徐 紅，王雋婕

乳腺炎性病變，又稱(chēng)乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥、導(dǎo)管周?chē)住{細(xì)胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎、非哺乳期乳腺炎等[1-3]，是鏡下既有肉芽腫性小葉炎，又有以漿細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞的一類(lèi)乳腺炎性疾病，是目前治療比較棘手的一類(lèi)乳腺疾病。該病發(fā)病原因較為復(fù)雜，常出現(xiàn)腫塊伴紅腫、破潰、流膿性樣分泌物、反復(fù)發(fā)作，治療方法也有爭(zhēng)議[4-8]。手術(shù)后外形毀損嚴(yán)重，容易造成身心傷害。針對(duì)此類(lèi)病例，筆者團(tuán)隊(duì)經(jīng)20余年的研究，結(jié)合近1000例患者的數(shù)據(jù)分析，篩選出470例炎性病變進(jìn)行總結(jié)，首次發(fā)現(xiàn)一些炎性病變的發(fā)病誘因，在干預(yù)誘因的基礎(chǔ)上行手術(shù)治療，預(yù)后較好。

1 臨床資料

收集1996-2017年門(mén)診及住院病例，選擇炎性病變470例納入研究，年齡4～80歲，女性98.2%，男性1.8%；未婚15%，已婚85%；已生育70%，未生育30%；已哺乳78%，未哺乳22%。(1)乳頭溢液237例，此類(lèi)型中催乳素高12例；垂體瘤7例；長(zhǎng)期口服藥物不良反應(yīng)28例，包括口服精神類(lèi)疾病、高血壓、胃病等藥物。曾有妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底190例。(2)乳頭凹陷163例。(3)乳管損傷62例。(4)內(nèi)分泌失調(diào)占8例。

病程最短3 d，長(zhǎng)者達(dá)5～8年。雙側(cè)同時(shí)或先后發(fā)病占8%，病理報(bào)告均以漿細(xì)胞、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主。本病早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管上皮不規(guī)則增生，導(dǎo)管擴(kuò)張，管腔擴(kuò)大，管腔內(nèi)有大量上皮細(xì)胞碎屑及含脂質(zhì)的分泌物積聚，導(dǎo)管周?chē)M織纖維化，并伴有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。后期病變可見(jiàn)導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周?chē)霈F(xiàn)小灶性脂肪壞死，周?chē)捎写罅拷M織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)[9]。

2 病變類(lèi)型

2.1 乳頭溢液

2.1.1 病因 470例中有乳頭溢液的患者237例，病因有微小垂體瘤7例，妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底有溢液190例，單純催乳素高12例，長(zhǎng)期口服抗抑郁藥、高血壓或胃藥不良反應(yīng)引起28例[10]。

2.1.2 診治 這種類(lèi)型引起的病變范圍一般較大，有超過(guò)三個(gè)象限的病例，癥狀為紅腫、有破潰及流大量膿液樣液，也有多個(gè)瘺道形成的。病程長(zhǎng)的病例反復(fù)發(fā)作，彩超提示多數(shù)病例導(dǎo)管呈擴(kuò)張狀態(tài)。治療上，對(duì)微小垂體瘤和單純催乳素高的患者給予口服溴隱亭予以降低催乳素，持續(xù)口服1個(gè)月。妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底有溢液患者予以排殘乳治療，通常采用手法治療，輕輕沿乳頭方向按壓排擠。因口服藥物不良反應(yīng)引起者在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上盡可能予以更換藥物(圖1)。

圖1 藥物不良反應(yīng)引起的乳腺炎性病變外觀

2.1.3 預(yù)后 有垂體瘤或催乳素高的患者給予溴隱亭治療后，隨著催乳素下降，乳頭溢液逐漸減少，癥狀大多明顯緩解，病變部位疼痛及不適減輕、紅腫范圍縮小，口服溴隱亭1個(gè)月后復(fù)查彩超示炎性病變范圍縮小明顯。對(duì)于口服藥物引起的溢液患者，更改或停用藥物1個(gè)月后再檢查，大多乳頭溢液減少，癥狀有緩解趨勢(shì)。妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底有溢液的患者，經(jīng)排殘乳治療時(shí)大多緩解不明顯，因乳頭及大乳管部分病變致水腫，不易排出殘留的乳汁。乳頭無(wú)水腫的少部分患者能排出乳汁的癥狀緩解明顯，癥狀較重、病變范圍大、有多處破潰，或者有反復(fù)切開(kāi)引流的患者經(jīng)過(guò)口服溴隱亭非手術(shù)治療后，也同樣有緩解趨勢(shì)(圖2)。上述病例經(jīng)2～3個(gè)月的病因治療，觀察病變局限穩(wěn)定未痊愈者占60%(未痊愈即無(wú)癥狀但彩超提示仍有“低回聲區(qū)”)，15%的病例完全緩解，20%的病例后續(xù)行小劑量潑尼松治療而穩(wěn)定，其中又有2%的病例完全緩解。病情穩(wěn)定的行手術(shù)治療67例，無(wú)一例復(fù)發(fā)。

