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(桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

2014年，教育部、國家衛(wèi)生計生委等6部門印發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，明確要求在我國構(gòu)建以“5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。但在并軌培養(yǎng)的實(shí)施過程中出現(xiàn)很多有待解決的問題，比如，專業(yè)碩士研究生的大部分時間花在臨床技能培養(yǎng)而忽略科研能力培養(yǎng)；比如，在培養(yǎng)過程中重視臨床技能的培訓(xùn)而忽略學(xué)生心理素質(zhì)培養(yǎng)等。結(jié)合既往文獻(xiàn)資料和我們醫(yī)院研究生培養(yǎng)的實(shí)際情況，本文針對為什么要在神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型碩士研究生中加強(qiáng)心理素質(zhì)培養(yǎng)進(jìn)行探討。

一、加強(qiáng)神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型碩士研究生心理素質(zhì)培養(yǎng)的必要性

(一)從培養(yǎng)體系來說，臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生“四證合一”，心理壓力大

2015年6月，教育部等6部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)方案的通知》，標(biāo)志著臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生“5+3”培養(yǎng)模式在我國開始全面實(shí)施。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生經(jīng)過3年的培養(yǎng)，學(xué)生畢業(yè)時可同時獲得畢業(yè)證書、學(xué)位證書、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)證書，實(shí)現(xiàn)“四證合一”。在3年的培養(yǎng)過程中，專業(yè)學(xué)位研究生既要完成專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)課程，同時要按照國家標(biāo)準(zhǔn)完成臨床輪轉(zhuǎn)，還要完成學(xué)位論文的準(zhǔn)備和撰寫，這就會造成培養(yǎng)時間非常緊迫，任務(wù)艱巨。在我院的臨床專業(yè)型研究生培養(yǎng)過程中與全國大多數(shù)院校一樣，研究生的理論學(xué)習(xí)課程及科研時間，安排在工作日晚上和周六、日完成，他們需要白天在臨床值班，晚上和周末還要安排理論課學(xué)習(xí)和查閱文獻(xiàn)資料，完成論文撰寫，時間過于緊迫，是否能順利畢業(yè)拿到“四證”，都給研究生帶來很大心理壓力。湯汪等人在對北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院的抽查研究中發(fā)現(xiàn)，專業(yè)型碩士研究生面臨較大壓力。

(二)神經(jīng)病學(xué)的學(xué)科本質(zhì)決定了急重癥病人多，比普通內(nèi)科學(xué)學(xué)習(xí)壓力更大

21世紀(jì)是大腦科學(xué)的時代，面對新世紀(jì)的挑戰(zhàn)，神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展需要大批?？迫瞬?。由于專業(yè)型研究生來源方式多種，更多的生源是剛畢業(yè)1～2年的本科學(xué)生和應(yīng)屆本科畢業(yè)生，他們大多數(shù)人只掌握基本神經(jīng)病學(xué)教材知識，臨床經(jīng)驗(yàn)少，對于神經(jīng)科基本疾病都不能進(jìn)行診斷和鑒別診斷。神經(jīng)內(nèi)科疾病的發(fā)病率、致殘率和死亡率都很高，患者在生理和心理上都需要更多的是精神安慰，這些對學(xué)生在日常醫(yī)療工作中能否與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系也提出了很大的要求。所有這些要求無形中都對神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士研究生造成很大的學(xué)習(xí)壓力和心理負(fù)擔(dān)。

(三)就業(yè)壓力大

近年來，隨著研究生的大量擴(kuò)招，高校原有的培養(yǎng)模式、學(xué)生的擇業(yè)觀念、以及人事制度與碩士畢業(yè)生就業(yè)制度的部分不相適應(yīng)，給碩士研究生就業(yè)工作提出了新的課題。神經(jīng)病學(xué)專業(yè)碩士研究生由于他們的專業(yè)的特殊性和實(shí)踐范圍較狹窄，還有就是神經(jīng)病學(xué)博士研究生的大量培養(yǎng)，專業(yè)碩士研究生受到就業(yè)沖擊及就業(yè)壓力明顯增加，就業(yè)競爭日趨激烈。并且這種就業(yè)壓力將從一入學(xué)就困擾著他們。

