馬轅華，鄺鷹，肖暨艷

(解放軍第158醫(yī)院，1.骨科；2.麻醉科，廣西 柳州 545005；3.廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545006)

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，一般由巨大暴力(如車禍、高處墜落等)導(dǎo)致，主要損傷機(jī)制為通過距骨到達(dá)脛距關(guān)節(jié)的軸向擠壓力，同時伴旋轉(zhuǎn)作用而引起的剪切力，從而導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面移位和不同程度的分離移位，主要特征為內(nèi)踝、后踝、外踝均受損，但主要病變卻在踝上。臨床上，Pilon骨折常合并嚴(yán)重軟組織損傷、血管損傷，影響骨折部位血供，易導(dǎo)致骨折不愈合或者延遲愈合，甚至反復(fù)感染加重?fù)p傷[1-2]。盡管Pilon骨折的發(fā)病率較低，占脛骨骨折的1%～10%，但由于下肢特殊的承重作用和生理功能，使Pilon骨折成為臨床治療的關(guān)注點(diǎn)。正確的復(fù)位和固定、恢復(fù)損傷血供、及時控制感染等對Pilon骨折的治療非常作用[3-4]。此外，Pilon骨折多為開放性骨折，易合并病原菌感染，導(dǎo)致骨折愈合困難。因此，對Pilon骨折術(shù)后感染的危險因素評估，在骨折的治療中發(fā)揮重要作用?；诖?，本研究探討了血清炎癥因子對Pilon骨折術(shù)后感染預(yù)測以及術(shù)后感染病原菌分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月至2019年3月于解放軍第158醫(yī)院就診的200例Pilon骨折患者，根據(jù)術(shù)后有無感染分為試驗(yàn)組(n=89)與對照組(n=111)。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者同意簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)下肢影像學(xué)檢查診斷為Pilon骨折[5]；(2)有手術(shù)適應(yīng)癥；(3)Ruedi-Augower分型為Ⅱ型或者Ⅲ型[5]；(4)患者同意簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者心、肝、腎功能不全；(2)患者凝血功能不全；(3)近3個月使用免疫抑制劑；(4)患者患有免疫系統(tǒng)疾病或者腫瘤。

1.3 研究方法

入院后完善相關(guān)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備?；颊卟捎糜材ね庾铚樽砗螅M(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，選擇踝關(guān)節(jié)后外側(cè)作為手術(shù)入路，切開大約10 cm的切口，逐層分開組織至骨膜，進(jìn)行骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)重建，嚴(yán)重骨缺損處可值骨，經(jīng)過X線檢查確認(rèn)復(fù)位良好后放置引流，關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者臨床資料，包括術(shù)前1 d白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR、PCT值、既往病史、受傷機(jī)制、吸煙史、是否有合并其他損傷等情況，觀察患者是否合并術(shù)后感染及相關(guān)病原菌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料

兩組患者臨床資料顯示，性別、糖尿病、吸煙、合并損傷、并發(fā)癥、WBC、ESR、PCT等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、Ruedi-Augower分型、開放性骨折、合并腓骨骨折、骨折復(fù)位質(zhì)量、CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料

2.2 感染組患者術(shù)后感染病原菌分布

感染組患者培養(yǎng)出革蘭陽性菌77株，占75.28%；革蘭陰性桿菌22株，占24.72%。見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生術(shù)后感染為結(jié)局(0=未感染，1=感染)，對表1中P <0.01的因素進(jìn)行逐步Logistic回歸分析，其中分類數(shù)據(jù)賦值如下年齡(0≤65歲，1≥65歲)、糖尿病(0=無，1=有)、合并損傷(0=無，1=有)、Ruedi-Augower分型(0=I型，1=II型，2=III型)、開放性骨折(0=無，1=有)、合并腓骨骨折(0=無，1=有)、骨折復(fù)位質(zhì)量(0=解剖復(fù)位，1=功能復(fù)位，2=復(fù)位差)?；貧w結(jié)果顯示年齡(OR：1.425，95%CI：0.814～1.121)、Ruedi-Augower分型(OR：1.174，95%CI：0.871～0.981)、開放性骨折(OR：1.073，95%CI：0.846～1.141)、合并腓骨骨折(OR：1.013，95%CI：0.988～1.012)、骨折復(fù)位質(zhì)量(OR：1.214，95%CI：0.874～1.169)、CRP(OR：1.123，95%CI：0.875～1.142)是Pilon骨折術(shù)后感染的危險因素。見表3。

