（成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局 成都 610031）

成都市從2014年實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核，隨著醫(yī)保費(fèi)用智能審核全面上線，每年會(huì)產(chǎn)生數(shù)十億條醫(yī)保數(shù)據(jù)。如何深入挖掘、高效使用這些數(shù)據(jù)，促使智能審核升級(jí)迭代，推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化，是醫(yī)保管理部門必須面對(duì)和回答的問(wèn)題。

成都市醫(yī)保局通過(guò)配置兩套規(guī)則、夯實(shí)三個(gè)系統(tǒng)、實(shí)施五個(gè)工作機(jī)制，有序推進(jìn)智能審核全覆蓋，初步構(gòu)建起全方位、多角度的智能審核體系，智能審核與大數(shù)據(jù)深度融合取得積極進(jìn)展。

1 配置兩套規(guī)則

針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用多樣性、復(fù)雜性的特點(diǎn)，成都市醫(yī)保局堅(jiān)持統(tǒng)籌謀劃，按照突出重點(diǎn)、先易后難的原則分步配置審核規(guī)則。

1.1 配置醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則，審核醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性

2014年智能審核上線之初，通過(guò)將醫(yī)保、物價(jià)收費(fèi)等政策邏輯化后，與藥品、診療、ICD-10（疾病診斷編碼）等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)關(guān)聯(lián)，初步配置了含9大類、7.43萬(wàn)條明細(xì)的醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則。在規(guī)則運(yùn)行過(guò)程中，不斷完善優(yōu)化，經(jīng)4年努力，將醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則增至47大類、108.5萬(wàn)條明細(xì)，覆蓋5646個(gè)診療項(xiàng)目、4977種藥品、4146個(gè)疾病診斷編碼、58類材料。如限定適應(yīng)癥用藥規(guī)則，通過(guò)關(guān)聯(lián)出院診斷、檢查項(xiàng)目等，審核468種有限定支付范圍藥品的支付證據(jù)；項(xiàng)目匹配規(guī)則，通過(guò)挖掘與主項(xiàng)目實(shí)施密切相關(guān)的藥品使用情況，審核2634個(gè)主診療項(xiàng)目的使用合規(guī)性；高值耗材數(shù)量審核規(guī)則，根據(jù)手術(shù)數(shù)量與高值耗材數(shù)量的相關(guān)性，審核41類高值耗材申報(bào)數(shù)量的合規(guī)性；重特大疾病的病種認(rèn)定與病史比對(duì)異常規(guī)則，通過(guò)挖掘參保人歷史就診信息與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)，篩選出不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的參保人。醫(yī)療費(fèi)用審核在手段上實(shí)現(xiàn)了智能化，在規(guī)則上關(guān)聯(lián)了疾病診斷、診療項(xiàng)目、藥品材料適應(yīng)癥，為醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化、科學(xué)化管理奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2 配置大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，實(shí)現(xiàn)對(duì)人、對(duì)單據(jù)、對(duì)醫(yī)院費(fèi)用的合理性審核

配置大數(shù)據(jù)分析規(guī)則，通過(guò)橫向?qū)Ρ?、縱向分析，實(shí)現(xiàn)了從項(xiàng)目費(fèi)用合理性審核，向?qū)θ恕?duì)單據(jù)、對(duì)醫(yī)院費(fèi)用合理性審核的轉(zhuǎn)變。2016年，市醫(yī)保局在上線智能審核2年后，充分利用沉淀的大數(shù)據(jù)資源，結(jié)合各方意見(jiàn)建議，將醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范，醫(yī)保運(yùn)行、醫(yī)改監(jiān)控核心指標(biāo)，配置形成12大類、101.1萬(wàn)條細(xì)目的大數(shù)據(jù)分析規(guī)則。如住院間隔審核規(guī)則，通過(guò)對(duì)比同一病人兩次住院?jiǎn)螕?jù)，發(fā)現(xiàn)分解入院的異常行為；不合理入院規(guī)則，通過(guò)分析住院費(fèi)用構(gòu)成，發(fā)現(xiàn)將門診費(fèi)用納入住院報(bào)銷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；診療費(fèi)用占比異常規(guī)則，與同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)診療費(fèi)用異常的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；非常規(guī)治療藥品規(guī)則，根據(jù)臨床知識(shí)庫(kù)對(duì)診療過(guò)程進(jìn)行判斷，篩選出偏離常規(guī)的處方藥品，發(fā)現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；疾病診斷與基礎(chǔ)信息不符規(guī)則，將疾病診斷與參保人的基礎(chǔ)信息進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)診斷與參保人身份不符的異常單據(jù)；超適應(yīng)癥診療項(xiàng)目規(guī)則，將診療項(xiàng)目的適應(yīng)癥范圍與疾病診斷進(jìn)行比對(duì)，發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目應(yīng)用與疾病不符的異常單據(jù)。