(四)年輕人心理受社會環(huán)境，家庭環(huán)境的影響

經(jīng)教育部研究表明，不同年齡段的大學(xué)生在性格上、思維方式上、學(xué)習(xí)習(xí)慣上、生活習(xí)慣上，均存在較大差異。目前，“90后”畢業(yè)的大學(xué)生逐漸成為專業(yè)型碩士研究生的主要群體。大多數(shù)“90后”學(xué)生都生活在經(jīng)濟(jì)寬裕的家庭，尤其是獨(dú)生子女，父母對孩子過度溺愛，加上社會環(huán)境及剛從不同高校本科畢業(yè)等影響，造成“90后”學(xué)生看待事物往往過于主觀，抗挫折能力較弱，遇到困難和失敗容易出現(xiàn)焦慮、煩躁、灰心喪氣、抑郁等不良心理狀態(tài)。

二、提高神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型碩士研究生心理素質(zhì)培養(yǎng)的策略

(一)從培養(yǎng)體系出發(fā)，加強(qiáng)專業(yè)知識學(xué)習(xí)及技能培訓(xùn)

要做好神經(jīng)病學(xué)碩士專業(yè)研究生的規(guī)范化培訓(xùn)工作，首先要求我們構(gòu)建規(guī)范的臨床帶教體系，制定合理規(guī)范的學(xué)生考核體系，規(guī)范帶教教師考核，制定合理的獎懲制度。醫(yī)院及規(guī)培基地的領(lǐng)導(dǎo)、科室主任、研究生導(dǎo)師，應(yīng)該各司其責(zé)，互相配合，定期按照養(yǎng)計劃、輪轉(zhuǎn)要求進(jìn)行督導(dǎo)和考核，共同提高臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)水平。

1.提高理論知識的培養(yǎng)方式

(1)病例討論會

因?yàn)樯窠?jīng)病學(xué)是一門建立在神經(jīng)科學(xué)理論基礎(chǔ)上，具有高度的理論性和邏輯性的臨床醫(yī)學(xué)。剛進(jìn)入臨床的神經(jīng)病學(xué)碩士研究生在病史采集歸納、病例邏輯推理、病情輕重緩急處理等方面有很多不足。我們學(xué)科每月舉行1～2次病例討論會，主要針對疑難及重癥病例進(jìn)行討論。病例討論是案例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的具體應(yīng)用，有分析認(rèn)為該方法對提高神經(jīng)病學(xué)碩士研究生的分析歸納、獨(dú)立思考能力，解決問題的實(shí)踐能力有很大幫助，顯著縮短了教學(xué)與實(shí)踐之間的距離。從我院的實(shí)際情況看，在病例討論前我們要求學(xué)生查閱大量相關(guān)疾病的文獻(xiàn)資料，制作成PPT匯報，包括疾病的診斷定位、定性診斷依據(jù)，鑒別診斷，診療計劃，同時回答導(dǎo)師的相關(guān)提問。經(jīng)過多次病例討論會后，學(xué)生對病例的分析歸納，解決問題的實(shí)踐能力都得到很大的提高，同時語言組織能力和膽量也得到很明顯的提高。

(2)學(xué)習(xí)報告會

我們每周舉行一次學(xué)習(xí)報告會，主要由專業(yè)型研究生組織，在帶教導(dǎo)師指導(dǎo)下完成。學(xué)生通過自己查閱文獻(xiàn)資料、最新指南及專家共識，或者疾病的診斷與鑒別診斷學(xué)習(xí)，制作成PPT匯報，所有的規(guī)培生一起學(xué)習(xí)，同時相互之間提問交流。通過小講課，所有學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力、運(yùn)用文獻(xiàn)指導(dǎo)臨床工作能力、制作電子課件能力、溝通表達(dá)能力與開展前比較均有提高。同時可激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣和營造良好的學(xué)習(xí)氛圍、及時了解國內(nèi)外專業(yè)最新動態(tài)緊跟學(xué)科發(fā)展新動態(tài)，培養(yǎng)評判性思維、拓寬知識和指導(dǎo)臨床工作，是一種有效、可行的培訓(xùn)方法。

