蒙喜斯

530199廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院，廣西 武鳴

在神經(jīng)內(nèi)科常見的疾病當中，腦卒中是常見疾病之一，臨床上該病的發(fā)病率、復發(fā)率、病死率以及致殘率都比較高[1]。急性的缺血性的腦卒中是其中常見的一種，其所占的比例＞60%，而急性缺血性腦卒中是在動脈粥樣化的基礎(chǔ)之上發(fā)生的管腔狹窄以及閉塞等形成的血栓，或者是患者血液某些部位的栓子脫落導致顱內(nèi)的血管發(fā)生閉塞從而導致的腦組織出現(xiàn)局部的缺血及缺氧性壞死的現(xiàn)象[2]。對急性缺血性腦卒中病理和生理的機制及動態(tài)演變過程，臨床治療主要是讓阻塞的血管再次暢通及對缺血區(qū)域進行再灌注，因此主要是通過溶栓以及抗栓的方式治療。重組組織型纖維蛋白酶原激活劑能對急性缺血性腦卒中進行治療，但是該種藥物在臨床上會出現(xiàn)大血管的再通率低及并發(fā)出血的風險[3]。而隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷進步，近年動靜脈溶栓、機械取栓以及支架成型和機械碎栓等血管內(nèi)治療得到迅速發(fā)展。目前，國內(nèi)外關(guān)于急性缺血性卒中血管內(nèi)治療研究較多，本文重點對其進行總結(jié)評述，以便為臨床治療方案的選擇和制定提供全新的方向。

動脈溶栓

動脈溶栓采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈、橈動脈或頸動脈，通過(DSA)檢查，將造影導管或微導管在DSA指引下選擇或超選擇性地送至閉塞血管內(nèi)，再用微泵通過導管或微導管將30萬～100萬尿激酶或rtpA進行接觸性溶栓治療，動脈溶栓與靜脈溶栓相比，具有溶栓劑量少，局部藥物濃度高和延長了溶栓時間窗等特點。2013年ASA指南推薦，對大腦中動脈等大動脈閉塞且發(fā)病6 h內(nèi)的嚴重卒中患者，應積極進行動脈溶栓治療[1]。張廣平等[2]對于超靜脈時間窗或靜脈溶栓有禁忌證的患者，進行選擇性動脈溶栓治療也獲得較好的效果。急性腦梗死動脈溶栓治療時間窗仍是研究的爭論點之一，時間窗是依發(fā)病時間還是據(jù)多模影像學判斷存在缺血半暗帶與否來決定仍存在爭議。Baumann等[3]利用正電子發(fā)射體層攝影(PET)證實，缺血性腦卒中發(fā)病后18～24 h，在發(fā)生缺血壞死的區(qū)域內(nèi)仍可檢測到存活組織?；谏鲜隼碚?，部分學者認為溶栓時間窗應視患者個體差異性而定[4]，而不應限于6 h內(nèi)。梁國標、祝林等[5-6]也將溶栓治療延長至病后8 h，甚至10 h，且出血并發(fā)癥少。2011-2017年收治急性缺血性腦卒中患者，在超4.5 h不同時段內(nèi)進行超選擇性動脈溶栓，6 h內(nèi)進行超選擇性動脈溶栓，總有效率達92.3%，7～12 h內(nèi)進行溶栓，總有效率達60.8%，但出血等并發(fā)癥相對增加，與國內(nèi)報道相符[7-8]。Molina等[9]采用頻率2 MHz經(jīng)顱多普勒超聲輻射，聯(lián)合Levovist半乳糖基微泡及rtpA靜脈注射，治療組與單純rtpA靜脈注射組相比，明顯提高閉塞血管的再通率。楊環(huán)宇等[10]利用低強度超聲聯(lián)合微泡治療動脈栓塞，取得了一定的效果。這些也許將是動脈溶栓治療急性缺血腦卒中的新方向。