醫(yī)保報(bào)銷、大數(shù)據(jù)分析這2套共59大類規(guī)則、209.6萬(wàn)條審核細(xì)目的有效聯(lián)動(dòng)，將智能審核的規(guī)則網(wǎng)織得更密實(shí)，提高了醫(yī)療費(fèi)用審核的智能化水平。同時(shí)，通過(guò)智能審核規(guī)則在全市23個(gè)清算分中心3529家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用，統(tǒng)一了全市的審核標(biāo)準(zhǔn)，最大限度地減少各環(huán)節(jié)的審核自由裁量權(quán)，有效降低了廉政風(fēng)險(xiǎn)。

2 夯實(shí)三個(gè)系統(tǒng)

2014年智能審核上線之初僅能將規(guī)則用表格形式展示給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)4年多的不斷創(chuàng)新，搭建起了一套包括3個(gè)子系統(tǒng)在內(nèi)的立體、多維的智能審核系統(tǒng)。

2.1 智能審核引擎

依托第三方技術(shù)公司，將數(shù)字化規(guī)則生成“智能審核引擎”，無(wú)縫嵌入醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)，按月對(duì)全市醫(yī)療費(fèi)用逐單逐項(xiàng)全覆蓋智能化審核，有效縮減初審工作時(shí)間，提高了醫(yī)保審核工作效率和審核質(zhì)量。

2.2 兩定管理協(xié)同平臺(tái)

兩定管理協(xié)同平臺(tái)，不僅是“金保工程”的生產(chǎn)運(yùn)行系統(tǒng)與第三方技術(shù)公司智能審核引擎的審核數(shù)據(jù)的交互平臺(tái)，也是醫(yī)保局與醫(yī)院的溝通交流平臺(tái)，同時(shí)還是醫(yī)保局的一個(gè)運(yùn)行管理分析平臺(tái)。通過(guò)不斷完善，目前已開(kāi)發(fā)了申訴、復(fù)審、規(guī)則維護(hù)、公告發(fā)布、第三方評(píng)審、血透和器官移植病人及重特藥實(shí)名制管理、扣款對(duì)比分析等87個(gè)功能模塊，具備了在線溝通、在線經(jīng)辦、在線管理、在線學(xué)習(xí)4大功能。

通過(guò)兩定管理協(xié)同平臺(tái)，對(duì)交互到智能審核引擎的數(shù)據(jù)加密處理，確保數(shù)據(jù)安全；通過(guò)該平臺(tái)全面、直觀地向醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋違規(guī)情況、違規(guī)原因及每月規(guī)則調(diào)整情況，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)整改、強(qiáng)化內(nèi)部管理；通過(guò)該平臺(tái)，市醫(yī)保與區(qū)（市）縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的信息交流更快捷通暢，縮減了辦公的程序時(shí)間，降低了信息交互成本；通過(guò)該平臺(tái)對(duì)審核工作進(jìn)行全程信息化、標(biāo)準(zhǔn)化管理和動(dòng)態(tài)跟蹤，促進(jìn)審核工作的規(guī)范性、公正性。

2.3 不合理診療行為分值評(píng)估系統(tǒng)

該系統(tǒng)以12類大數(shù)據(jù)分析規(guī)則閾值設(shè)置為基礎(chǔ)，根據(jù)規(guī)則的針對(duì)性和重要性，設(shè)定不同的分值。每月對(duì)不合理診療行為進(jìn)行分值評(píng)分排序，從而精準(zhǔn)獲取問(wèn)題單據(jù)，對(duì)問(wèn)題單據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)人工復(fù)審。該系統(tǒng)建立是源于在經(jīng)辦中，大數(shù)據(jù)分析規(guī)則應(yīng)用提示了海量的可疑單據(jù)，但目前完成高質(zhì)量、高效率的審核是一種挑戰(zhàn)。所以，通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)規(guī)則設(shè)置分值，建立不合理診療行為分值評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)違反規(guī)則情況評(píng)分排序，在海量的單據(jù)中抓出“問(wèn)題典型的、指向性明確的、可疑性大的”單據(jù)，做到對(duì)異常單據(jù)的精準(zhǔn)審核。全市23個(gè)清算分中心可以用有限的審核人員，根據(jù)大數(shù)據(jù)規(guī)則違反情況、單據(jù)違規(guī)情況、醫(yī)院違規(guī)情況，運(yùn)用分值評(píng)估體系排序，對(duì)評(píng)分靠前的單據(jù)、醫(yī)院進(jìn)行針對(duì)性審核。

3 建立五個(gè)工作機(jī)制

在智能審核工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，建立長(zhǎng)效機(jī)制，保障智能審核工作的有序開(kāi)展，不斷豐富智能審核的功能內(nèi)涵。