(3)病例導(dǎo)入式查房

病例導(dǎo)入式教學(xué)法(case based study，CBS)是根據(jù)問題學(xué)習(xí)法(problem based learning，PBL)原理設(shè)計以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，是以病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實(shí)際水平，以充分調(diào)動教與學(xué)的積極性，發(fā)揮以老師為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動作用，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生智能的一種教學(xué)方法。首先由帶教教師制定培訓(xùn)計劃，按照輪轉(zhuǎn)時間安排，重點(diǎn)學(xué)習(xí)神經(jīng)系統(tǒng)常見病、多發(fā)病。如在臨床中遇到典型病例，首先由教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行詳細(xì)的問診、查體，然后設(shè)置一系列問題，根據(jù)患者臨床癥狀、體征引導(dǎo)學(xué)生如何對患者進(jìn)行定位診斷？診斷依據(jù)是什么？如何進(jìn)行定性診斷？診斷依據(jù)是什么？再根據(jù)患者的臨床發(fā)病特點(diǎn)、伴隨癥狀，一步一步分析，找出最可能的疾病診斷，推斷病因，擬定下一步的診療計劃。最后，由老師就病例導(dǎo)入的內(nèi)容進(jìn)行簡明扼要的講授，總結(jié)病例特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)關(guān)鍵內(nèi)容，復(fù)習(xí)理論知識。通過反復(fù)的病例導(dǎo)入式培養(yǎng)，學(xué)生的臨床思維能力得到極大的提高。

2.加強(qiáng)臨床技能培訓(xùn)

新生入學(xué)后，由醫(yī)院規(guī)培基地舉辦進(jìn)入臨床前的崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括，醫(yī)院介紹、規(guī)范化培訓(xùn)統(tǒng)一要求，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育、臨床核心制度、崗位責(zé)任、病歷書寫、醫(yī)患溝通、醫(yī)療風(fēng)險防范等，目的是讓研究生在臨床輪轉(zhuǎn)之前對臨床工作中的相關(guān)要求有一個初步的了解，為順利進(jìn)入臨床工作做好做到心中有數(shù)，提前為三年的臨床學(xué)習(xí)做好規(guī)劃。進(jìn)入科室后的兩周內(nèi)由神經(jīng)內(nèi)科總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查和腰椎穿刺術(shù)的培訓(xùn)。在培養(yǎng)期間，盡快由對應(yīng)的指導(dǎo)老師指導(dǎo)頭顱CT、MRI閱片基本知識。針對有職業(yè)資格獨(dú)立帶組的住培醫(yī)師，請麻醉科或重癥科老師講授氣管插管和呼吸機(jī)使用，每年2-3次。同時參加醫(yī)院規(guī)培基地的培訓(xùn)活動。同時開展中期考核，包括：考勤，病歷質(zhì)量，老師及同學(xué)評價等。從題庫隨機(jī)抽屜進(jìn)行理論考試，操作考核主要以臨床病例考核為主，包括病史采集，神經(jīng)系統(tǒng)檢查，診斷與鑒別診斷，診療計劃，頭CT閱片，頭MRI閱片，等等。通過上述培訓(xùn)和考核，以檢查和督促學(xué)習(xí)成效，對不合格學(xué)員進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)。同時在上級醫(yī)師指導(dǎo)下從事一定的教學(xué)工作，帶教實(shí)習(xí)生，提高他們的主動性和培養(yǎng)良好的臨床教學(xué)能力。

3.加強(qiáng)科研能力培訓(xùn)

因?yàn)閷I(yè)型研究生是“四證合一”，與普通社會規(guī)范化培養(yǎng)醫(yī)生不一樣，大部分院校要求畢業(yè)時有畢業(yè)論文和答辯，還要發(fā)表綜述或論著。因?yàn)闀r間有限，我們要求學(xué)生在第一年就開始大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)資料，寫好開題報告，為發(fā)文章，寫論文做好準(zhǔn)備。提前做到心中有數(shù)，不用到畢業(yè)前急急忙忙趕論文，增加畢業(yè)壓力。我校神經(jīng)病學(xué)專業(yè)有神經(jīng)病實(shí)驗(yàn)室和自治區(qū)神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究中心平臺，定期開展學(xué)術(shù)會議和文獻(xiàn)導(dǎo)讀，學(xué)生都可以在導(dǎo)師和實(shí)驗(yàn)室老師的指導(dǎo)下利用科研平臺進(jìn)行科研活動，為他們畢業(yè)要求完成的碩士論文提供強(qiáng)有力的保障。

