趙曉斌

214107錫山區(qū)羊尖鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇無錫

習(xí)近平同志在十九大報告中指出，要加強全科醫(yī)生隊伍建設(shè)，明確全科醫(yī)生制度建設(shè)是現(xiàn)階段衛(wèi)生改革的方向和主要課題。但是就全科醫(yī)生隊伍的現(xiàn)狀來說，還存在數(shù)量嚴(yán)重不足，質(zhì)量整體不高，培養(yǎng)體系不健全等情況。本人通過對英國國民健康服務(wù)體系(NHS)中全科醫(yī)生的培訓(xùn)、考核、執(zhí)業(yè)的參觀學(xué)習(xí)，對其制度有了初步了解[1-3]。就全科醫(yī)生制度本身來說，對我國有許多參考和借鑒之處。

豐厚的待遇對全科醫(yī)生有足夠的吸引力

在英國自由執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生與NHS簽訂服務(wù)合同，即政府購買服務(wù)。其收入主要由4 部分構(gòu)成：人頭預(yù)付、收入保障、質(zhì)量考核和其他收入來源，其收入一般可以達普通公民的3～4 倍達8～11 萬英鎊，如果運作良好，甚至比專科醫(yī)生收入還高。良好的收入保證，使得這個行業(yè)能吸收更多的優(yōu)秀人才，也有更多的人愿意從事基層衛(wèi)生工作。收入的保障，就會吸引更多醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時把“全科”定為自己的專業(yè)方向，甚至?xí)恍┚C合醫(yī)院的專科醫(yī)生充實基層，從而穩(wěn)定基層醫(yī)生數(shù)量，保證基層醫(yī)療質(zhì)量。

完備的培訓(xùn)與教育體系使全科醫(yī)生服務(wù)能力得以持續(xù)提高

英國建立了完善的全科醫(yī)學(xué)終身教育體系，一個獨立執(zhí)業(yè)的簽約全科醫(yī)生需要10年專業(yè)培訓(xùn)才能完成。繼續(xù)教育與執(zhí)業(yè)再注冊緊密聯(lián)系，并且有著詳細的進修培訓(xùn)計劃，需定期參加各種繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，這樣就保障了全科醫(yī)生所需的專業(yè)知識和技能的持續(xù)提高，這是NHS 的基石。良好的醫(yī)學(xué)修養(yǎng)使他們有能力承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療工作，滿足社區(qū)居民的基本健康需求。嚴(yán)格意義上的全科醫(yī)生不是基層提供低端醫(yī)療服務(wù)的“萬金油”，而應(yīng)是具有獨特的態(tài)度、技能和知識，能為居民提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療、照顧、健康維持和預(yù)防服務(wù)的專家。在我國的全科醫(yī)生制度方興未艾，因而有必要建立一個符合我國實際的全科醫(yī)學(xué)教育體系，從教育制度上提升基層醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的能力。

強調(diào)溝通能力是全科醫(yī)生的重要素質(zhì)之一

在英國強調(diào)與患者溝通的框架：密切聯(lián)絡(luò)、歸納總結(jié)、治療計劃的交付、安全網(wǎng)、醫(yī)生個人身體狀況管理。在英國全科醫(yī)生考試中，專業(yè)成績很容易通過，但是在溝通考核中會有約15%的人不能通過，良好的溝通能力是全科醫(yī)生素質(zhì)的基礎(chǔ)，既能拉近醫(yī)患關(guān)系，又能提升治療效果。現(xiàn)在看在這部分恰恰是我們所缺少的，我們的醫(yī)學(xué)教育上缺少類似培養(yǎng)，沒有相關(guān)的考核。

精準(zhǔn)的服務(wù)定位讓全科醫(yī)生充當(dāng)起把關(guān)者的角色

與我國大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)診所門可羅雀的情況不同，在英國所有醫(yī)療服務(wù)在提供時均為免費，全科醫(yī)生充當(dāng)了把關(guān)者的角色，只有在急診、轉(zhuǎn)診后的續(xù)診、私人就醫(yī)的情況時患者才可直接到?？漆t(yī)生處就診，其余的情況均要由全科醫(yī)生決定轉(zhuǎn)診，否則就享受不到NHS 的免費服務(wù)，即使是私人就診，如有私人保險的也是如此，這就從制度設(shè)計上杜絕了患者在醫(yī)院選擇上的隨意性，患者與醫(yī)生間的聯(lián)絡(luò)有90%是經(jīng)由全科醫(yī)生進行，絕大多數(shù)的健康問題在社區(qū)就能得到解決。

預(yù)約就診讓全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)提供更具確定性

英國的全科醫(yī)生就醫(yī)實行預(yù)約制，通常一個醫(yī)生半天處理15～20 位通過預(yù)約就診的患者，每位患者就診時間在10 min左右。這種制度，對患者來說可以縮短看病流程，節(jié)約就醫(yī)時間；對全科醫(yī)生來說，可以使門診流量更合理，保證每位就醫(yī)者能享受到更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)生也可以根據(jù)自身工作情況，合理分配處理文件、反思回顧、家庭出診的時間，更科學(xué)地配置資源，降低醫(yī)療管理成本，改善就醫(yī)環(huán)境。

