張慶輝 馮濤 彭過 王榮耀 張強(qiáng) 李宇光 袁越

(1遼河油田總醫(yī)神經(jīng)外科，遼寧 盤錦 124010; 2東營市第二人民醫(yī)院，山東 東營 257335; 3北京中日友好醫(yī)院，北京 100029)

近年來，顯微血管減壓術(shù)(microvascular decompression, MVD)已經(jīng)廣泛用于治療三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia, TN)、面肌痙攣(hemifacial spasm, HFS)及舌咽神經(jīng)痛(glossopharyngeal neuralgia, GN)等腦神經(jīng)疾患，并逐漸擴(kuò)展用于治療致殘性眩暈、難治性耳鳴、原發(fā)性高血壓等其他疾患，均取得了顯著成效。MVD的宗旨是最大程度的保證治療效果，同時(shí)顯著降低并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生。然而，術(shù)后出血仍然是MVD術(shù)后最嚴(yán)重的危及生命的并發(fā)癥。大部分的術(shù)后出血主要發(fā)生在幕下，幕上遠(yuǎn)隔部位出血是一種較為罕見的并發(fā)癥，由于遠(yuǎn)離手術(shù)操作部位，難以發(fā)現(xiàn)，一旦出血量大，病情發(fā)展快，處理不及時(shí)可造成嚴(yán)重的后果。現(xiàn)回顧性分析自2010年1月至2016年1月行MVD手術(shù)的108例患者臨床資料，其中6例術(shù)后出現(xiàn)幕上遠(yuǎn)隔部位出血，術(shù)后血腫均消失，現(xiàn)對(duì)6例患者進(jìn)行總結(jié)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料：我院2010年至2016年108例行MVD術(shù)的患者共發(fā)生了6例MVD術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血，男2例，女4例；年齡45～65歲；其中面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)后4例，三叉神經(jīng)痛術(shù)顯微血管減壓術(shù)后2例。所有患者的臨床資料見表1，術(shù)前所有患者均行頭CT檢查，術(shù)前影像和術(shù)中觀察是正常的，外科手術(shù)順利，術(shù)后麻醉恢復(fù)滿意。所有患者均未行抗凝或抗血小板聚集治療，患者術(shù)前術(shù)后凝血正常。術(shù)后無腦脊液漏，術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第一天均行頭CT檢查。

2.血腫類型：6例患者均未出現(xiàn)術(shù)區(qū)血腫(圖1、5)，均為急性硬膜下血腫(圖2、6)，其中三例為同側(cè)幕上急性硬膜下血腫，另外三例為對(duì)側(cè)幕上急性硬膜下血腫。

3.血腫量：術(shù)后血腫量均<30 mL。

4.術(shù)后發(fā)生血腫的時(shí)間：所有患者術(shù)后根據(jù)臨床表現(xiàn)不同復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)非手術(shù)區(qū)遠(yuǎn)隔部位出血，癥狀以頭痛為主，疼痛程度輕重程度不一，部分有惡心、嘔吐、肌力下降等癥狀，復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)間從4～72 h不等。

5.治療方法：5例行藥物保守治療，1例術(shù)后麻醉醒后即出現(xiàn)頭痛較劇烈，及時(shí)復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)少量硬膜下血腫，后期復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)血腫逐漸液化并有增多趨勢(shì)，并且頭痛癥狀逐漸加重，急行顱骨鉆孔引流。

二、結(jié)果

6例患者血腫均吸收良好(圖4、8)，術(shù)區(qū)未見明顯異常(圖3、7)，功能恢復(fù)良好，在1個(gè)月內(nèi)均痊愈出院，無其他后遺癥。隨訪1～6年，平均隨訪3年，血腫沒有復(fù)發(fā)，亦無其他后遺癥。

圖1 右側(cè)面肌痙攣術(shù)后

圖2 同側(cè)幕上硬膜下血腫

圖3 右側(cè)面肌痙攣術(shù)后

圖4 經(jīng)保守治療后血腫吸收

圖5 左側(cè)三叉神經(jīng)痛術(shù)后

圖6 右側(cè)硬膜下血腫

圖7 左側(cè)三叉神經(jīng)痛術(shù)后

圖8 鉆孔引流術(shù)

表1 6例患者臨床資料

性別年齡疾病種類手術(shù)方式術(shù)后癥狀CT復(fù)查結(jié)果治療 女56LHFSMVD 枕部頭痛明顯加重4 h后CT示左側(cè)硬膜下血腫保守治療 女60RHFSMVD 煩躁、右顳部頭痛12 h后CT示右側(cè)硬膜下血腫保守治療 男50RTNMVD+感覺根切斷 麻醉蘇醒后煩躁6 h后CT示右側(cè)硬膜下血腫保守治療 女45LTNMVD 煩躁,手術(shù)同側(cè)肢體肌力下降4 h后CT示右側(cè)硬膜下血腫鉆孔引流 男65RHFSMVD 術(shù)后頭痛,右顳頂頭痛劇烈,伴惡心、嘔吐4 h后CT示右側(cè)硬膜下血腫保守治療 女46LHFSMVD 枕部疼痛12 h后CT示右側(cè)硬膜下血腫保守治療

三、討論

開顱術(shù)后顱內(nèi)血腫是指與第一次手術(shù)有直接關(guān)系發(fā)生在原手術(shù)區(qū)或遠(yuǎn)隔部位的急性血腫。它有別于外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，后者是指頭部外傷后首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫或有意義的損傷，而后在復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)有新的血腫形成[1]。

1.開顱術(shù)后顱內(nèi)血腫發(fā)生的時(shí)間：開顱術(shù)后再發(fā)血腫有兩個(gè)明顯的時(shí)間周期，第一個(gè)時(shí)間周期是術(shù)后6 h內(nèi)，第二個(gè)時(shí)間周期是第二個(gè)12 h或以上，本文6 h以內(nèi)出血4例，12 h以后2例。

