藍麗康 ，袁 彬 ，吳泓蔚 ，雷四英 ，張巧玲 ，鄢連和

（1.浙江省麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000；2.浙江省麗水市畬族醫(yī)藥研究所，浙江 麗水 323000）

偏頭痛是一種嚴(yán)重的慢性致殘性神經(jīng)功能障礙，以單側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛為主要臨床表現(xiàn)，全球年患病率為15%～18%［1］。偏頭痛對生活質(zhì)量的影響巨大，目前已被世界衛(wèi)生組織列為與癡呆、四肢癱瘓和嚴(yán)重精神病共同影響人類健康的四大疾病之一。長期以來，由于止痛藥物的過度使用、急性期不恰當(dāng)治療、基線期的頭痛頻繁及偏頭痛病程長等諸多因素影響，偏頭痛的慢性化趨勢及程度越來越嚴(yán)重［2-4］。

偏頭痛容易反復(fù)，西醫(yī)治療短期效果肯定，但停藥后容易復(fù)發(fā)，長期用藥毒副作用大［5］。畬醫(yī)針刺治療臨床驗證有改善偏頭痛癥狀、預(yù)防偏頭痛發(fā)作的臨床效果［6-7］，但是停止治療后效果如何，有待驗證?，F(xiàn)在前期研究的基礎(chǔ)上通過2個月后的臨床觀察，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、誘發(fā)電位指標(biāo)的評估，進一步明確畬醫(yī)針刺治療的遠期效果。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2004年《國際頭痛疾病分類》［8］中無先兆偏頭痛或有先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。畬醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2007年出版的《中國畬族醫(yī)藥學(xué)》［9］中“頭風(fēng)痧”的典型表現(xiàn)，同時驗痧筋，試撮天突穴、查痧點、劃痕試驗，至少有1項陽性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡18～60歲；② 同時符合偏頭痛西醫(yī)和畬醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ 最近1個月有頭痛發(fā)作；④ 近1個月未接受過其他與偏頭痛相關(guān)的治療；⑤已簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 年齡小于18歲或大于60歲；② 妊娠或哺乳期婦女；③ 凝血功能障礙及其他嚴(yán)重原發(fā)病；④ 近1個月已接受過偏頭痛的相關(guān)治療；⑤ 未簽署知情同意書，不能配合研究者。

1.4 一般資料 收集2016年10月—2018年1月在浙江省麗水市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診的偏頭痛患者120例，按數(shù)字表法隨機分成治療組和對照組各組60例。2組一般資料比較，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。治療組治療期間脫落2例，隨訪期間脫落8例，實際隨訪50例；對照組治療期間脫落3例，隨訪期間脫落10例，實際隨訪47例。

表1 2組一般資料比較（）

表1 2組一般資料比較（）

組別治療組對照組n 50 47男／女19／39 17／40年齡／歲41.15±10.53 42.32±11.52病程／a 6.89±5.14 6.71±5.52頭痛積分／分14.63±2.97 13.83±2.80

