任文生 郭延玲 張婷

（1 陜西省寶雞市金臺(tái)醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 寶雞721000；2 延安市人民醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，陜西 延安716000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指急性胰腺炎伴臟器功能障礙，和（或）出現(xiàn)胰腺壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者［1－2］。同時(shí)治療過程中，應(yīng)兼顧患者的腸道粘膜修復(fù)。本方案采用谷氨酰胺聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療SAP患者，觀察對(duì)患者療效的影響，以期為SAP患者的治療方案制定提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年1月我院收治的重癥急性胰腺炎患者60例，按照入組順序編號(hào)，采用數(shù)字隨機(jī)表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組30例。對(duì)照組男21例，女9例，年齡（47．95±7．79）歲；SAP 類型：胰腺壞死11例，臟器功能障礙14例，胰腺壞死合并臟器功能障礙5例，APACHEⅡ評(píng)分（11.34±2.37）分，并發(fā)癥構(gòu)成：休克4例、呼吸功能障礙8 例、腎功能障礙5 例和腦病2 例。研究組男22例，女8例，年齡（48．07±7．80）歲；SAP 類型：胰腺壞死13例，臟器功能障礙12例，胰腺壞死合并臟器功能障礙5例，APACHEⅡ評(píng)分（11.38±2.38）分，并發(fā)癥構(gòu)成：休克5例、呼吸功能障礙9例、腎功能障礙4例和腦病1例。兩組患者性別、年齡、SAP類型、病情嚴(yán)重程度評(píng)分及并發(fā)癥構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），具有可比性。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻(xiàn)［3］。

1.2 方法 兩組患者均予以重癥急性胰腺炎常規(guī)治療，針對(duì)病因治療：根據(jù)患者明確病因如膽源性急性胰腺炎、高血脂性急性胰腺炎、酒精性急性胰腺炎等對(duì)癥采取措施糾正原發(fā)疾病，針對(duì)可能的病因通過減少胰液分泌、胃酸分泌、改善十二指腸酸化狀態(tài)等措施進(jìn)行治療以改善胰液的引流狀態(tài)。常規(guī)予以液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，并采取胰腺休息療法（禁食、維持減壓、抑酸和抑酶、預(yù)防性抗菌藥物等措施），采用鎮(zhèn)靜止痛、解痙藥物改善患者臨床癥狀。兩組患者于內(nèi)環(huán)境紊亂糾正并恢復(fù)了正常的腸功能后行早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)鼻腸管經(jīng)液體泵輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（紐迪希亞制藥（無錫）有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030011，起始輸注速度以40mL／h，逐漸增加至100mL／h，每日由最初的500mL／d逐漸至1 500mL／d，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間密切觀察患者的耐受性，及時(shí)調(diào)整輸注量）。研究組患者在對(duì)照組腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)上向腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液中加用復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊（成都地奧集團(tuán)成都藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn) ，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023598，120mg／d）。若治療過程中臟器功能障礙呈進(jìn)行性加重，應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)引流以渡過難關(guān)。兩組患者均連續(xù)治療2周為一療程。觀察指標(biāo)及方法為觀察兩組患者臨床癥狀及體征（腹痛改善時(shí)間、血AMY 恢復(fù)時(shí)間）改善時(shí)間，治療前后炎性因子（IL－6、IL－10、CRP、TNF－α）、APACHEⅡ評(píng)分變化情況，比較兩組患者預(yù)后指標(biāo)（中轉(zhuǎn)手術(shù)率、嚴(yán)重并發(fā)癥率及死亡率），兩組患者治療期間藥物不反應(yīng)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文中所得數(shù)據(jù)輸入SPSS22．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料行秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床癥狀及體征改善時(shí)間 研究組患者腹痛改善時(shí)間、血AMY 恢復(fù)時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀及體征改善時(shí)間

2.2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平變化比較 兩組患者入組時(shí)IL－6、IL－10、CRP、TNF－α比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；完成一療程治療好，兩組患者IL－6、CRP、TNF－α上述指標(biāo)評(píng)分均明顯下降，且研究組低于對(duì)照組，IL－10均較治療前上升，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平變化比較

2.3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化比較 兩組患者入組時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），完成一療程治療后，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分均較治療前下降，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化比較

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 研究組患者中轉(zhuǎn)手術(shù)率、嚴(yán)重并發(fā)癥率低于對(duì)照組患者（P＜0．05）。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較

2.5 兩組患者藥物不良反應(yīng)率比較 兩組患者藥物不良反應(yīng)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表5。

表5 兩組患者藥物不良反應(yīng)率比較

3 討 論

腸道功能紊亂是SAP患者最常見的臟器功能障礙進(jìn)入血液循環(huán)的腸源性細(xì)菌及內(nèi)毒素可促進(jìn)炎癥因子的釋放，通過介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，加重病情發(fā)展［4－6］。臨床研究顯示，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能提供患者正常生理功能允許所需能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)［7］，還能有效提升患者腸道功能恢復(fù)，調(diào)節(jié)胃腸道菌群平衡，促進(jìn)損傷的胃腸道粘膜的恢復(fù)，促進(jìn)腸道炎癥反應(yīng)減緩，利于患者獲得足夠的能量維持其它臟器功能恢復(fù)，減緩患者免疫功能下降幅度［8－9］。谷氨酰胺體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示豈可有效保護(hù)和修復(fù)胃、腸粘膜損傷。谷氨酰胺修復(fù)胃腸道粘膜的機(jī)理為期可有效促進(jìn)胃、腸粘膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺生化合成，達(dá)到修復(fù)胃腸道粘膜的目的［10－12］。

臨床應(yīng)注意早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開始時(shí)機(jī)的把握，過早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者腸道功能尚未恢復(fù)，易致患者不耐受而出現(xiàn)患者抵觸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無法達(dá)到治療的目的。同時(shí)過遲行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及能量可能供給不足，還可能導(dǎo)致胃腸道功能恢復(fù)受阻。我院采用腹部聽診的方法判斷腸道功能是否恢復(fù)來選擇早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)，可客觀反映患者腸道功能狀況，避免過早過遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給患者造成的不利結(jié)果，臨床使用效果較好。

綜上所述，谷氨酰胺聯(lián)合造成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎可有效提升患者近期療效及預(yù)后水平，且不增加患者藥物不良反應(yīng)率，具有較高的臨床價(jià)值。