圖2 垂體瘤口服溴隱亭降低催乳素后病變范圍對(duì)比

結(jié)合以上伴發(fā)溢液的乳腺炎性病變分析得出，引起乳腺導(dǎo)管內(nèi)潴留物的增加是導(dǎo)致此病發(fā)作的主要原因?；颊呷楣茕罅粑镩L(zhǎng)期持續(xù)增多時(shí)，乳管腔內(nèi)壓力增加而擴(kuò)張，乳管內(nèi)壁變薄，導(dǎo)致管壁通透性增加，推測(cè)大量的乳汁樣液或者油脂樣液浸潤(rùn)至間質(zhì)，引發(fā)大量漿細(xì)胞、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞集聚引起炎性病變，這符合鏡下病理結(jié)果。常見(jiàn)的導(dǎo)管內(nèi)潴留物有乳汁樣液，也有陳舊的乳汁油脂化液，以及粉刺樣膏狀物等?？诜咫[亭后癥狀緩解或者減輕，原因是減少了乳導(dǎo)管內(nèi)的潴留物，緩解了乳導(dǎo)管的壓力，浸潤(rùn)至間質(zhì)的潴留物也減少，炎細(xì)胞的集聚反應(yīng)減輕，所以疼痛及腫脹等癥狀緩解。

2.2 乳頭內(nèi)陷型

2.2.1 病因 乳頭內(nèi)陷163例(圖3)。主要是乳腺導(dǎo)管潴留物的增加，大多病例乳頭有粉刺樣膏狀物或者假性溢液存在。

2.2.2 診治 此類(lèi)病變多以乳頭為中心，多伴有乳頭部位大面積紅腫，彩超提示有流沙樣改變。病程2個(gè)月以上的病例有多處瘺道，外觀畸形嚴(yán)重，部分行多次切開(kāi)引流或者手術(shù)。乳頭內(nèi)陷引起的早期病例，以清潔乳頭為主；大多數(shù)病變累及乳頭部位而伴發(fā)乳頭水腫，此時(shí)乳頭部位乳管閉塞，不可通過(guò)手法擠壓排出導(dǎo)管內(nèi)潴留物，應(yīng)輔助口服潑尼松類(lèi)藥物治療，以減輕病變部位炎性反應(yīng)[11]。

圖3 乳腺炎性病變?nèi)轭^內(nèi)陷型

2.2.3 預(yù)后 患者經(jīng)過(guò)上述乳頭部位清潔、手法治療及輔助口服激素類(lèi)藥物治療后療效不明顯，緩解率僅1.5%。這類(lèi)患者大多數(shù)需手術(shù)治療。

筆者認(rèn)為，上述病理機(jī)制為凹陷的乳頭表面脫落壞死的表皮細(xì)胞，掉落在潮濕閉塞的環(huán)境中堆聚形成黏液堵塞乳頭表面并逆行進(jìn)入導(dǎo)管致使大導(dǎo)管阻塞。這一變化過(guò)程是慢性長(zhǎng)期的，最終導(dǎo)致導(dǎo)管擴(kuò)張。推測(cè)大量的壞死脫落表皮細(xì)胞及黏液浸潤(rùn)至間質(zhì)，引發(fā)大量漿細(xì)胞、白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞集聚引起炎性病變，這和上述乳頭溢液的發(fā)病過(guò)程相同。只是這部分患者潴留物含有體外壞死細(xì)胞，不能排除含少量的微生物，容易引起繼發(fā)性感染，導(dǎo)致少部分患者有發(fā)熱癥狀出現(xiàn)。

從理論上講，及時(shí)解除病因，減少乳管內(nèi)容物使乳管內(nèi)壓力減輕，減少滲透至間質(zhì)的成分，癥狀可以逐漸減輕。但這類(lèi)患者病因治療效果差，只有手術(shù)才能糾正乳頭凹陷。筆者認(rèn)為，在病因治療的基礎(chǔ)上給予適當(dāng)激素治療能快速減輕炎癥性反應(yīng)，其原理是減輕乳腺導(dǎo)管的炎性反應(yīng)及滲出，快速緩解癥狀，對(duì)癥狀較重的患者可以考慮應(yīng)用。一般小劑量使用，有效者一周見(jiàn)效，但不能長(zhǎng)期大量使用，時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月。如果有發(fā)熱或者白細(xì)胞較高且不能排除繼發(fā)性感染者慎用。

2.3 乳管損傷型

2.3.1 病因 此類(lèi)患者62例，其中既往患側(cè)有乳腺炎病史25例，大多病例在乳腺炎發(fā)作前有積乳、局部紅腫熱痛、發(fā)熱等癥狀，都有通乳按摩史。單純?nèi)榉客鈧?7例，原因有被孩子碰撞的、被外物撞擊和擠壓的，其中被孩子碰撞的占多數(shù)。

