黨張峰 吳建全 孟華英 馬艷

（中國(guó)人民解放軍空軍第986醫(yī)院，陜西 西安710054）

膽石癥是我國(guó)患病率較高的疾病腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到臨床的重視，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，除了用于切除膽囊［1］、胃［2－3］、結(jié)腸［4］等，其也逐漸應(yīng)用于肝切除術(shù)，加上腹腔鏡下膽道鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡下左半肝切除術(shù)逐漸成為了左肝內(nèi)膽管結(jié)石的常用術(shù)式，以往雖然有研究報(bào)道了該術(shù)式的療效和安全性，但有關(guān)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的效果對(duì)比的研究較少。本研究回顧性分析了2012年1月至2016年12月期間我院收治的行左半肝切除術(shù)的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料，旨在比較腹腔鏡和開腹手術(shù)的療效和安全性，為臨床提供參考依據(jù)。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2016年12月我院收治的98例行左半肝切除術(shù)的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為研究對(duì)象，其中男39 例，女59 例，年 齡26～76 歲，平 均（49．2±13．0）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)檢查確診為多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石，主要位于左半肝，在肝段、肝葉呈彌漫性分布，難以通過(guò)肝門膽管取干凈，且右半肝的代償好，Child－Plug A 級(jí)，可行左半肝切除術(shù)；（2）可伴有肝萎縮、肝纖維化，需切除病灶；（3）臨床病理資料和隨訪結(jié)果完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝癌、肝血管瘤等其他肝臟疾??；（2）伴有肝門部膽管狹窄、門脈高壓或肝門轉(zhuǎn)位等，術(shù)中需對(duì)肝門部膽管進(jìn)行整形；（3）既往有心、肺、腎等嚴(yán)重疾病，難以耐受手術(shù)；（4）妊娠或哺乳期婦女。根據(jù)手術(shù)方式將所有患者分為微創(chuàng)組（n＝46）和開腹組（n＝52）。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書，本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者均由同一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師組進(jìn)行左半肝切除術(shù)，術(shù)前均完善肝臟CT 和（或）MRI／MRCP等影像學(xué)檢查，行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，采用氣管插管全麻，取平臥位。微創(chuàng)組采用腹腔鏡下左半肝切除術(shù)，CO2氣腹（壓力13～15mmHg），Trocar數(shù)目為5個(gè)，通過(guò)彭氏多功能手術(shù)解剖器（POMD）分離第一肝門，暴露肝動(dòng)脈、膽總管，扎斷左肝動(dòng)脈，暴露并夾閉門靜脈左支，此時(shí)可見(jiàn)左半肝出現(xiàn)顯著缺血，據(jù)此劃定左肝的擬切除線。然后常規(guī)切除膽囊，離斷肝周韌帶，用PMOD 根據(jù)切除線切開肝臟實(shí)質(zhì)。接著解剖第二肝門，分離并夾斷肝左靜脈的主干。通過(guò)左肝管置入膽道鏡，確定膽道未殘留結(jié)石后縫合、關(guān)閉肝管的斷端，若伴有膽總管或右膽管結(jié)石，則首先嘗試通過(guò)膽道鏡取凈石頭，若結(jié)石過(guò)多、過(guò)大，難以取凈，則在切除左半肝的同時(shí)行膽總管切開取石和T 管引流術(shù)。開腹組則常規(guī)開腹采用PMOD 切除左半肝，然后通過(guò)斷端探查膽總管和右側(cè)肝管，必要時(shí)行膽總管切開取石和T 管引流術(shù)，術(shù)后第6周時(shí)通過(guò)T 管竇道行膽道鏡取凈石頭，若未取凈結(jié)石，則隔1周后再次性膽道鏡取石，直到取凈為止。觀察指標(biāo)與隨訪為記錄所有患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、結(jié)石部位等基本資料，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、有無(wú)術(shù)中輸血、有無(wú)行膽總管切開取石＋T 管引流術(shù)等手術(shù)資料，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后2d疼痛VAS評(píng)分、有無(wú)應(yīng)用止痛藥、有無(wú)發(fā)生并發(fā)癥等術(shù)后資料。出院后對(duì)所有患者進(jìn)行定期的門診、電話隨訪，截止時(shí)間是2018年12月31日，以結(jié)石復(fù)發(fā)、腫瘤發(fā)生及死亡為隨訪終點(diǎn)，比較兩組的結(jié)石復(fù)發(fā)率。對(duì)所有患者進(jìn)行手術(shù)療效評(píng)價(jià)［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定性資料采用χ2檢驗(yàn)。定量資料若呈正態(tài)分布，則以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，若呈非正態(tài)分布，則以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料比較 結(jié)果表明，兩組各基線資料比較，差異均無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2 兩組手術(shù)資料比較 結(jié)果表明，兩組各手術(shù)資料比較，差異均無(wú)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)資料比較

2.3 兩組術(shù)后資料比較 結(jié)果表明，微創(chuàng)組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后2d 疼痛VAS評(píng)分、應(yīng)用止痛藥的比例顯著低于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。安全性方面，所有患者均為出現(xiàn)圍手術(shù)期死亡，微創(chuàng)組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。兩組的膽漏、胸腔積液、腹腔積液等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），其中微創(chuàng)組有3例患者術(shù)后發(fā)生膽漏，包括2例為左肝斷面的小膽管膽漏與1例為膽總管切口處微小膽漏，經(jīng)過(guò)引流及對(duì)癥治療后，術(shù)后2～3周內(nèi)停止膽漏。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后資料比較

