李 亮，孫兆瑞，任 藝，陳 鑫，楊志洲，聶時南

0 引 言

急性百草枯中毒是常見的農(nóng)藥中毒，口服致死量為30 mg/kg，致病機(jī)制尚不完全明確，無特效解毒藥，口服大量百草枯的患者病死率極高[1]。百草枯可對人體的多個器官產(chǎn)生損傷，其中最主要的損傷器官是肺，病理表現(xiàn)為肺泡上皮細(xì)胞受損、肺泡內(nèi)滲出及炎性細(xì)胞浸潤，后期表現(xiàn)為肺泡及肺間質(zhì)的纖維化，患者常死于急性百草枯中毒導(dǎo)致的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)及后期的肺纖維化[2]。俯臥位通氣是治療ARDS的重要措施，俯臥位通氣通過促進(jìn)肺復(fù)張，減輕肺水腫，優(yōu)化通氣/血流比例，從而改善肺功能[3-4]。目前俯臥位通氣治療急性百草枯中毒導(dǎo)致的ARDS的報道較少。本研究回顧性分析我科收治的急性百草枯中毒致中重度ARDS患者的臨床資料，評價俯臥位通氣對該類患者氧合及預(yù)后的影響，為俯臥位通氣治療急性百草枯中毒致中重度ARDS提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2016年1月至2017年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)科43例急性百草枯中毒合并中重度ARDS患者的臨床資料。急性百草枯中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的百草枯接觸史；②血或尿中檢測出百草枯；③中毒至就診時間≤24 h；④患者符合ARDS柏林標(biāo)準(zhǔn)[6]定義的中和重度ARDS。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在下列不適宜行俯臥位通氣的情況：平均動脈壓< 65 mmHg(去甲腎上腺素劑量>10 μg/min)、脊柱或骨盆損傷、消化道或氣道出血、妊娠、嚴(yán)重氣胸；②既往存在慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化等肺部疾病病史；③住院24 h內(nèi)死亡的患者。以是否行俯臥位通氣將患者分為2組：俯臥組(進(jìn)行俯臥位通氣，n=13)、對照組(未進(jìn)行俯臥位通氣，n=30)。

1.2治療

1.2.1一般治療2組患者均進(jìn)行急性百草枯中毒的一般治療，包括：催吐、洗胃、補(bǔ)液利尿、血液凈化(血液慮過及灌流)、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑、抗氧化及對癥支持治療。

1.2.2俯臥位通氣俯臥組患者每日行俯臥位通氣16 h，充分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，使用肌松的前提下，將患者置于俯臥位，頭偏向一側(cè)，定時變換臉部位置，防止臉部壓傷，在肩部、髖部墊軟枕，保護(hù)受壓部位，過程中密切監(jiān)測呼吸機(jī)參數(shù)，保持呼吸機(jī)管路及靜脈管路通暢。當(dāng)患者出現(xiàn)氣道阻塞、心跳呼吸驟停、循環(huán)不穩(wěn)定時將停止俯臥位通氣。2組患者均行機(jī)械通氣，其中對照組2例患者只進(jìn)行一般治療。機(jī)械通氣采用限制平臺壓、小潮氣量和適宜的呼氣末正壓的肺保護(hù)通氣策略。

1.3觀察指標(biāo)對于急性百草枯中毒患者以2013急性百草枯中毒診治專家共識[5]為基本標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行救治。收集入科時2組患者的性別、年齡、APACHE II評分、血漿百草枯濃度、中毒至入院時間、住院前平均動脈壓、心率、呼吸頻率、pH及氧合指數(shù)等指標(biāo)，統(tǒng)計分析 2組患者在上述指標(biāo)上有無差異。記錄患者住院后前5天的氧合指數(shù)、呼吸頻率、二氧化碳分壓及平均動脈壓，統(tǒng)計 2組患者每日上述指標(biāo)間的差異。同時比較2組患者的預(yù)后，評價俯臥位通氣在治療急性百草枯中毒致中重度ARDS中的價值，預(yù)后指標(biāo)包括：住院病死率、住院時間、機(jī)械通氣時間、氣道意外、壓瘡發(fā)生率及住院費(fèi)用。

2 結(jié) 果

2.1一般情況2組患者性別、年齡、APACHE II評分、血漿百草枯濃度、中毒至入院時間、入院前平均動脈壓等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