表2 感染組患者術(shù)后感染病原菌分布

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4 CRP對Pilon骨折術(shù)后感染預(yù)測的ROC曲線

以術(shù)前1 d CRP值為檢驗(yàn)變量，以Pilon骨折術(shù)后感染為狀態(tài)變量，以靈敏度為X軸，以特異度為Y軸繪制ROC曲線，Pilon骨折術(shù)后感染的臨界值為20.56 mg/L，特異度為0.863，敏感度為0.865，ROC曲線下面積為0.945(95%CI：0.914～0.975)。見圖1。

3 討論

Pilon骨折多發(fā)生于重大暴力創(chuàng)傷，如車禍、高處墜落傷等，由于創(chuàng)傷周圍軟組織損傷嚴(yán)重且骨折線通過關(guān)節(jié)面，因此，易造成骨折愈合困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6-7]。目前，Pilon骨折的治療有切開復(fù)位內(nèi)固定、骨牽引、手法復(fù)位外固定等，但主要為切開復(fù)位固定。研究[8-10]發(fā)現(xiàn)復(fù)位質(zhì)量與預(yù)后相關(guān)，達(dá)到解剖復(fù)位患者骨折不愈合和畸形愈合的發(fā)生率明顯降低，但相比于手法復(fù)位胃炎，切開復(fù)位內(nèi)固定為有創(chuàng)操作，手術(shù)也增加了術(shù)后感染的風(fēng)險。因此，術(shù)后感染的早發(fā)現(xiàn)和早治療對促進(jìn)骨折愈合至關(guān)重要，對Pilon骨折術(shù)后是否感染的預(yù)測是目前研究的熱點(diǎn)問題之一。