2.術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血的原因：開顱手術(shù)并發(fā)顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在手術(shù)部位，以術(shù)區(qū)出血為主。而非手術(shù)區(qū)或遠(yuǎn)隔部位顱內(nèi)血腫鮮有報(bào)道，發(fā)生率 0.14% ～ 3.4%[2]；關(guān)顱前發(fā)現(xiàn)顱壓下降不滿意，經(jīng)過度通氣、術(shù)中脫水、內(nèi)減壓等方法不能緩解[3-4]。

目前，開顱術(shù)中并發(fā)非手術(shù)區(qū)顱內(nèi)血腫的具體機(jī)制尚未完全明確，可能與顱內(nèi)壓的改變、血管損傷、血管調(diào)節(jié)功能改變、血壓改變及凝血異常有關(guān)[5-8]。根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)生非手術(shù)區(qū)域顱內(nèi)血腫的相關(guān)因素：年齡、高血壓、長(zhǎng)期飲酒、凝血障礙及腦淀粉樣變；腦萎縮、顱內(nèi)占位性病變體積、術(shù)前合并腦積水、顱內(nèi)壓增高、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間等[9-11]。

本組病例均為硬膜下血腫，分析其可能原因：①術(shù)中放出腦脊液以利暴露、打通腦脊液循環(huán)通路，術(shù)中突發(fā)腦脊液二次流出，回顧錄像發(fā)現(xiàn)三例患者術(shù)中突然出現(xiàn)腦脊液短暫大量流出，部分患者伴有靜脈出血；②短時(shí)間內(nèi)放出大量腦脊液，致顱內(nèi)壓急劇下降，腦組織過度塌陷、移位，繼而使位居幕上相應(yīng)部位的腦皮質(zhì)下塌；③硬腦膜增厚，與顱骨粘連較緊，不易分離，顱內(nèi)壓下降、腦組織塌陷還可撕裂硬膜與腦表面之間的橋靜脈，引起硬膜下血腫；④患者取側(cè)臥位時(shí)，頭部屈曲或旋轉(zhuǎn)會(huì)阻礙對(duì)側(cè)的頸靜脈回流，從而引起隨后的幕上靜脈出血后梗塞；⑤既往長(zhǎng)期高血壓病史，且未能有效控制，術(shù)前給予口服降壓藥物控制，但由于服藥療程較短或不規(guī)律，血壓波動(dòng)較大，術(shù)中血壓控制仍不穩(wěn)定。有研究報(bào)道術(shù)中出血量過多及手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)會(huì)引起非術(shù)區(qū)血腫，其原因可能為手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中失血過多，血小板及其他凝血因消耗過多，且大量輸血、輸液導(dǎo)致血液稀釋等，引起凝血功能障礙而致非手術(shù)部位血腫形成，本研究所涉及的病例均為MVD手術(shù)患者，該手術(shù)耗時(shí)均在1 h左右，時(shí)間較短短，出血量都控制在50 mL左右，因此凝血功能的因素不是本組患者遠(yuǎn)隔部位出血的原因。

3.術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血的預(yù)防：對(duì)于開顱手術(shù)并發(fā)遠(yuǎn)隔部位出血的預(yù)防，主要是術(shù)前盡量保持血壓在較平穩(wěn)的水平，避免血壓波動(dòng)超過20 mmHg。術(shù)中麻醉師應(yīng)密切關(guān)注血壓變化，務(wù)必要穩(wěn)定維持在相對(duì)較低的水平，不應(yīng)超過基礎(chǔ)血壓水平。手術(shù)中盡量避免顱內(nèi)壓的驟然下降，釋放腦脊液時(shí)應(yīng)盡量緩慢、平穩(wěn)。手術(shù)切開硬膜時(shí)，如遇腦脊液快速外涌，可先用腦棉片部分封堵，使腦脊液緩慢流出。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓突然增高而無法解釋時(shí)，在探查手術(shù)區(qū)域及其附近無出血后應(yīng)想到遠(yuǎn)隔出血的可能,也可以先觀察患者的瞳孔。關(guān)顱縫合硬腦膜時(shí)應(yīng)密水縫合，并將37 ℃人工腦脊液或生理鹽水充滿蛛網(wǎng)膜下腔，將術(shù)野的氣體排出。術(shù)后患者的意識(shí)障礙如無法用麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷來解釋時(shí)，應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT。建議患者術(shù)后6～12 h內(nèi)常規(guī)行頭顱CT檢查，以了解顱內(nèi)情況。

4.術(shù)后遠(yuǎn)隔部位出血的處理：急性出血表現(xiàn)為頭痛、偏癱、意識(shí)障礙等，發(fā)生后應(yīng)慎用脫水藥物，對(duì)于顱內(nèi)血腫的處理,我們體會(huì),如果血腫量少，中線無明顯移位的，可行保守治療。而血腫量越過30 mL，或中線移位越過0.5 cm，臨床癥狀惡化明顯的，主張及早行手術(shù)清除血腫，本組病例5例為保守治療，1例行硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)，血腫吸收效果均滿意，無明顯的后遺癥。

5.結(jié)論：雖然目前由于外科手術(shù)的進(jìn)步MVD的嚴(yán)重并發(fā)癥已經(jīng)減少，遠(yuǎn)隔部位的出血仍然發(fā)生。過快的腦脊液釋放應(yīng)該避免，同時(shí)MVD后要注意腦脊液的補(bǔ)充。除此之外，MVD術(shù)后均應(yīng)常規(guī)行頭CT檢查排除遠(yuǎn)隔部位出血。