3.1 快撥機(jī)制

針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的因醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員不足導(dǎo)致申述時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、墊資遲遲得不到撥付的情況，再造審核撥付流程。一是根據(jù)規(guī)則制定依據(jù)、數(shù)字化程度以及是否需要人工復(fù)審等情況，將規(guī)則的審核結(jié)果類型劃分為違規(guī)、可疑可申述、可疑僅展示三類。二是每月通過(guò)智能審核系統(tǒng)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)清算的醫(yī)療費(fèi)用后，對(duì)審核結(jié)果為合規(guī)的費(fèi)用（合規(guī)費(fèi)用約占申報(bào)清算費(fèi)用的98%）立刻撥付，對(duì)審核結(jié)果為違規(guī)的費(fèi)用（違規(guī)費(fèi)用約占申報(bào)清算費(fèi)用的0.4%）自動(dòng)扣款，對(duì)審核結(jié)果為可疑可申述的費(fèi)用（可疑可申述費(fèi)用約占申報(bào)清算費(fèi)用的1.6%）予以暫扣款，待通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申述、醫(yī)保局復(fù)審后，進(jìn)行實(shí)扣和二次撥付。實(shí)現(xiàn)了合規(guī)費(fèi)用的“月清月結(jié)”、可疑可申述費(fèi)用“季清季結(jié)”，很大程度上減輕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊資壓力。

3.2 協(xié)商機(jī)制

成都市醫(yī)保局堅(jiān)持多方參與、共同治理的管理理念。一是在規(guī)則制定和維護(hù)過(guò)程中廣泛征求行業(yè)主管部門、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)院校專家意見(jiàn)，保證智能審核規(guī)則的科學(xué)性、合理性。二是對(duì)智能審核的扣款建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)申述、醫(yī)保局復(fù)審的流程，在對(duì)話交流的基礎(chǔ)上達(dá)成扣款共識(shí)，保障智能審核有效落實(shí)。如針對(duì)中醫(yī)飲片用量具有較強(qiáng)地方特色的特點(diǎn)，委托成都市中醫(yī)藥管理局制定出符合本市實(shí)際的中醫(yī)飲片超量規(guī)則。在協(xié)商過(guò)程中提高了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)規(guī)則的認(rèn)可度，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)將智能審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為用于質(zhì)量?jī)?nèi)控和績(jī)效考核，促進(jìn)醫(yī)保由單向管理轉(zhuǎn)為共同治理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由消極應(yīng)付轉(zhuǎn)為積極整改。

3.3 周例會(huì)制度

市醫(yī)保局堅(jiān)持以問(wèn)題為導(dǎo)向，主動(dòng)收集智能審核運(yùn)行過(guò)程中醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等各方對(duì)規(guī)則、系統(tǒng)的建議和意見(jiàn)，堅(jiān)持每周召開(kāi)周例會(huì)對(duì)相關(guān)問(wèn)題研究整改，在實(shí)踐中不斷完善智能審核體系。截至2018年12月，形成了智能審核周例會(huì)紀(jì)要179份，通過(guò)周例會(huì)制度及時(shí)解決了智能審核運(yùn)行中的各種問(wèn)題數(shù)千個(gè)。

3.4 規(guī)則動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

根據(jù)周例會(huì)議定內(nèi)容，按月對(duì)規(guī)則進(jìn)行調(diào)整，每一次調(diào)整均按“初配、測(cè)試、驗(yàn)證、簽批、發(fā)布、啟用”6大流程進(jìn)行系統(tǒng)管理，并將相關(guān)過(guò)程和文檔留存?zhèn)浒?，確保規(guī)則調(diào)整有據(jù)可依、有據(jù)可查。2014年1月至2018年12月發(fā)布規(guī)則調(diào)整通知50期，調(diào)整規(guī)則細(xì)目240余萬(wàn)條次，其中新增200余萬(wàn)條次、修改30余萬(wàn)條次、刪除10余萬(wàn)條次。

3.5 專家評(píng)審機(jī)制

市醫(yī)保局建立了近1000名各類專家組成的醫(yī)療保險(xiǎn)專家?guī)欤“l(fā)了“專家評(píng)審管理辦法” ，按照“專家隨機(jī)抽取、結(jié)果實(shí)時(shí)上傳”的工作原則，實(shí)行“第三方專家評(píng)審”。一是審核標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)專家評(píng)審制定，如國(guó)家談判藥品的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)均由第三方專家評(píng)審制定。二是審核爭(zhēng)議均通過(guò)專家評(píng)審解決，并建立了二級(jí)評(píng)審制度，市級(jí)為終評(píng)。截至目前，共評(píng)審20次，抽取專家91名，保證審核標(biāo)準(zhǔn)制定、審核爭(zhēng)議處理的規(guī)范性、公正性和權(quán)威性。

4 推進(jìn)智能審核全覆蓋

2014年1月住院醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)上線，3年后，市醫(yī)保局有序地推進(jìn)其他聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用上線智能審核。2017年3月，生育并發(fā)癥、合并癥醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)上線；2017年10月，門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)上線；2018年3月，重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用智能審核系統(tǒng)上線。目前，成都市所有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用全部實(shí)現(xiàn)智能審核，同時(shí)出臺(tái)了《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核管理規(guī)程》，對(duì)各種聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用智能審核的規(guī)則配置、系統(tǒng)建設(shè)、審核流程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。

以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式的全面推行,對(duì)智能審核也提出了新的要求。目前成都市醫(yī)保局正在探索將臨床路徑與真實(shí)世界的數(shù)據(jù)碰撞，建立最優(yōu)的病組模型，用于審核病組分值付費(fèi)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)小病大治、大病小治等異常情況。