孟玨 花迎雪 翟豐 殷勇

摘 要 目的：通過浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的哮喘合并過敏性鼻炎患兒的全專聯(lián)合門診探討兒科分級診療模式及該模式下的管理效果和家長滿意度。方法：浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與上海市兒童醫(yī)學(xué)中心成立兒聯(lián)體，專家通過三階梯模式下基層提升社區(qū)兒科常見病診治能力及疑難雜癥分診能力，逐步建立社區(qū)管理及診治常見病、慢性病的診療模式。以2017年10月—2018年9月在合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的罹患哮喘伴過敏性鼻炎的304例患兒為調(diào)查對象，在聯(lián)合門診就診前、后對所有患兒進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果：中心聯(lián)合門診就診人次304人；患兒家長對聯(lián)合門診認(rèn)可度為95.33%，滿意度為92.33%，與開展聯(lián)合門診前相比，患兒家長認(rèn)可度提升了12.15%，滿意度提升了8.62%；患兒單次就診費(fèi)用平均為205元，比原先單科門診單次就診平均費(fèi)用降低了37.88%。結(jié)論：社區(qū)設(shè)立聯(lián)合門診模式能夠有效優(yōu)化醫(yī)療資源、減少患兒就診時間和不必要的就診過程，同時達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

關(guān)鍵詞 哮喘；過敏性鼻炎；分級診療；聯(lián)合診治

中圖分類號：R197 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）02-0012-03

Study of community joint diagnosis and treatment of asthma and allergic rhinitis in children under the grading diagnosis and treatment system

MENG Jue1， HUA Yingxue2， ZHAI Feng3， YIN Yong4

（1.General Practice Department of Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China； 2.Heqing Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201201， China； 3.Department of Otolaryngology of Shanghai Childrens Medical Center， Shanghai 200127， China； 4.Respiratory Department of Shanghai Childrens Medical Center， Shanghai 200127， China）

ABSTRACT Objective： To explore the pediatric grading diagnosis and treatment mode， the management effect and parents satisfaction through general and specialized joint outpatient clinic for children with asthma complicated with allergic rhinitis in Heqing Community Health Service Center of Pudong New District. Methods： Heqing Community Health Service Center of Pudong New District and Shanghai Childrens Medical Center had established a childrens association. Through threestep mode experts went to the grass-roots level and improved the ability of diagnosis and treatment of the common diseases and diagnosis of difficult and complicated diseases in the community pediatrics， and gradually established the community management and diagnosis and treatment mode for the common and chronic diseases. A total of 304 children with asthma and allergic rhinitis who visited Heqing Community Health Service Center from October 2017 to September 2018 were selected as the investigation objects， and all patients were surveyed before and after visiting the joint clinic. Results： A total of 304 people attended the joint outpatient clinic of the center. The parents acceptance of the joint outpatient clinic was 95.33%， and the satisfaction rate was 92.33%. Compared with before the joint outpatient clinic， the recognition of the parents of the children increased by 12.15%， and the satisfaction rate increased by 8.62%； the average cost of a single visit for children was 205 Yuan， which was 37.88% lower than that of the original single visit for children. Conclusion： Establishment of joint outpatient service mode in the community can effectively optimize medical resources， reduce the visiting time and unnecessary visiting process of children， and at the same time achieve the goal of reducing medical expenses.

KEY WORDS asthma； allergic rhinitis； grading diagnosis and treatment； joint diagnosis and treatment

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）和支氣管哮喘（bronchial asthma）均是小兒常見的呼吸道過敏性疾病，兩者均屬于IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)，主要為局部免疫應(yīng)答且關(guān)系密切[1]。岳圣增等[2]的調(diào)查結(jié)果顯示，兒童哮喘中有個人鼻炎過敏史的占36.15%，而過敏性鼻炎兒童則有約20.00%～40.00%合并哮喘癥狀[3]，二者相互促進(jìn)，嚴(yán)重影響了患兒生活質(zhì)量。

目前上海市的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心兒科門診開設(shè)率均較低，很多哮喘和過敏性鼻炎患兒集中在三級醫(yī)院進(jìn)行就診和疾病隨訪管理，導(dǎo)致了諸如就診等候時間長、醫(yī)療費(fèi)用高、就診體驗(yàn)差和效率低下等問題，給家長和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的《2015年衛(wèi)生計(jì)生委工作要點(diǎn)的通知》[4]中明確要求大力推進(jìn)分級診療，通過開展分級診療試點(diǎn)推動各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，優(yōu)化醫(yī)療資源布局，最終推動建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。浦東新區(qū)合慶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）與上海市兒童醫(yī)學(xué)中心成立上海東部兒童醫(yī)學(xué)聯(lián)合體（簡稱兒聯(lián)體），專家通過三階梯模式（第一階梯為專家接診，全科醫(yī)生旁觀學(xué)習(xí)；第二階梯為全科醫(yī)生接診，專家旁觀指導(dǎo)；第三階梯為全科醫(yī)生獨(dú)立接診，專家定期質(zhì)控）下基層提升社區(qū)兒科常見病診治能力及疑難雜癥分診能力，逐步建立社區(qū)管理及診治常見病、慢性病的診療模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月—2018年9月在中心就診的罹患哮喘伴過敏性鼻炎的304例患兒，在聯(lián)合門診就診前、后對所有患兒進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷均由家長或主要監(jiān)護(hù)人填寫，當(dāng)場回收問卷300份，問卷有效率98.68%。

