùn)輸導(dǎo)致心房肌細(xì)胞的異常，間接導(dǎo)致抗炎和抗氧化作用的降低，這可能與NOAF發(fā)生有一定的關(guān)系。

Kanbay等[13]首先提出了MHR這一概念，并發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病患者中MHR較高的患者心血管預(yù)后較差。Canpolat等[14]研究發(fā)現(xiàn)，MHR結(jié)合了炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激這兩種有害過(guò)程，是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，其中不僅是單核細(xì)胞計(jì)數(shù)和血液中高密度脂蛋白膽固醇水平的數(shù)值變化發(fā)揮了一定作用，同時(shí)單核細(xì)胞的激活和高密度脂蛋白膽固醇顆粒的分子變化也可能對(duì)MHR預(yù)測(cè)能力有貢獻(xiàn)。MHR能夠預(yù)測(cè)STEMI 患者 PCI 術(shù)后的短期及長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院期間心臟主要不良心血管事件(MACE)、卒中及靶血管重構(gòu)等[15]。

急性STEMI術(shù)后NOAF具有較高的發(fā)生率。Schmitt等[6]報(bào)道，急性STEMI后住院期間NOAF的發(fā)生率達(dá)6%～21%。本研究中,181例STEMI中有31例術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生NOAF，發(fā)生率為17.1%。研究表明NOAF常發(fā)生在急性STEMI后72 h內(nèi)[16]。STEMIPCI術(shù)后發(fā)生NOAF時(shí)，由于心房泵血功能基本消失，可導(dǎo)致心排血量顯著減少，使心臟及全身缺氧狀態(tài)惡化，患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不良[17]。因此尋找高度敏感特異的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于臨床上早期識(shí)別STEMI術(shù)后NOAF的高危患者，并進(jìn)行早期干預(yù)防治相關(guān)并發(fā)癥具有重要的意義。而MHR作為一種綜合新型炎性指標(biāo)，較單一指標(biāo)更具有優(yōu)勢(shì)，可通過(guò)血常規(guī)等常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目計(jì)算得到，操作簡(jiǎn)單，廉價(jià)，在不同級(jí)別的醫(yī)院均可開(kāi)展，對(duì)心血管疾病的發(fā)生發(fā)展及預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

基于上述研究，我們?cè)O(shè)想單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及MHR與STEMI術(shù)后NOAF相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，MHR是老年STEMI患者術(shù)后NOAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，入院心率、LAD也是老年STEMI患者術(shù)后NOAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與文獻(xiàn)[18]報(bào)道結(jié)果相一致。通過(guò)繪制STEMI患者M(jìn)HR的受試者工作特征(ROC)曲線，得出：MHR對(duì)STEMI患者術(shù)后房顫有一定的預(yù)測(cè)能力，AUC曲線下面積為0.923(95%CI：0.859～0.987；P<0.01)。在我們的ROC分析中，臨界值與Ulus等[19]的研究報(bào)告一致，但是AUC值及其特異性與敏感性均高于Ulus的研究(臨界值15.87，AUC 0.750，敏感性 75.9，特異性65.0)，這可能是因本研究對(duì)象為STEMI患者，是ACS患者的特殊類(lèi)型，或者是樣本選擇差異的原因，研究結(jié)果表明該參數(shù)對(duì)STEMI術(shù)后NOAF的預(yù)測(cè)能力較好。

本研究存在一些局限性：(1)本研究為單中心分析，樣本量較小，尚需多中心的、大樣本研究來(lái)證實(shí)MHR在STEMI患者術(shù)后房顫中的預(yù)測(cè)價(jià)值；(2)本研究中MHR僅為一次的測(cè)量值，并沒(méi)有排除一些因急性心血管事件導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激引起的一些異常值。

綜上所述，STEMI患者入院時(shí)的MHR水平與術(shù)后NOAF密切相關(guān)，MHR是STEMI患者術(shù)后NOAF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。