自由靈活的執(zhí)業(yè)環(huán)境使全科醫(yī)生更有成就感

與我國全科醫(yī)生旱澇保收的績效工資制度不同，在NHS 這個制度內(nèi)，實行市場化運作，幾乎所有提供的醫(yī)療服務(wù)均源于政府財政投入，但所有的診所又都是個體經(jīng)營。約75%的全科醫(yī)生是自由執(zhí)業(yè)者，他們可自辦診所，也可與人合辦，他們擁有用人自主權(quán)，可自主分配診所收入，他們的收入與服務(wù)質(zhì)量密切相關(guān)，沒有良好的醫(yī)療服務(wù)就會減少患者簽約數(shù)量，意味著人頭費的下降，而隨意的轉(zhuǎn)診將會因為要支付相應(yīng)的轉(zhuǎn)診費而減少收入，但如果該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)而延誤了患者的治療又會影響醫(yī)生聲譽，增加患者的投訴。另有25%左右的全科醫(yī)生受雇于NHS，他們由NHS 分配到1 個或多個全科診所工作，有固定的工資和每周規(guī)定的工作時間，雙方的選擇也是自愿的，因此會有更多的危機感與責(zé)任感。在NHS 醫(yī)藥分開，醫(yī)生一份處方一般最多可開5 種藥，每種藥醫(yī)生均可獲得8 英鎊左右的收入，而這與藥物的價格無關(guān)，從而在根本上杜絕了高價藥、大處方。除做好基本的公共衛(wèi)生服務(wù)外，有些全科醫(yī)生還提供一些小手術(shù)，甚至通過合伙制形成聯(lián)合診所，提供初級衛(wèi)生保健和門診服務(wù)，不但分流了醫(yī)院的部分服務(wù)功能，同時也增加了醫(yī)生收入。如何既能調(diào)動全科醫(yī)生的積極性，又能防止逐利行為產(chǎn)生的道德風(fēng)險，英國的做法顯然有借鑒作用。

完善嚴(yán)格的全科醫(yī)生考核制度是醫(yī)生自我發(fā)展的動力

在英國每位全科醫(yī)生每年均要接受一位評估人員對其進行一項評估，內(nèi)容包括目標(biāo)的實現(xiàn)，展現(xiàn)持續(xù)專業(yè)發(fā)展，盡早發(fā)現(xiàn)能力不足的醫(yī)生；這種評估以支持和幫助為主，而不是懲罰。成功通過5次評估后，每5年英國保健質(zhì)量委員會還會對其進行再評估，這種評估時間約為1 d，評估團隊由4 人組成：臨床人員2 名、診所經(jīng)理1 名、行政人員1 名，內(nèi)容包括不同信息來源給到的反饋(來自同事)，患者滿意程度問卷調(diào)查、審計，檢查診療中的所有違規(guī)現(xiàn)象等；嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)促使全科醫(yī)生有較強的自我發(fā)展意愿。英國相關(guān)法案要求，醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)時刻以質(zhì)量為先，質(zhì)量的內(nèi)涵包括醫(yī)療安全、醫(yī)療效率以及患者滿意度，考核體現(xiàn)了這種要求，需要來自包括患者、同事、專家等各方面的反饋與信息，更能全方位展現(xiàn)其工作狀況，這與我們以偏重數(shù)量的考核完全不同。

先進的后臺服務(wù)支持系統(tǒng)確保全科醫(yī)生的服務(wù)延續(xù)性

在20世紀(jì)初，英國投入62億英鎊建設(shè)NHS國家醫(yī)療信息化項目，到2009年已基本建設(shè)完畢，NHS 為每個英國公民和外國移民建立了唯一的身份標(biāo)識，以確保患者與病歷對號入座。醫(yī)療信息在NHS系統(tǒng)內(nèi)共享，1名患者終身疾病史和檢查結(jié)果均可以在轉(zhuǎn)診過程中一同提供，也可以在系統(tǒng)中查詢到，避免了重復(fù)檢查帶來的時間和資源上的浪費，使全科醫(yī)生對患者信息有全程持續(xù)的掌握，為后續(xù)服務(wù)提供依據(jù)。我國在不同地區(qū)之間，甚至在不同醫(yī)院間均有獨立的HIS 系統(tǒng)，就診過程便成了不斷地采集基礎(chǔ)信息，醫(yī)院系統(tǒng)與健康管理系統(tǒng)更是互不相通，患者信息無繼承性和延續(xù)性，弊端顯而易見。

指南和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)成為全科醫(yī)生做出服務(wù)決策和評估服務(wù)質(zhì)量的依據(jù)

通觀英國的就診過程，很容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)生們其實是在不斷按各種醫(yī)學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及指南對患者的情況進行評估，并依此確定患者的就醫(yī)路徑。我們也有很多規(guī)范和指南，但利用還有不足。醫(yī)生很多時候需要依賴個人經(jīng)驗做出主觀判斷，但是鑒于醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展使得醫(yī)學(xué)問題更加復(fù)雜化，所以利用科學(xué)的規(guī)范和指南指導(dǎo)和約束醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為，讓醫(yī)生們有據(jù)可循，是對醫(yī)生最大的保護。也能讓服務(wù)對象做出正確的選擇，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有客觀的預(yù)期和評價，從而減少醫(yī)患糾紛。

NHS 一直被視為全世界最優(yōu)秀的醫(yī)療系統(tǒng)之一，這其中最讓人稱道的是科學(xué)有序的分級診療制度。我們要實現(xiàn)這種用10%的費用解決90%的健康問題，加強基層建設(shè)是最根本的。根據(jù)國務(wù)院2011年發(fā)布的《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度指導(dǎo)意見》中提出：到2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3 名合格的全科醫(yī)生。我國的全科醫(yī)生制度僅處于初級階段，與英國的改革環(huán)境也有不同，所以我們無須完全模仿，也不應(yīng)好高騖遠，但要從制度設(shè)計、全科醫(yī)生培養(yǎng)開始，一步步做好全科醫(yī)生制度建設(shè)。