2.2氧合及血流動力學(xué)情況第2-5天，俯臥組患者氧合指數(shù)、二氧化碳分壓較對照組明顯升高(P<0.05)。俯臥組呼吸頻率較對照組明顯降低(P<0.05)。2組患者的平均動脈壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3預(yù)后2組患者的住院病死率、住院時間、機(jī)械通氣時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，俯臥位通氣并未改善患者的預(yù)后。見表3。

表 1 急性百草枯中毒合并中重度ARDS患者基本情況的比較

表 2 急性百草枯中毒合并中重度ARDS患者氧合及血流動力學(xué)比較

1 mmHg=0.133 kPa

與對照組比較，*P<0.05

表 3 急性百草枯中毒合并中重度ARDS患者預(yù)后的比較

3 討 論

百草枯是一種高效除草劑，急性百草枯中毒病死率達(dá)50%～70%[7]，本研究患者病死率高達(dá)90%以上，考慮與本研究的入選患者為合并嚴(yán)重肺部并發(fā)癥的患者有關(guān)，患者總體病情危重，病死率相應(yīng)較高。

嚴(yán)重的急性百草枯中毒可導(dǎo)致多器官功能衰竭，肺是最常受累的器官，出現(xiàn)以早期ARDS和后期肺泡和肺間質(zhì)纖維化為表現(xiàn)的百草枯肺[8]。百草枯主要通過氧化還原反應(yīng)損傷肺組織，同時大量消耗肺內(nèi)NADPH，使肺組織的能量代謝障礙[9]。目前對于急性百草枯中毒導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合沒有特效解毒藥物。根據(jù)柏林標(biāo)準(zhǔn)，輕、中、重度ARDS患者的病死率分別為27%、32%和45%，急性百草枯中毒合并ARDS的患者病死率更高[5]，本研究急性百草枯中毒導(dǎo)致的中重度ARDS患者的病死率超過90%。

ARDS患者肺毛細(xì)血管通透性增加，病理學(xué)表現(xiàn)為肺水腫和肺不張，臨床表現(xiàn)為頑固性低氧血癥[10]。目前ARDS機(jī)械通氣主要采取限制平臺壓、小潮氣量和適宜的呼氣末正壓，俯臥位通氣是能顯著改善ARDS患者氧合的重要治療措施[11]。俯臥位通氣時，心臟、腹腔組織及心臟本身對肺的壓迫解除，改善背側(cè)胸壁的順應(yīng)性，改善肺不張，增加潮氣量；俯臥位通氣還能改善肺組織的血流分布，優(yōu)化通氣/血流比例[12]，所以目前俯臥位通氣廣泛應(yīng)用于重度ARDS患者[13]。有研究表明，俯臥位通氣改善繼發(fā)性ARDS患者的預(yù)后優(yōu)于原發(fā)性ARDS患者[14]，繼發(fā)于急性百草枯中毒的ARDS屬于繼發(fā)性ARDS，理論上，俯臥位通氣能取得較好的治療效果。本研究2組患者的血漿百草枯濃度均較高，肺損傷嚴(yán)重，入科后氧合指數(shù)呈進(jìn)行性下降，呼吸急促，過度通氣嚴(yán)重，和機(jī)械通氣相比，俯臥位通氣提高了俯臥組患者的氧合指數(shù)，降低了呼吸頻率，改善了過度通氣，俯臥位通氣可改善患者的氧合。

ARDS早期肺不張是主要的病理改變，表現(xiàn)為肺間質(zhì)滲出及水腫[15]。早期ARDS對俯臥位通氣反應(yīng)良好[16]，在百草枯中毒后期，肺損傷表現(xiàn)為肺纖維化[17]，此時對俯臥位通氣反應(yīng)較差[18]。所以，急性百草枯中毒患者出現(xiàn)ARDS表現(xiàn)時即開始行俯臥位通氣，將取得較好的療效。本研究在患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭時，即開始機(jī)械通氣，俯臥位通氣患者也在早期行機(jī)械通氣。

本研究通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)俯臥位通氣用于急性百草枯中毒致中重度ARDS的患者是安全的，改善了該類患者的氧合，但未能改善預(yù)后。為俯臥位通氣治療急性百草枯中毒合并ARDS提供理論依據(jù)。本研究不足之處在于樣本量較小，且未回顧性分析，后續(xù)還需大樣本的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗證。