2.4 兩組手術(shù)效果和隨訪比較 微創(chuàng)組有5例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，其中有3例在術(shù)后第6周行膽道鏡取凈結(jié)石，1例患者在術(shù)后第8周才完全取凈結(jié)石，有1例患者拒絕行二期膽道鏡取石。開腹組有3例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，其中有2例在術(shù)后第6周行膽道鏡取凈結(jié)石，1例患者在術(shù)后第7周才完全取凈結(jié)石。兩組結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。所有患者在術(shù)后進(jìn)行定期隨訪，隨訪時(shí)間為3～83個(gè)月，中位時(shí)間為36個(gè)月，隨訪期間均未發(fā)生腫瘤，臨床療效方面，微創(chuàng)組和開腹組的優(yōu)秀率分別為87．0%和92.3%，兩組療效和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組結(jié)石清除率、復(fù)發(fā)率、臨床療效比較

3 討 論

對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石而言，其治療原則是取凈結(jié)石、去除病灶與通暢引流［6］，其中外科手術(shù)是多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要治療方法，手術(shù)難度較大，需在術(shù)中有效地控制出血和保持清晰的手術(shù)視野，這也是腹腔鏡行左半肝切除術(shù)的關(guān)鍵所在［7－9］。對(duì)此，本手術(shù)組在切除左肝前先由POMD 分離第一肝門，然后離斷了左肝動(dòng)脈與門靜脈左支，從而阻斷了左半肝的入肝血流，不僅有利于根據(jù)缺血線來(lái)規(guī)則性地切除左肝，達(dá)到降低術(shù)中出血的目的．且能避免損傷右半肝的供血系統(tǒng)，預(yù)防胃腸道淤血與缺血再灌注損傷，從而維持全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免腸道細(xì)菌移位［10］。POMD 是手術(shù)過(guò)程的關(guān)鍵器械，其不僅能銳性切開肝實(shí)質(zhì)，還能頓性分離第一和第二肝門，吸凈破碎肝組織與滲血，使術(shù)野更加清晰，保障了手術(shù)的順利開展。本研究中所有患者均成功完成左半肝切除術(shù)，無(wú)一例出現(xiàn)空氣栓塞，且微創(chuàng)組和開腹組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和輸血比例比較無(wú)顯著差異，而以往國(guó)內(nèi)有研究［5］報(bào)道腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間。術(shù)中出血量明顯高于開腹組，這可能與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和操作流程有關(guān)，有效的肝止血技術(shù)能保證手術(shù)的順利開展，提高了其安全性。

術(shù)后資料方面，微創(chuàng)組的術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)流質(zhì)進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后2d疼痛VAS評(píng)分、應(yīng)用止痛藥的比例顯著低于開腹組，這也體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，由于切口小，患者無(wú)一例發(fā)生切口感染，術(shù)后切口感染發(fā)生率明顯低于開腹組，且術(shù)后疼痛程度明顯低于開腹組，需要止痛藥治療者的比例也顯著降低。安全性方面，兩組的術(shù)后并發(fā)癥包括膽漏、胸腔積液、腹腔積液、切口感染等，除了切口感染外，兩組術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，其中膽漏是常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥［11－13］：對(duì)于膽漏的治療而言，微創(chuàng)組3例術(shù)后膽漏均為微小膽漏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后給予持續(xù)引流等對(duì)癥治療后，均在3周內(nèi)停止膽漏。

在療效方面，本研究重微創(chuàng)組和開腹組的結(jié)石清除率分別為89．1%、94.2%，兩組比較無(wú)顯著差異，提示術(shù)中清除效果相當(dāng)，兩組共有8例患者出現(xiàn)結(jié)石殘留，除了有1例患者拒絕行二期膽道鏡取石外，其他患者均在術(shù)后8周內(nèi)行膽道鏡取凈殘留的結(jié)石。對(duì)于腹腔鏡下行左半肝切除術(shù)而言，目前術(shù)中多聯(lián)合采用膽道鏡來(lái)進(jìn)行膽道的探查來(lái)提高手術(shù)效果，預(yù)防結(jié)石殘留。沈景等［14］研究表明與單純腹腔鏡手術(shù)相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)的手術(shù)出血量更少，術(shù)后住院時(shí)間更短，安全有效。若患者除了在左肝內(nèi)膽管有結(jié)石外，在右肝的第1、2級(jí)膽管或膽總管內(nèi)發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，則可首先嘗試通過(guò)左肝斷面行膽道鏡取石，對(duì)于膽總管結(jié)石而言，其管徑較粗，取石難度較小，但右肝的肝內(nèi)膽管的支管徑較小，完全取凈結(jié)石難度較大，可能存在結(jié)石殘留，故術(shù)后第6周可嘗試通過(guò)T 管竇道行膽道鏡取石，必要時(shí)行激光碎石。因此，對(duì)于合并右肝第3級(jí)以上的肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管或右肝管狹窄的患者，目前多不推薦行腹腔鏡下左半肝切除術(shù)，此時(shí)仍采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)。隨訪結(jié)果表明兩組的結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為6．5%和7．7%，優(yōu)秀率分別為87．0%和92.3%，與Lai等［15］報(bào)道結(jié)果類似，兩組的療效和結(jié)石復(fù)發(fā)率比較無(wú)顯著差異，提示腹腔鏡和開腹手術(shù)的近、遠(yuǎn)期效果均無(wú)明顯差異。

綜上所述，對(duì)于左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者而言，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下左半肝切除術(shù)的近、遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，但手術(shù)創(chuàng)傷更小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)更快、切口感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，安全有效。