1.5 治療方法 ① 治療組：采用畬醫(yī)針刺療法，取風(fēng)池（雙側(cè)）、太陽（患側(cè)）、頭維（患側(cè)）為主穴；查痧點：每次治療選擇1個主穴，在腧穴周圍2～3 cm范圍內(nèi)，取厚度約3 mm的生姜片由上往下順刮7～10遍，若皮內(nèi)出現(xiàn)乍隱乍現(xiàn)的蚊咬狀紅點，甚至有明顯的紫點，即為痧點；操作：以痧點為操作點，常規(guī)消毒，醫(yī)師以右手拇、食指斜持三棱銀針，以中指末節(jié)抵住針身，露出米粒長的針尖，在皮膚上快速挑刺3～5次，針刺深度約2 mm，挑出血絲，擠血8～10滴。隔日1次，10 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程間隔 2 d［6，9］。 ② 對照組：采用 2011 年發(fā)布的《中國偏頭痛診斷治療指南》中強烈推薦的藥物［10］。緩解期：鹽酸氟桂利嗪（西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，5 mg／粒），10 mg口服，每日 1次。 發(fā)作期：布洛芬（北京太洋藥業(yè)有限公司，0.1 g／粒），輕中度頭痛者口服2粒／次，每日1次；重度頭痛者口服4粒／次，每日1次。10 d 1個療程，連續(xù)治療2個療程，療程間隔2 d。治療2個月后判定各項療效指標(biāo)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 頭痛積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］制定的偏頭痛積分標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者的頭痛發(fā)作次數(shù)、程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀，以下4項單獨評分，總分為4項相加。評分規(guī)則：① 頭痛發(fā)作次數(shù)，以月為單位，發(fā)作5次及以上記6分，3～4次記4分，2次以下記2分；② 頭痛發(fā)作程度，需臥床休息記6分，影響工作記4分，不影響工作記2分；③ 頭痛持續(xù)時間，疼痛持續(xù)時間大于2 d記6分，持續(xù)時間12 h至2 d記4分，12 h以內(nèi)記2分；④ 伴隨癥狀，有3項或以上伴隨癥狀記3分，2項記2分，1項記1分。

1.6.2 誘發(fā)電位檢測 選用丹麥丹迪公司REF90 31G1361肌電誘發(fā)電位儀，由專職人員負責(zé)，正常值以潘映輻出版的《臨床誘發(fā)電位學(xué)》［12］為參考，結(jié)

偏頭痛患者存在腦血流和神經(jīng)電生理的異常表現(xiàn)，經(jīng)過TCD、BAEP、VEP的檢測，能夠觀察到腦合本單位數(shù)據(jù)制定。聽覺誘發(fā)電位（BAEP）：記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波輻，峰潛伏期（PL），Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ峰間潛伏期（IPL）。BAEP異常標(biāo)準(zhǔn)，以下3項具備1項即為異常：① 各波PL或IPC大于正常值；② Ⅲ～Ⅴ與Ⅰ～Ⅲ的比值大于1；③ 各波波形消失或波幅Ⅴ／Ⅰ值小于1。視覺誘發(fā)電位（VEP）：主要記錄P100波幅和潛伏期。VEP異常標(biāo)準(zhǔn)，以下2項具備1項即為異常：① 潛伏期大于正常值；② 雙側(cè)對比波幅下降大于50%，波形分化不良或消失。

1.6.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［11］中偏頭痛療效評價標(biāo)準(zhǔn)，① 治愈：無發(fā)作性偏頭痛癥狀，停止治療1月內(nèi)無復(fù)發(fā)；② 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，頭痛積分減少＞50%；③ 有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，頭痛積分減少＞20%；④ 無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，頭痛積分減少≤20%。

1.6.4 TCD檢測 采用美國Natus Neurology Incorporat公司Sonara／Tek型TCD機，探頭為2Hz脈沖式。經(jīng)顳窗探測大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）的平均血流速度（Vm）；經(jīng)枕窗檢測基地動脈（BA）、椎動脈（VA）的Vm。TCD操作的結(jié)果分析、判讀由電超聲科專業(yè)醫(yī)師負責(zé)。

