張?jiān)茝?qiáng) 李斌 周朝陽(yáng) 唐國(guó)強(qiáng) 方松 陳加貝

(湖南省郴州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科， 湖南 郴州 423000)

近年來(lái)，隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，進(jìn)一步提高了對(duì)垂體腺瘤的手術(shù)治療質(zhì)量，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)被普遍認(rèn)同并廣泛開(kāi)展。神經(jīng)導(dǎo)航下輔助神經(jīng)內(nèi)鏡切除垂體瘤，提高了精準(zhǔn)治療，本研究回顧性分析2015年8月至2017年5月收治的59例神經(jīng)導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除手術(shù)患者的臨床資料，系統(tǒng)探討神經(jīng)導(dǎo)航下神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥和防治方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、對(duì)象與方法

1.一般資料：2015年8月至2017年5月行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)59例，其中男29例，女30例，年齡19～65歲，平均年齡42.2歲。頭痛55例，異常閉經(jīng)38例，泌乳24例，肢端肥大8例，視力、視野改變13例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例。

2.影像學(xué)檢查(見(jiàn)圖2A、B)：術(shù)前行蝶鞍部CT及MRI檢查，要求薄層掃描，其中微腺瘤(直徑<1 cm)5例，大腺瘤(直徑>1 cm)32例，巨大腺瘤(直徑>3 cm)4例。

3.血內(nèi)分泌檢查：血泌乳素(prolactin, PRL)增高24例，平均增加134.1 μg/L，血生長(zhǎng)激素(growth hormone, GH)增高11例，平均增加2.2 μg/L，血促腎上腺皮質(zhì)激素(adreno-cortico-tropic-hormone, ACTH)增高4例，平均增加2.3 pmol/L，血促甲狀腺激素(thyrotropin，thyroid stimulating hormone, TSH)增高2例，平均增加1.4 mIU/L，PRL+GH增高3例。內(nèi)分泌正常17例。

4.手術(shù)儀器：BrainLab影像導(dǎo)航系統(tǒng)，德國(guó)Karl Storz醫(yī)療儀器公司的神經(jīng)內(nèi)鏡(直徑4 mm的0°和30°)及配套光源和相關(guān)視頻采集系統(tǒng)，蛇牌微型磨鉆，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)器械若干。

5.神經(jīng)導(dǎo)航下手術(shù)過(guò)程及療效：以BrainLab Vector Vision無(wú)框架影像導(dǎo)航系統(tǒng)為例手術(shù)過(guò)程及術(shù)中導(dǎo)航(見(jiàn)圖1A～D)：手術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，患者仰臥位，頭部后仰15°～30°，Mayfield頭架固定，將導(dǎo)航參考架固定在頭架上，并確保患者頭部與參考架相對(duì)位置的固定。啟動(dòng)神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)，核對(duì)紅外線定位系統(tǒng)的角度和距離，使其與參考架之間無(wú)屏障，再予探針按標(biāo)記順序逐一注冊(cè)標(biāo)記貼，標(biāo)記點(diǎn)一般選擇6～8個(gè)，系統(tǒng)誤差≤ 3 mm，并選取眼眶、鼻根、鼻尖等骨性標(biāo)記驗(yàn)證注冊(cè)的準(zhǔn)確性。注冊(cè)成功后拆除術(shù)野內(nèi)的未消毒參考架、探針及頭面部標(biāo)記貼。鼻腔及術(shù)野常規(guī)消毒后更換已消毒的參考架及探針。定位精確性機(jī)器定位誤差為1.0～1.7 mm，平均1.5 mm；根據(jù)導(dǎo)航術(shù)中蝶竇前壁、鞍底及蝶竇腔頸內(nèi)動(dòng)脈管和視神經(jīng)管隆起的定位準(zhǔn)確性為100%，手術(shù)時(shí)間導(dǎo)航注冊(cè)使用時(shí)間2～10 min，平均5 min；手術(shù)時(shí)間35～110 min，平均50 min，較以往類似患者的手術(shù)時(shí)間明顯縮短。最后任意選擇左側(cè)或右側(cè)鼻腔進(jìn)入，于皮膚黏膜交界處切開(kāi)鼻腔內(nèi)側(cè)黏膜并剝離，置鼻腔牽開(kāi)器于黏膜下并推斷骨性鼻中隔，進(jìn)一步剝離黏膜顯露雙側(cè)蝶竇開(kāi)口及犁狀骨，在神經(jīng)導(dǎo)航探針導(dǎo)引下確定蝶竇前壁中線，打開(kāi)蝶竇前壁，去除蝶竇黏膜后顯露鞍底。此時(shí)再予導(dǎo)航探針確定鞍底、前顱凹底及斜坡的位置，在導(dǎo)航探針引導(dǎo)下于鞍底開(kāi)窗約1 cm×1 cm，用細(xì)長(zhǎng)針于鞍內(nèi)穿刺確定無(wú)動(dòng)脈血及腦脊液后，電凝鞍底硬腦膜并“+”切開(kāi)，即見(jiàn)腫瘤組織。此時(shí)再經(jīng)導(dǎo)航探針確定視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈及海面竇的具體位置，然后分塊刮除腫瘤，在刮除腫瘤過(guò)程中，用導(dǎo)航探針隨時(shí)確定切除范圍，切勿損傷視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下力爭(zhēng)全切腫瘤(見(jiàn)圖3A、B)。腫瘤切除后予明膠海綿或止血紗布填塞瘤腔，顱底用明膠海綿、骨片、脂肪等修補(bǔ)。最后雙側(cè)鼻腔用膨脹海綿填塞。術(shù)后患者癥狀均好轉(zhuǎn)。腫瘤全切除54例，次全切除5例，術(shù)后57例患者頭痛、視力下降、視野缺損等臨床癥狀均有不同程度的改善，術(shù)后垂體有關(guān)激素,如泌乳素、生長(zhǎng)激素等均在1～2 w內(nèi)恢復(fù)正常。4例出現(xiàn)一過(guò)性尿崩，給予垂體后葉素及彌凝治療半月內(nèi)緩解。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查