問卷內(nèi)容包括：一般狀況、家庭環(huán)境、家族史、患兒單科門診單次就診時間、聯(lián)合門診單次就診時間、單科門診單次平均費(fèi)用、聯(lián)合門診單次平均費(fèi)用、患兒家長對單科門診認(rèn)可度、患兒家長對聯(lián)合門診認(rèn)可度、患兒家長對單科門診就診及聯(lián)合門診就診方式的滿意度等。

1.2 研究方法

1.2.1 建立分級診療工作模式

中心于2016年12月與兒聯(lián)體兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科及耳鼻喉科簽約對接，實(shí)施社區(qū)全科管理、兒童醫(yī)學(xué)中心?？浦笇?dǎo)下的兒童哮喘與過敏性鼻炎聯(lián)合門診工作模式。

1.2.2 規(guī)范臨床診療路徑

由兒童醫(yī)學(xué)中心呼吸科、耳鼻喉科醫(yī)師與中心全科醫(yī)師進(jìn)行一對一協(xié)同合作，兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)師根據(jù)兒童哮喘和過敏性鼻炎診療指南制定臨床診療路徑，對參與項(xiàng)目的全科醫(yī)師定期進(jìn)行“三階梯”?？婆嘤?xùn)，最終達(dá)到疾病管理與上海市兒童醫(yī)學(xué)中心同質(zhì)化的效果。

1.2.3 完善社區(qū)藥品目錄和檢測功能

中心參考專家意見梳理社區(qū)藥品目錄和檢測項(xiàng)目并加以完善，確保全-專用藥的連貫性和一致性。中心還增加了兒童抗過敏藥物（沙美特羅替卡松粉吸入劑、布地奈德福莫特羅吸入劑等），同時在簡易肺功能測定等常規(guī)檢測的基礎(chǔ)上增設(shè)了IgE檢測及過敏原檢測。

1.2.4 應(yīng)用智能化系統(tǒng)加強(qiáng)管理

在分級診療過程中，采用信息化手段整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源，從哮喘和過敏性鼻炎的篩查-初診-確診-干預(yù)-轉(zhuǎn)診-隨訪6個環(huán)節(jié)規(guī)范服務(wù)流程和分級診療路徑，為患兒提供綜合、連續(xù)的健康管理。全科醫(yī)生在社區(qū)診治過程中也可通過信息平臺與兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)師進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻會診。

1.2.5 建立評估及獎勵機(jī)制

中心對開展上述服務(wù)的全科醫(yī)師進(jìn)行考核及獎勵，考核項(xiàng)目由家長滿意率、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本變化、全科醫(yī)師兒科服務(wù)能力3個方面組成，評價全科醫(yī)生在實(shí)施分級診療模式前后患兒轉(zhuǎn)診量、隨訪管理率、病情控制率、患兒單次就診費(fèi)用、單次就診時間等指標(biāo)的變化，并依據(jù)標(biāo)化工作量（7倍于全科門診）予以獎勵。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從2017年10月到2018年9月，中心聯(lián)合門診就診人次為304人，轉(zhuǎn)診人次56人，會診18人；患兒家長對聯(lián)合門診認(rèn)可度為95.33%，滿意度為92.33%，與開展聯(lián)合門診前相比，患兒家長認(rèn)可度提升了12.15%，滿意度提升了8.62%?；純簡未尉驮\費(fèi)用平均為205元，比原先單科門診單次就診平均費(fèi)用下降低了125元，降低率達(dá)37.88%，單次就診（含治療）時間平均為1 h，比原就診時間減少了0.5 h。達(dá)到了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本下降及社會效應(yīng)提升的效果（表1）。

3 討論

近年來，全國各地通過構(gòu)建區(qū)域及專科醫(yī)療聯(lián)合體、落實(shí)分級診療策略等措施發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有的作用，也對優(yōu)化各類慢性疾病管理產(chǎn)生了積極意義[5]。隨著二胎政策的實(shí)施，提升全科醫(yī)生兒科服務(wù)能力顯得愈發(fā)重要。社區(qū)成立聯(lián)合門診模式能夠有效優(yōu)化醫(yī)療資源、減少患兒就診時間和不必要的就診過程，同時達(dá)到降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

通常情況下，哮喘患兒由呼吸科接診，過敏性鼻炎患兒由五官科接診。本次研究發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)聯(lián)合診治與管理此類患兒的經(jīng)濟(jì)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二、三級醫(yī)院，開設(shè)聯(lián)合門診之后，患兒單次門診平均費(fèi)用降低了125元，降低率達(dá)37.88%，患兒家長認(rèn)可度提升了12.15%，滿意度提升了8.62%。兒聯(lián)體專家下沉到社區(qū)設(shè)立聯(lián)合門診，一方面在臨床實(shí)踐中規(guī)范了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療路徑，提升了全科醫(yī)生兒科服務(wù)能力，使患兒也能在社區(qū)得到規(guī)范管理；另一方面促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對兒科人才的培養(yǎng)。在管理質(zhì)量考核的前提下引導(dǎo)和提升兒科工作量標(biāo)化值并與績效發(fā)放掛鉤，加大政府財(cái)政補(bǔ)助，吸引人才至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，為推進(jìn)分級診療提供有力保障。由此可見，設(shè)立聯(lián)合門診開展兒童哮喘與過敏性鼻炎診治與管理，其模式是可行的，并能夠向其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行推廣。

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