王莉莉，王平，黃剛*，王玲，王小博，何萬利，程佳榮

作者單位：1. 甘肅省人民醫(yī)院放射科，蘭州 730000 2. 甘肅省人民醫(yī)院病理科，蘭州 730000 3. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，730000 1Department of Radiology, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China 2Department of pathology, Gansu Provincial Hospital, Lanzhou 730000, China 3Gansu university of traditional Chinese medicine, Lanzhou 730000, China

患者女，45歲，左肩疼痛腫脹4個(gè)月余。專科檢查：左肩腫脹，飽滿，輕度壓痛，按之柔韌，活動(dòng)輕度受限，遠(yuǎn)端肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)未見明顯異常?；颊邿o既往病史。

化驗(yàn)結(jié)果：C反應(yīng)蛋白33.2 mg，提示升高，余化驗(yàn)未見異常。MRI檢查：示左肩囊性腫物，可見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，病變長(zhǎng)徑約12 cm，累及肩關(guān)節(jié)前方厚度約2.5 cm，肩關(guān)節(jié)后方約2.7 cm，囊性病變，邊界清楚，其內(nèi)彌漫分布結(jié)節(jié)狀及類圓形等T1、等低T2信號(hào)影，T2WI壓脂呈等低信號(hào)影，均勻一致，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，顯示左側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)腫大肩峰下間隙受累，其內(nèi)亦見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀低信號(hào)影，余肩關(guān)節(jié)骨質(zhì)、肩袖及周圍韌帶未見明顯異常(圖1A～C)。X線平片檢查：左肩關(guān)節(jié)正位示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，關(guān)節(jié)間隙及周圍軟組織內(nèi)未見明顯異常密度影(圖1D)。手術(shù)所見：左肩周圍不規(guī)則囊性包塊，局部血運(yùn)豐富，滿視野“醪糟”樣的灰白色半透明米粒大小顆粒，游離于囊腔內(nèi)，部分與滑膜粘連，可見滑膜明顯增生肥厚，充血水腫(圖2A)。病理檢查：提示慢性滑膜炎，內(nèi)容物為大量無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的纖維素組織，部分伴有膠原化，組織表面被覆少許滑膜細(xì)胞，未見軟骨細(xì)胞，未見明確異型細(xì)胞(圖2B)。

討論 米粒體最早于是由Riese[1]在1895年首次報(bào)道，是在一例結(jié)核性膝關(guān)節(jié)炎病例中發(fā)現(xiàn)的。米粒體滑囊炎內(nèi)的結(jié)節(jié)由于與拋光白米的顆粒很相似，故這些物體被稱為米粒體。好發(fā)部位為肩關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，好發(fā)年齡為20～40歲。米粒體滑囊炎的病因較多，最常見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其次有外傷、結(jié)核及化膿性關(guān)節(jié)炎等，病變可出現(xiàn)在這類患者的關(guān)節(jié)、腱鞘及滑囊組織內(nèi)[2-3]。既往個(gè)案報(bào)道中[4]，米粒體滑囊炎的超敏血沉及C-反應(yīng)蛋白有升高，同時(shí)類風(fēng)濕因子呈陽性，故認(rèn)為其與類風(fēng)濕性疾病相關(guān)，該例患者C-反應(yīng)蛋白亦明顯增高。病變內(nèi)的米粒體直徑通常大小為2～7 mm，關(guān)于形成機(jī)制目前不統(tǒng)一，有學(xué)者認(rèn)為米粒體是一種新形成的物質(zhì)，可以導(dǎo)致纖維蛋白、網(wǎng)狀蛋白及膠原在其周圍聚集形成，它的形成早期與滑液無關(guān)，是獨(dú)立于滑液元素內(nèi)[5-6]，也有研究認(rèn)為米粒體是滑膜組織發(fā)生微梗塞后變性壞死，脫落到關(guān)節(jié)腔，進(jìn)而由滑液內(nèi)的纖維素包裹形成[7]。米粒體在X線片上則不顯示，CT上僅表現(xiàn)為稍低密度囊狀影，最主要的診斷需依靠MRI，米粒體在MRI典型表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀T2W1等低號(hào)影，散布于高信號(hào)積液背景下呈黑“芝麻樣”改變，增強(qiáng)掃描增厚的滑膜及分隔可見強(qiáng)化，而米粒體無強(qiáng)化，與以往文獻(xiàn)報(bào)道較為符合。

由于米粒體特有成分及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，需與滑膜骨軟骨瘤病、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎及慢性滑膜增生相鑒別[8]。首先，滑膜軟骨瘤病的游離體由透明軟骨組成，而米粒體主要由纖維蛋白組成，兩者在MRI上信號(hào)不同。無鈣化的滑膜軟骨瘤病由于含軟骨成分，在T1WI上呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)，有鈣化的滑膜骨軟骨瘤病在X線平片上關(guān)節(jié)周圍見結(jié)節(jié)狀高密度，而米粒體滑囊炎的結(jié)節(jié)則不能顯示在X線平片上。其次，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎最典型的MRI特點(diǎn)是在T1、T2以及質(zhì)子像上均表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)低信號(hào)的結(jié)節(jié)性腫塊，這是由于異常沉積的具有順磁效應(yīng)的含鐵血黃素造成的，故在T1WI和T2WI上均呈低信號(hào)影。再者，慢性滑膜增生于T1WI及T2WI增厚滑膜呈等低信號(hào)影，呈線樣、不規(guī)則或絮狀改變，而米粒體滑囊炎的結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)則，呈圓形、類圓形，易鑒別。

綜上所述，肩關(guān)節(jié)米粒體性滑囊炎是一種少見的疾病，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)大量米粒樣游離體形成。MRI對(duì)粒體滑囊炎的診斷具有高度的敏感性和特異性，T2WI上多見與周圍關(guān)節(jié)積液相比呈彌漫分布的黑“芝麻樣”低信號(hào)結(jié)節(jié)影，通過這個(gè)表現(xiàn)對(duì)本病可以做出初步診斷，再依靠手術(shù)所見以及病理結(jié)果可做出最終診斷[9]。

利益沖突：無。