2.3.2 診治 此類(lèi)患者首次就診多是發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，腫塊的特點(diǎn)是局限性，出現(xiàn)紅腫、破潰的較少，當(dāng)然此型需要排除乳頭凹陷及乳頭溢液類(lèi)型合并。既往患側(cè)有乳腺炎病史者，均予以手術(shù)治療，因?yàn)橥茰y(cè)陳舊乳管的損傷是不可逆的，非手術(shù)治療無(wú)效。對(duì)單純?nèi)榉客鈧牟±?，病變范圍小的直接予以手術(shù)治療；如病變范圍較大(圖4)，幾乎占據(jù)乳房四個(gè)象限，應(yīng)輔助給予小劑量口服潑尼松類(lèi)藥物治療以減輕病變部位炎性反應(yīng)，待壞死灶局限后再行手術(shù)治療[12，13]。

圖4 乳腺炎性病變?nèi)楣軗p傷型(外傷后病變大于3個(gè)象限)

2.3.3 預(yù)后 既往患側(cè)有乳腺炎的患者經(jīng)手術(shù)治療后效果好；有外傷者如病變范圍小，則直接手術(shù)效果比較好。病變范圍較大的先予以小劑量激素治療兩周，癥狀減輕后行手術(shù)治療，能較徹底切除病灶。

筆者認(rèn)為，乳管損傷也是引起乳腺炎性病變發(fā)作的一個(gè)原因，既往乳腺炎性使該區(qū)域乳管因細(xì)菌感染而發(fā)生炎性反應(yīng)使管腔狹窄閉塞，導(dǎo)致炎性外區(qū)域?qū)Ч軘U(kuò)張。往往此處也是哺乳期乳腺炎積乳的部位，形成積乳囊腫長(zhǎng)期存在，穿刺病理大多是泡沫細(xì)胞及慢性炎性細(xì)胞，并可見(jiàn)少量分泌液。在斷乳2～5年發(fā)作的病例大多有積乳、乳腺炎的病史。局部乳管損傷引起的病變一般直接手術(shù)效果好，復(fù)發(fā)率低，外觀改變小。

外傷也是導(dǎo)致乳腺炎性病變發(fā)作的原因之一，乳腺組織結(jié)構(gòu)的損傷、脂肪壞死、血供差等引起乳腺導(dǎo)管壞死或者閉塞，壞死組織周?chē)e聚大量的炎性細(xì)胞，加之間質(zhì)組織如脂肪或結(jié)締組織損傷加重炎性反應(yīng)。直接手術(shù)創(chuàng)傷范圍大，一般病變?cè)谝粋€(gè)象限可以直接手術(shù)，多個(gè)象限可以考慮先采用潑尼松緩解炎性反應(yīng)。大多數(shù)患者口服潑尼松后癥狀都有緩解，但壞死灶會(huì)持續(xù)存在，后期仍需手術(shù)治療。

2.4 內(nèi)分泌失調(diào)型

2.4.1 病因 此類(lèi)型8例。文獻(xiàn)[14，15]報(bào)道，病因包括藥物等引起的體內(nèi)性激素水平的改變，主要是雌二醇、孕激素的變化引起炎性病變；也可能有其他因素的共同作用導(dǎo)致，可引起乳腺導(dǎo)管上皮退行性變，致使導(dǎo)管通透性增加，脫落壞死的上皮細(xì)胞浸潤(rùn)至間質(zhì)。此種類(lèi)型多見(jiàn)于中老年及絕經(jīng)期前后的患者。

2.4.2 診治 此類(lèi)炎性病變范圍通常比較局限，病灶大多在1個(gè)象限內(nèi)，有輕微紅腫或無(wú)紅腫，有可觸及的腫塊(圖5)。因?yàn)闆](méi)有炎性病變的癥狀，穿刺前很難與乳腺癌鑒別，穿刺病理通常是慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。該型治療簡(jiǎn)單，一般直接行手術(shù)治療。

圖5 乳腺炎性病變內(nèi)分泌失調(diào)型(病變局限，單純腫塊)

2.4.3 結(jié)果 8例直接行手術(shù)治療[16，17]，無(wú)復(fù)發(fā)及感染病例。乳房外觀基本對(duì)稱(chēng)，改變較少，術(shù)后恢復(fù)效果好。

中老年女性在絕經(jīng)期前后出現(xiàn)激素水平不穩(wěn)定，是否對(duì)乳腺導(dǎo)管的上皮產(chǎn)生直接作用？其作用機(jī)制需要進(jìn)一步研究。另外，此年齡階段乳腺部分腺體出現(xiàn)退化，即使有炎性病變也會(huì)比較局限，治療預(yù)后好。