A: 術(shù)前神經(jīng)導(dǎo)航注冊(cè)；B～D: 分別是用于術(shù)前注冊(cè)用CT矢狀位、軸位、冠狀位，紅色標(biāo)識(shí)腫瘤位置

圖2 術(shù)前和術(shù)后磁共振對(duì)比

A: 術(shù)前MRI 可見(jiàn)垂體瘤；B: 術(shù)后MRI復(fù)查腫瘤被全部切除

圖3 神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體瘤切除前后對(duì)比

A: 神經(jīng)內(nèi)鏡下術(shù)中可見(jiàn)垂體瘤；B: 神經(jīng)內(nèi)鏡下腫瘤全部切除

二、結(jié)果

所有59例患者均采用復(fù)查CT、MRI和血清內(nèi)分泌學(xué)檢查進(jìn)行隨訪，隨訪截止時(shí)間2017年5月31日，隨訪時(shí)間3～48個(gè)月，平均24個(gè)月。1例視力輕度下降，左側(cè)顳側(cè)視野缺損，余均恢復(fù)正常。1例性功能障礙恢復(fù)。2例月經(jīng)恢復(fù)，泌乳狀態(tài)消失。1例腫瘤復(fù)發(fā)，3例在術(shù)后3個(gè)月經(jīng)MR確診為腫瘤殘留行γ刀治療，隨訪48個(gè)月，未見(jiàn)腫瘤再生長(zhǎng)。術(shù)后出現(xiàn)短暫性腦脊液鼻漏3例，予以腰大池引流1 w后，腦脊液漏停止。短暫性尿崩3例，予以垂體后葉素肌注6 U，癥狀緩解。無(wú)顱內(nèi)感染及出血病例。

三、討論

垂體瘤手術(shù)入路主要有兩種：經(jīng)蝶入路和經(jīng)顱入路。隨著顯微技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已越來(lái)越普及。經(jīng)蝶垂體瘤摘除術(shù)是目前廣泛采用的方法，手術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)時(shí)少，創(chuàng)傷小，手術(shù)病死率低[1]。但蝶鞍有其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性：兩側(cè)為海綿竇及頸內(nèi)動(dòng)脈，前界為前顱凹底，后界為斜坡。同時(shí)，術(shù)中還經(jīng)常遇到蝶鞍內(nèi)多重分割，鞍底扁平難以確定鞍底或斜坡區(qū)域等，使打開(kāi)鞍底時(shí)，經(jīng)常迷失方向，誤入前顱凹底、斜坡或損傷蝶鞍兩側(cè)的海綿竇，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。既使打開(kāi)鞍底前可行C臂X射線機(jī)定位，但其操作不便、定位欠準(zhǔn)確。神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是從有框架立體定向系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的無(wú)框架立體定向?qū)Ш较到y(tǒng)，已成為微侵襲神經(jīng)外科的重要構(gòu)成部分它體現(xiàn)了顯微神經(jīng)外科、神經(jīng)影像和計(jì)算機(jī)技術(shù)的綜合發(fā)展，代表了影像神經(jīng)外科的最新進(jìn)展。近年來(lái)，神經(jīng)導(dǎo)航得到了廣泛的應(yīng)用，使一部分以往通過(guò)手術(shù)難以到達(dá)的禁區(qū)病變得以切除，并能夠通過(guò)精確的定位以最小的損傷獲得最大的病灶切除效果[2]。自從1986年Roberts發(fā)明了神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)以來(lái)，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中。該技術(shù)在術(shù)中能明確提示蝶竇前壁、鞍底及腫瘤位置，在打開(kāi)蝶竇前壁和鞍底時(shí)，這些骨性結(jié)構(gòu)位置固定，不會(huì)發(fā)生偏移。目前影像導(dǎo)航系統(tǒng)已廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉-頭頸外科、神經(jīng)外科、骨科等的手術(shù)治療。在臨床上應(yīng)用最多是BrainLab導(dǎo)航系統(tǒng)，它為一種紅外線導(dǎo)航系統(tǒng)。

