于美霞，毛寧，張琪，王濱*

作者單位：1. 濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院影像科，煙臺(tái) 264100 2. 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院影像科，煙臺(tái) 264001

抑郁癥是一種以情緒低落、思維遲緩及興趣缺失為主要臨床表現(xiàn)的情感性精神障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)木僵甚至自殺。據(jù)報(bào)道，全球約有3.22億抑郁癥患者，預(yù)計(jì)到2030年抑郁癥將成為第一大疾病負(fù)擔(dān)。目前，抑郁癥自殺未遂的人數(shù)高達(dá)自殺人數(shù)的30倍[1]，是重復(fù)自殺未遂和自殺死亡的重要預(yù)測(cè)因素。此外，自殺未遂和自殺死亡在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和神經(jīng)生物學(xué)等方面都有相似性[2]，因此識(shí)別抑郁癥自殺未遂的客觀生物標(biāo)志物有助于預(yù)防自殺。然而目前針對(duì)抑郁癥自殺未遂的磁共振研究較少且部分研究結(jié)果不一致，可能受研究對(duì)象、樣本量等的影響。筆者就以往磁共振研究中抑郁癥自殺未遂患者大腦結(jié)構(gòu)及功能改變，為抑郁癥自殺未遂發(fā)病的神經(jīng)機(jī)制提供依據(jù)。

1 抑郁癥自殺未遂與MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)

VBM是一種基于計(jì)算機(jī)的全腦分析方法，通過定量測(cè)定全腦灰、白質(zhì)密度或體積的變化來反應(yīng)形態(tài)的改變[3]。自殺未遂抑郁癥患者背外側(cè)前額葉、眶額回、前扣帶回、顳上回、頂枕葉和基底節(jié)灰質(zhì)體積縮小[4]，額葉-紋狀體-邊緣網(wǎng)絡(luò)(fronto-striato-limbic network)灰質(zhì)密度明顯下降[5]，這些結(jié)構(gòu)異常可能構(gòu)成了自殺未遂抑郁癥的解剖學(xué)基礎(chǔ)。對(duì)老年男性的VBM研究發(fā)現(xiàn)[6]，自殺未遂遲發(fā)性抑郁癥患者額、頂、顳葉灰質(zhì)體積減少，島葉、豆?fàn)詈?、中腦和小腦白質(zhì)體積減少。由于腦缺血也可同時(shí)累及灰質(zhì)和白質(zhì)，排除了年齡因素影響之后，對(duì)年輕抑郁癥患者研究發(fā)現(xiàn)[7]，右側(cè)顳中回、扣帶回體積顯著減少，右側(cè)頂葉灰質(zhì)體積增加，表明抑郁癥自殺未遂患者存在顳-頂-邊緣網(wǎng)絡(luò)灰質(zhì)體積異常。此外，扣帶回的灰質(zhì)體積值與功能障礙態(tài)度評(píng)分(dysfunctional attitude scale，DAS)呈負(fù)相關(guān)，表明某些特定腦區(qū)灰質(zhì)體積的減少造成患者認(rèn)知脆弱，并可能與自殺相關(guān)。有學(xué)者將自殺未遂進(jìn)一步細(xì)分為高致命性自殺未遂、低致命性自殺未遂及非致命性自殺未遂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)[8]，高致命性自殺未遂抑郁癥患者前額葉和島葉的灰質(zhì)體積更大，與以往的研究[4，6]相矛盾，筆者推測(cè)可能是由研究對(duì)象的差異造成的。

以上研究表明自殺未遂抑郁癥患者涉及多個(gè)腦區(qū)結(jié)構(gòu)的異常，其中額葉和邊緣系統(tǒng)是研究較為一致的腦區(qū)[9-10]。結(jié)構(gòu)異?？赡茉黾恿嘶颊咦詺⒌囊赘行?，再加上環(huán)境因素(如社會(huì)應(yīng)激)，共同導(dǎo)致自殺行為。

2 抑郁癥自殺未遂與MRI功能影像學(xué)

2.1 血氧水平依賴成像

前額葉參與人腦的高級(jí)認(rèn)知及情緒、行為等的調(diào)節(jié)，是抑郁癥研究最多的腦區(qū)之一。Cao等發(fā)現(xiàn)[11]：伴自殺未遂的青少年抑郁癥患者左側(cè)額上回和左側(cè)額中回的Z分?jǐn)?shù)低頻振幅(zALFF)明顯下降，且與巴雷特沖動(dòng)量表(barratt impulsivity scale，BIS)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。前額葉功能異常可能會(huì)損害決策能力，產(chǎn)生沖動(dòng)想法并試圖自殺。