(二)關(guān)心學(xué)生的心理健康和提高醫(yī)患溝通能力

大部分專業(yè)型研究生的心理壓力來自對神經(jīng)科復(fù)雜而危重的病情，治療及預(yù)后的擔(dān)心，除了要通過培訓(xùn)他們掌握強(qiáng)硬的業(yè)知識，增強(qiáng)他們的自信心，同時應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，可以通過心理老師輔導(dǎo)，投訴管理科的老師進(jìn)行病情交流技巧的培訓(xùn)。良好的醫(yī)患關(guān)系對研究生的成長和自信心的培養(yǎng)都是非常重要的。神經(jīng)科疾病致殘率、致死率高，患者及家屬很難接受病情發(fā)展及后果，更需要進(jìn)行耐心、細(xì)致、反復(fù)的醫(yī)患溝通。另外通過參加醫(yī)院定期的法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的學(xué)習(xí)會、醫(yī)療事故案例分析會及科室內(nèi)部的醫(yī)患溝通能力培訓(xùn)會，進(jìn)一步提高他們的醫(yī)患溝通能力。有文獻(xiàn)認(rèn)為溝通交流培訓(xùn)對神經(jīng)病學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的人際溝通有積極的意義，應(yīng)重視學(xué)生人文關(guān)懷能力和溝通交流能力的培養(yǎng)。在學(xué)習(xí)工作中，導(dǎo)師不僅要掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度，一方面關(guān)注研究生臨床能力的培養(yǎng)，另一方面要隨時了解他們的思想動態(tài)，關(guān)心他們的心理健康情況。對于有明顯心理障礙的學(xué)生應(yīng)該采取專業(yè)化的心理干預(yù)，培養(yǎng)學(xué)員提高自我認(rèn)知和調(diào)節(jié)能力。在培養(yǎng)過程中，我們遇到幾個學(xué)生在工作中出現(xiàn)明顯的情緒波動，對臨床工作失去信心，帶教老師及時發(fā)現(xiàn)問題，并進(jìn)行及時的心理疏導(dǎo)，最后都能克服心理問題，順利的完成了培養(yǎng)任務(wù)。

(三)降低對就業(yè)的期望值

學(xué)校和導(dǎo)師應(yīng)該針對目前的就業(yè)形勢，對神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型研究生研究進(jìn)行就業(yè)咨詢和輔導(dǎo)，告知他們應(yīng)該根據(jù)社會需求及時調(diào)整求職期望值。研究生就業(yè)難度加大的一個很重要的原因就是研究生過高的就業(yè)期望值嚴(yán)重脫離職業(yè)需求，指導(dǎo)研究生在就業(yè)前對自己作一個全面客觀的自我評估，包括自己的臨床專業(yè)能力、科研能力、外語水平以及其他方面的能力等，在全面自我評估的基礎(chǔ)上，選擇就業(yè)方向，根據(jù)實(shí)際情況及時調(diào)整求職的目標(biāo)，通過調(diào)整求職地域和醫(yī)院級別等，更好地抓住有限的就業(yè)機(jī)會。鼓勵他們要從個人的長遠(yuǎn)發(fā)展出發(fā)，正確處理好職業(yè)與理想的關(guān)系。

專業(yè)學(xué)位碩士研究生實(shí)行研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”模式后，我們必須要明確神經(jīng)病學(xué)專業(yè)型研究生的培養(yǎng)目標(biāo)，優(yōu)化培養(yǎng)方式，在注重臨床技能培養(yǎng)和科研能力培養(yǎng)之外，必須重視心理素質(zhì)的培養(yǎng)，這樣才能進(jìn)一步提升醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)質(zhì)量。