機械取栓

機械取栓已成為近年來治療急性缺血性卒中熱點研究方向，近年取得了很大的進展和成果，但2013年新英格蘭雜志發(fā)表下述3項研究并未顯示出機械取栓治療的優(yōu)越性。卒中血管內(nèi)治療Ⅲ期試驗(IMSⅢ)和急性缺血性卒中血管內(nèi)治療(SYNTHESISExpansion)試驗分別對3 h和4.5 h內(nèi)的急性缺血性卒中患者[11-12]，隨機分為血管內(nèi)治療組和靜脈溶栓組，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組有較高的再通率，但癥狀性腦出血發(fā)生率、90 d良好預后率和90 d死亡率的差異均無顯著性，提示血管內(nèi)治療并不優(yōu)于標準的靜脈溶栓治療。因此，目前國內(nèi)外專家學者已達成共識，對4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中，主要進行靜脈溶栓治療，而不應直接進行血管內(nèi)或橋接治療。卒中機械取栓及再通試驗(MRRESCUE)將發(fā)病8 h內(nèi)的前循環(huán)大動脈閉塞卒中患者在接受多模式影像(CT或MRI)檢查后進行分組，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組與標準治療組相比，90 d的mRS評分差異無顯著性，但作者認為8 h內(nèi)的前循環(huán)閉塞的患者進行溶栓治療應是針對梗死體積小、側(cè)支循環(huán)代償好的患者。后來國內(nèi)外研究者認為上述研究結(jié)果出現(xiàn)無差異性的原因與3項研究主要采用第一代取栓裝置，較少采用新型支架類型的取栓器有關(guān)，也可能與血管路徑、血栓來源、基礎(chǔ)疾病有關(guān)。目前已有臨床研究證實，與Merci裝置相比，Solitaire和Trevo裝置更具優(yōu)勢[13-15]。而2015年在新英格蘭雜志上接連發(fā)布了5項臨床研究的結(jié)果：血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的荷蘭多中心隨機臨床試驗(MRCLEAN)[16-17]、對小梗死核心區(qū)和前循環(huán)近端閉塞的急性缺血性卒中強調(diào)縮短CT至血管再通時間的血管內(nèi)治療(ESCAPE)[18]、Solitaire導管或血栓取栓術(shù)為首選的血管內(nèi)治療(SWIFTPRIME)[19]、延長急性神經(jīng)功能缺損患者的動脈溶栓時間(EXTEND-IA)均顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)勢性，改變了人們對血管內(nèi)治療的認識[20-21]。上述研究表明，對6 h內(nèi)的前循環(huán)顱內(nèi)動脈閉塞的急性缺血性卒中患者，雖30 d內(nèi)死亡率和癥狀性腦出血發(fā)生率方面無顯著差異性，但在90 d良好預后率方面差異有顯著性(血管內(nèi)治療組32.6%，對照組19.1%)。而對12 h內(nèi)的前循環(huán)顱內(nèi)動脈近端閉塞的患者，CT排除大面積梗死及CTA顯示側(cè)支循環(huán)很差的患者及早進行血管內(nèi)(機械取栓)治療，兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率差異無顯著性，但治療組(90 d mRS評分0～2分)的比例較對照組顯著增加，死亡率較對照組顯著降低(聯(lián)合治療組10.4%，標準治療組19.0%)。因此隨著多模式影像學的介入和更先進取栓設(shè)備的使用，血管內(nèi)治療將為中重度缺血性卒中患者帶來更大獲益。SWIFT PRIME研究、EXTEND-IA研究也顯示血管內(nèi)治療能夠顯著改善急性缺血性卒中患者預后。國內(nèi)也有很多研究報道取栓的再通率均較高(75%～100%)[22-24]。而在2017年歐洲卒中組織大會上公布了DAWN研究結(jié)果更給機械取栓血管內(nèi)治療注入新的標向，研究表明對發(fā)病6～24 h的急性缺血性卒中的患者，利用影像學檢查和臨床評分選擇“小梗死體積，但大缺血半暗帶”的患者，通過機械取栓仍能夠顯著降低患者殘疾，改善患者預后。近年來，抽吸術(shù)只應用于心?；颊叩难軆?nèi)治療，國內(nèi)尚無大數(shù)據(jù)或病例資料表明抽吸術(shù)對頸內(nèi)大動脈閉塞的卒中患者血管內(nèi)治療的效果，現(xiàn)部分學者也嘗試將抽吸術(shù)聯(lián)合機械取栓術(shù)應用于顱內(nèi)外動脈閉塞的血管內(nèi)治療[25]，取得了一定的效果，將來抽吸術(shù)將會成為急性卒中血管內(nèi)治療的又一種方式。對機械取栓療效欠佳或再閉塞的病例，筆者在臨床中采用替羅非班進行術(shù)中動脈注射或術(shù)后持續(xù)靜脈滴注，在預防再閉塞方面也取得一定的效果，當能夠應用影像學更加精準的評估患者時，時間窗不應是限制急性缺血性卒中取栓治療的因素，未來，制定出影像學指導下的時間窗可能是更為合理的篩選患者方法。

總之，急性缺血性腦卒中的血管內(nèi)治療，從動脈溶栓逐步發(fā)展到機械取栓栓，甚至抽吸術(shù)，至于選擇何種治療方式，應根據(jù)患者的病情、醫(yī)療、經(jīng)濟條件進行選擇，才能使患者獲得更大的益處。