導(dǎo)航手術(shù)在內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔-蝶竇入路鞍區(qū)手術(shù)中的運(yùn)用，Ohhashi等[3]進(jìn)行了47例導(dǎo)航引導(dǎo)下的內(nèi)鏡經(jīng)鼻垂體腺瘤切除術(shù)，導(dǎo)航定位準(zhǔn)確率100%，明顯縮短了手術(shù)時(shí)間，但是患者臨床預(yù)后與以往手術(shù)相比并無(wú)顯著性差別。Lasio等[4]采用影像導(dǎo)航進(jìn)行了11例復(fù)發(fā)垂體腺瘤的經(jīng)鼻手術(shù)治療，并將手術(shù)時(shí)間、預(yù)后及術(shù)后并發(fā)癥與以往類似患者進(jìn)行非導(dǎo)航手術(shù)的情況進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示導(dǎo)航手術(shù)時(shí)間明顯縮短，而其他方而并無(wú)差異。因此，導(dǎo)航手術(shù)在經(jīng)蝶內(nèi)鏡手術(shù)的應(yīng)用應(yīng)有一定的適應(yīng)證，結(jié)合文獻(xiàn)，我們認(rèn)為在垂體腺瘤的經(jīng)蝶手術(shù)中使用導(dǎo)航的適應(yīng)證為：①蝶竇腔發(fā)育不良或者過(guò)度氣化者。②巨大垂體腺瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)關(guān)系密切者。③垂體微腺瘤。④鼻腔狹窄，容易術(shù)中出血的生長(zhǎng)激素型、ACTH型垂體腺瘤。

導(dǎo)航手術(shù)在內(nèi)鏡經(jīng)蝶鞍區(qū)手術(shù)中的具體作用有：①術(shù)中定位：在蝶竇發(fā)育不良或者過(guò)度氣化者，通過(guò)使用注冊(cè)的吸引器或骨鑿等手術(shù)器械可以使術(shù)者對(duì)蝶竇腔及鞍底進(jìn)行精確定位，避免定位誤差。木組患者與以往類似患者非導(dǎo)航手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間明顯縮短的主要原因在于手術(shù)定位時(shí)間明顯縮短。以往認(rèn)為蝶竇腔發(fā)育不良者是傳統(tǒng)經(jīng)蝶手術(shù)的禁忌證，原因在于容易損傷蝶鞍周圍結(jié)構(gòu)而引起致命性并發(fā)癥。本組1例蝶竇腔氣化不良者，在導(dǎo)航引導(dǎo)下用電鉆磨出鞍底骨質(zhì)并成功切除垂體腺瘤。②識(shí)別術(shù)中危險(xiǎn)的解剖部位：根據(jù)導(dǎo)航影像，可盡早識(shí)別蝶竇外側(cè)壁的頸內(nèi)動(dòng)脈管和視神經(jīng)管隆起，并在術(shù)中避免誤傷所致災(zāi)難性后果。③指導(dǎo)垂體微腺瘤的術(shù)中定位：在導(dǎo)航引導(dǎo)下對(duì)微腺瘤進(jìn)行準(zhǔn)確定位，使術(shù)中尋找微腺瘤的時(shí)間明顯縮短。④指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)操作：將垂體刮匙進(jìn)行注冊(cè)后可在導(dǎo)航儀上實(shí)時(shí)顯示切除腫瘤所達(dá)到的程度和范圍，但是上述手術(shù)操作需在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行，需要結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，在切除部分腫瘤后由于垂體腺瘤周圍結(jié)構(gòu)向術(shù)野區(qū)移位，過(guò)分相信導(dǎo)航的指引將有可能損傷鞍旁結(jié)構(gòu)[5]。

神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)是治療垂體瘤最常用的手術(shù)方式，利用人體自然腔道作為入路，可以減小手術(shù)創(chuàng)傷，并且神經(jīng)內(nèi)鏡下光照條件更好、手術(shù)視野更加清晰，這就有利于在鏡下辨認(rèn)瘤體組織和正常組織，保證切除的徹底性。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)受到手術(shù)視野和操作空問(wèn)的限制，無(wú)法徹底的清除腫瘤組織，而殘留的腺瘤組織會(huì)導(dǎo)致手術(shù)后激素水平仍維持在較高水平[6]；神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于視野清晰、操作精細(xì)，有助于徹底清除腫瘤組織，并使激素水平降低[7-8]。本組結(jié)果顯示，患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間和住院總時(shí)間均明顯短于常規(guī)開(kāi)顱組，術(shù)中出血量少于常規(guī)開(kāi)顱組，患者術(shù)后的催乳素水平、生長(zhǎng)激素水平和促腎上腺皮質(zhì)激素水平均明顯低于常規(guī)開(kāi)顱組，這就說(shuō)明神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)有助于徹底清除腫瘤，使激素水平恢復(fù)正常[8]。

綜上所述，神經(jīng)導(dǎo)航輔助神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療有助于減小手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)治療，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善內(nèi)分泌激素水平，提高治療效果。其作用機(jī)制還有待于擴(kuò)大樣本，展開(kāi)更深入的研究。