邊緣系統(tǒng)主要包括海馬、海馬旁回、杏仁核等幾個(gè)腦區(qū)，其中杏仁核是邊緣系統(tǒng)的重要組成部分，與前額葉有著豐富的纖維聯(lián)系。靜息態(tài)功能連接研究發(fā)現(xiàn)[12]，自殺未遂MDD患者左側(cè)杏仁核與右側(cè)島葉、左側(cè)眶額葉功能連接明顯增加，右側(cè)杏仁核和左側(cè)顳中回功能連接增加，并且右側(cè)杏仁核SSI評(píng)分與右側(cè)海馬旁回功能連接顯著相關(guān)，推測(cè)右側(cè)杏仁核和右側(cè)海馬旁回之間的功能連接可能是自殺未遂MDD的生物標(biāo)志。與無自殺行為抑郁癥患者和健康志愿者相比，有自殺行為的抑郁癥患者左側(cè)韁核與左側(cè)海馬旁回、右側(cè)杏仁核、右側(cè)中央前回和中央后回功能連接增加[13]。以上靜息態(tài)fMRI研究均說明自殺未遂抑郁癥存在邊緣網(wǎng)絡(luò)功能異常。

既往研究證實(shí)抑郁癥自殺與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)的異?；顒?dòng)有關(guān)。獨(dú)立成分分析(independent component analysis，ICA)發(fā)現(xiàn)[14]，自殺未遂抑郁癥患者左側(cè)小腦、左側(cè)舌回連接增強(qiáng)，右側(cè)楔前葉連接減弱。表明伴自殺未遂青少年抑郁癥與默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)功能異常有關(guān)，后扣帶回/楔前葉和左小腦的異常連接可能是抑郁癥青少年自殺行為的預(yù)測(cè)因子。研究發(fā)現(xiàn)[15]，在面對(duì)典型憤怒面孔時(shí)，有自殺行為的MDD男性患者右側(cè)眶額葉皮質(zhì)(Brodmann's area 47)活動(dòng)增加，Brodmann's area 47參與面部表情處理，尤其與憤怒的情緒處理有關(guān)，憤怒面孔代表反對(duì)的社會(huì)信號(hào)，提示抑郁癥患者對(duì)他人的反對(duì)更敏感。當(dāng)面對(duì)負(fù)性情緒時(shí)，抑郁癥自殺未遂者會(huì)最先激活初級(jí)感覺皮層，再引起注意網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)增加[16]，這就導(dǎo)致抑郁癥患者存在負(fù)性情緒加工偏移，對(duì)負(fù)性情緒的過度關(guān)注，而忽視了積極的情緒體驗(yàn)。默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、凸顯網(wǎng)絡(luò)與中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)是人腦的三大核心網(wǎng)絡(luò)，三者之間的相互作用保證了人體各種活動(dòng)精準(zhǔn)而有序的進(jìn)行，對(duì)這些腦網(wǎng)絡(luò)的研究將成為抑郁癥自殺未遂的重要研究方向。

2.2 擴(kuò)散張量成像

擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)[17]可無創(chuàng)檢測(cè)活體內(nèi)神經(jīng)纖維的完整性和連通性，并提供特征性定量參數(shù)，如表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)及各向異性分?jǐn)?shù)(fractional Anisotropy，F(xiàn)A)。

抑郁癥自殺最常見于雙相障礙(bipolar disorder，BD)和重度抑郁癥(major depressive disorder，MDD)兩種疾病[18]。研究發(fā)現(xiàn)[19]，自殺未遂BD患者左側(cè)眶額葉白質(zhì)的FA值降低，并與運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)呈負(fù)相關(guān)。說明左側(cè)眶額葉白質(zhì)結(jié)構(gòu)異常可能在BD患者的自殺行為中發(fā)揮重要作用。此外，自殺未遂MDD患者背內(nèi)側(cè)前額葉低 FA值與自殺未遂史有關(guān)[20]。無論是BD還是MDD患者，自殺未遂者均表現(xiàn)出額葉-邊緣(包括鉤束)白質(zhì)FA值降低[21]。說明額葉-邊緣灰質(zhì)和白質(zhì)的改變可能是自殺未遂青年/成年早期自殺預(yù)防的潛在目標(biāo)。

近年來，腦網(wǎng)絡(luò)的興起給抑郁癥的研究開辟了一個(gè)新視角。腦網(wǎng)絡(luò)分為結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和功能網(wǎng)絡(luò)。結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)是利用擴(kuò)散張量成像通過纖維追蹤以獲取白質(zhì)的纖維連接信息。研究發(fā)現(xiàn)[22]，伴自殺意念的MDD患者額葉皮層下回路和左側(cè)大腦半球負(fù)責(zé)執(zhí)行功能的子網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)連接降低，并且左側(cè)額中回網(wǎng)絡(luò)測(cè)值與自殺意念量表(scale for suicide ideation，SSI)和巴雷特沖動(dòng)量表(barratt impulsiveness seale，BIS)評(píng)分呈顯著正相關(guān)。說明額葉皮層下回路在MDD患者的自殺意念中起重要作用。然而還未發(fā)現(xiàn)用DTI研究自殺未遂抑郁癥腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的文獻(xiàn)報(bào)道。