本研究結(jié)果顯示，感染組與非感染組患者性別、糖尿病、吸煙、合并損傷、并發(fā)癥、WBC、ESR、PCT等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、Ruedi-Augower分型、開放性骨折、合并腓骨骨折、骨折復(fù)位質(zhì)量、CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、Ruedi-Augower分型、開放性骨折、合并腓骨骨折、骨折復(fù)位質(zhì)量、CRP是Pilon骨折術(shù)后感染的危險因素。這表明Pilon骨折術(shù)后是否發(fā)生感染與否與患者年齡、復(fù)位質(zhì)量、骨折類型、是否是開放性骨折、是否合并腓骨骨折等有關(guān)。Pilon骨折Ruedi-Augower分型將骨折分為三型，分別為累及關(guān)節(jié)面的無移位的劈裂骨折、累及關(guān)節(jié)面有移位的劈裂骨折、累及關(guān)節(jié)面及干骺端的粉碎性骨折，不同的骨折類型骨折損傷和周圍軟損傷組織程度不一樣，治療方式也不同，Ruedi-AugowerⅠ型骨折多以外固定治療為主，而Ruedi-AugowerⅢ型骨折則大多需要手術(shù)切開復(fù)位外固定治療，所以骨折類型是感染的危險因素之一。Pilon骨折合并腓骨骨折多為Ruedi-AugowerⅢ型骨折，多伴有關(guān)節(jié)面不穩(wěn)、骨折端的壓縮位移、嚴(yán)重關(guān)節(jié)周圍軟組織受損和軸向?qū)ξ徊涣嫉葐栴}，病情較復(fù)雜，手術(shù)復(fù)位困難，術(shù)后感染和骨折不愈合的風(fēng)險明顯增大。老年患者，特別是年齡>65歲患者，新陳代謝下降、生理功能減退、對免疫力較差，術(shù)后更易發(fā)生感染和各種并發(fā)癥，且老年患者自身健康條件差，多合并多種慢性內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病和慢性支氣管炎等，會導(dǎo)致骨折后住院時間長，臥病在床時間長，感染的風(fēng)險增大[11-12]。骨折復(fù)位質(zhì)量也是影響骨折患者術(shù)后感染的重要因素，解剖復(fù)位患者術(shù)后恢復(fù)快，能盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)后更加，感染的發(fā)生率較低，而骨折復(fù)位不良的患者，骨折端反復(fù)對位不良，會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，使骨折遷延不愈，也會導(dǎo)致?lián)p傷處骨組織和軟組織反復(fù)感染，而合并腓骨骨折患者由于復(fù)位不良，因此感染的風(fēng)險增加。開放性骨折是公認(rèn)的骨折術(shù)后感染的危險因素之一，由于骨折端刺破皮膚，與外界環(huán)境相通，且開放性骨折大多骨折端內(nèi)異物留存，增加了感染的機(jī)會，若骨折后清創(chuàng)不及時和錯誤的清創(chuàng)，更會容易導(dǎo)致感染的發(fā)生[13-14]。CRP是一種急性期蛋白，在機(jī)體處于感染、應(yīng)激等狀態(tài)時表達(dá)增加，研究[15]發(fā)現(xiàn)CRP能在感染患者體內(nèi)迅速增加，是反映感染較為準(zhǔn)確的指標(biāo)，具有高靈敏性、準(zhǔn)確性的特點(diǎn)，臨床上也常通過檢測CRP值來反應(yīng)感染嚴(yán)重程度。本研究利用生存曲線分析以術(shù)前1天CRP值為檢驗(yàn)變量，以Pilon骨折術(shù)后感染為狀態(tài)變量，以靈敏度為X軸，以特異度為Y軸繪制ROC曲線，Pilon骨折術(shù)后感染的臨界值為20.56 mg/L，特異度為0.863，敏感度為0.865，ROC曲線下面積為0.945(95%CI：0.914～0.975)。這表明CRP值與Pilon骨折術(shù)后感染相關(guān)，血清CRP值高于20.56 mg/L，患者術(shù)后發(fā)生感染的可能性較大，臨床上可檢測CRP值的含量，初步預(yù)測Pilon骨折術(shù)后是否發(fā)生風(fēng)險。

本研究還對感染組患者感染菌株進(jìn)行了分析，其中革蘭陽性菌77株，占75.28%；革蘭陰性桿菌22株，占24.72%。這表明Pilon骨折術(shù)后感染主要以革蘭陽性菌為主，而革蘭陽性菌中又以金黃色葡萄球菌為主。這對于Pilon骨折術(shù)后感染的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療有一定的臨床意義，術(shù)前可經(jīng)驗(yàn)性給予預(yù)防性抗感染治療，防止術(shù)后感染的發(fā)生，術(shù)后在未培養(yǎng)出致病菌之前，可給予主要針對革蘭陽性球菌抗生素，待病原菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏結(jié)果出來后再根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素的應(yīng)用[16]。

綜上，Pilon骨折術(shù)后感染的主要致病菌革蘭陽性球菌，以金黃色葡萄球菌為主，并且患者年齡、復(fù)位質(zhì)量、骨折類型、開放性骨折、合并腓骨骨折、術(shù)前血清CRP是Pilon骨折感染的危險因素，其中CRP值預(yù)測感染的臨界值為20.56 mg/L，可通過檢測血清CRP值大致預(yù)測Pilon骨折術(shù)后感染。但本研究尚有不足之處，資料的收集主要依靠電子系統(tǒng)，例如手術(shù)部位、患者自身身體狀況、抗生素使用的時間等都會導(dǎo)致本研究產(chǎn)生一定誤差。另外，由于本研究樣本量較小，導(dǎo)致本研究可能會存在一定的誤差，因此，本研究尚需更多臨床資料的支持。