2 治療結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較（n，%）

2.2 2組治療前后BAEP、VEP異常率比較 見表3。

表3 2組治療前后BAEP、VEP異常率比較（n，%）

2.3 2組不同病程治療前后BAEP、VEP異常率變化比較 見表4、表5。

2.5 2組治療前后TCD血流量異常血管比例比較見表6。

3 討 論

表4 治療組不同病程治療前后BAEP、VEP異常率變化比較（n，%）

血流動力學(xué)和誘發(fā)電位的異常表現(xiàn)，這一現(xiàn)象與偏頭痛的三叉神經(jīng)血管反射學(xué)說、血管源學(xué)說等主流學(xué)說相一致［13－14］。西醫(yī)的治療手段采用急性期對癥治療，恢復(fù)期用鈣離子阻滯劑預(yù)防，效果欠佳，容易復(fù)發(fā)。而且長期的偏頭痛復(fù)發(fā)，會出現(xiàn)不可逆性的神經(jīng)傳導(dǎo)及腦血流的異常，導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)病率高于普通人群［15-17］。我們前期的研究結(jié)果表明畬醫(yī)痧癥療法對偏頭痛治療有效，且病人的依從性好，毒副作用少。但是停止治療后是否容易復(fù)發(fā)，是驗證該技術(shù)有效性的一個重要指標(biāo)。

表5 對照組治療前后不同病程BAEP、VEP異常率變化比較（n，%）

表6 2組治療前后TCD血流量異常血管比例比較（n1／n2，%）

本課題研究結(jié)果顯示：① 治療組總有效率大于對照組，2個月內(nèi)未再發(fā)作比率治療組大于對照組；② 治療后2個月，治療組與對照組BAEP、VEP異常率及腦血流量異常血管均較治療前明顯下降，而治療組下降更明顯；③ 病程小于1個月的患者，治療后2個月隨訪，誘發(fā)電位恢復(fù)正常；但隨病程延長，殘留誘發(fā)電位異常率呈上升趨勢，其異常率明顯高于臨床癥狀的改善率；病程5 a以上患者2個月復(fù)查誘發(fā)電位異常率到達80%以上，與治療前比較無明顯改善。BAEP可以反映偏頭痛患者腦干缺血的程度和腦干神經(jīng)核團血流灌注狀態(tài)的變化，BAEP異常提示偏頭痛發(fā)作期存在腦干功能異常。VEP可以記錄枕葉皮質(zhì)對外界各種視覺刺激產(chǎn)生的電活動，VEP可以準(zhǔn)確地評估枕葉皮質(zhì)興奮性，VEP異常說明偏頭痛患者存在枕葉皮質(zhì)興奮異常。治療后患者BAEP、VEP異常率明顯降低，且降低幅度治療組優(yōu)于對照組，說明畬醫(yī)針刺療法能明顯改善患者腦干功能，降低患者枕葉皮層興奮性，改善患者神經(jīng)電生理情況。但是隨著偏頭痛病程的延長，患者的BAEP、VEP異常率逐漸增高，且病程大于5 a以上的患者BAEP、VEP異常情況基本不可逆，說明隨著病程的延長，慢性偏頭痛可出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)電生理改變，出現(xiàn)永久性的神經(jīng)功能損傷。因此，越早對偏頭痛患者予以干預(yù)治療，效果越好，畬醫(yī)針刺治療優(yōu)于西醫(yī)的止痛、解痙治療。

畬醫(yī)針刺治療是畬醫(yī)痧癥療法的一種，偏頭痛在畬醫(yī)歸為頭風(fēng)痧。其治療方法與中醫(yī)學(xué)的的針刺療法有所不同：不強調(diào)穴位，而是尋找痧點，采用挑刺法，使局部的毛細血管破裂，造成局部出血和瘀血，進而達到痧毒外泄，邪去正安的效果，可起到改善血流循環(huán)、打通氣血、促進新陳代謝和止痛的效果。本課題在驗證畬醫(yī)針刺療法對偏頭痛有效、且治療2個月后隨訪效果穩(wěn)定的前提下，進一步證明偏頭痛的發(fā)生與腦血管的舒縮功能、神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常有關(guān)。而畬醫(yī)針刺療法可以改善偏頭痛患者TCD、BAEP、VEP、腦血流量等指標(biāo)，為畬醫(yī)治療本病提供了客觀依據(jù)。但畬醫(yī)針刺療法影響TCD、電生理的機制，目前尚不明確，且此次課題只隨訪2個月，更長時間的效果如何，是否需要第2個療程治療，間隔多少時間合適，有待進一步的研究。