2.3 腦磁共振波譜成像

磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy， MRS)是利用磁共振的化學(xué)位移來檢測(cè)活體組織生化改變的技術(shù)。健康人群左右海馬存在不對(duì)稱性，左海馬N-乙酰天門冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)/肌酸(creatine，Cr)比值顯著高于右海馬。Li等[23]發(fā)現(xiàn)自殺未遂抑郁癥雙側(cè)海馬不對(duì)稱性消失，左海馬NAA/Cr比值明顯低于健康對(duì)照組。研究發(fā)現(xiàn)，有自殺行為的女性退伍軍人前扣帶回γ-氨基丁酸(gamma-amino butyric acid，GABA)/Cr+磷酸肌酸(phosphocreatine，PCr)比值降低，且與創(chuàng)傷癥狀量表(trauma symptom inventory，TSI)中的防御回避(the defensive avoidance，DA)亞量表呈顯著負(fù)相關(guān)[24]，推測(cè)前扣帶回GABA/Cr+PCr比值的降低可能導(dǎo)致患者對(duì)情緒的控制能力減弱，并與其自殺行為相關(guān)。說明邊緣系統(tǒng)在抑郁癥自殺未遂中發(fā)揮著重要作用。目前有關(guān)抑郁癥自殺未遂的MRS研究還很少，對(duì)自殺未遂的預(yù)測(cè)也十分困難，有研究證實(shí)采用機(jī)器學(xué)習(xí)的方法能有效預(yù)測(cè)自殺未遂，機(jī)器學(xué)習(xí)是未來有前景的發(fā)展方向。

3 抑郁癥自殺未遂與其他磁共振成像技術(shù)

近年來，一些磁共振成像新技術(shù)不斷發(fā)展并應(yīng)用于抑郁癥自殺的研究中。磁化傳遞成像(magnetization transfer imaging，MTI)是由Wolff等[25]首先提出的，可以間接乃至半定量地根據(jù)組織中大分子含量的變化來反映組織結(jié)構(gòu)的完整性，最常用的指標(biāo)是磁化傳遞率(magnetization transfer ratio，MTR)。Chen等[26]發(fā)現(xiàn)，自殺未遂MDD患者的左側(cè)頂下小葉和右側(cè)頂上小葉的MTR低于非自殺未遂者和對(duì)照組。頂葉MTR異?？赡苡绊懽詺⑽此霱DD患者的注意力和決策力，從而增加了自殺的風(fēng)險(xiǎn)。

4 小結(jié)和展望

綜上所述，抑郁癥自殺未遂的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，涉及多個(gè)腦區(qū)結(jié)構(gòu)及功能的改變，目前研究較為一致的是前額葉和邊緣系統(tǒng)。部分研究結(jié)果不一致可能是受研究對(duì)象、樣本量、共患疾病以及研究方法不同等因素的影響。

磁共振研究在以下方面擁有巨大前景，需要重點(diǎn)發(fā)展：第一，腦網(wǎng)絡(luò)研究。腦網(wǎng)絡(luò)使研究者可以從另一個(gè)視角探索抑郁癥自殺未遂的神經(jīng)機(jī)制。然而，目前針對(duì)抑郁癥自殺未遂的腦網(wǎng)絡(luò)研究甚少，尤其是針對(duì)大腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的研究則尚未見報(bào)道。第二，影像遺傳學(xué)研究。自殺和抑郁癥均與遺傳相關(guān)，運(yùn)用影像遺傳學(xué)的方法可以更深入地探討遺傳與環(huán)境因素在自殺行為中的作用。第三，分層研究。不同人群的自殺行為可能存在不同的模式，例如青少年由于腦發(fā)育尚未成熟，更容易出現(xiàn)沖動(dòng)性自殺行為；成年人的自殺行為可能與認(rèn)知缺陷有關(guān)[27]；老年人的自殺行為與周密的計(jì)劃性有關(guān)[28]。對(duì)青少年、成年人以及老年人進(jìn)行分層研究將有助于實(shí)施個(gè)體化的治療。第四，性別差異。研究發(fā)現(xiàn)，女性更容易患抑郁癥，但是抑郁癥男性患者自殺的發(fā)病率更高，研究性別差異與抑郁癥自殺的機(jī)制將有助于對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化預(yù)防及治療[29-31]。最后，抑郁癥是一種異質(zhì)性疾病，與心理、生物、社會(huì)及環(huán)境等多種因素有關(guān)，功能磁共振不能完全解釋抑郁癥自殺的病理生理機(jī)制。未來研究中需要分子生物學(xué)、基因組學(xué)、代謝組學(xué)等聯(lián)合研究以尋找抑郁癥自殺客觀的生物學(xué)標(biāo)志。

利益沖突：無。