楊波

(崇州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 崇州 611230)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)是臨床上常見的一種高危腦血管疾病，常發(fā)生于50～70歲人群，男性略多，具有起病急、發(fā)展快、預后差、致死率高等特點，對患者的生命健康安全存在較大的威脅[1]。目前，HCH主要的治療方法為外科手術(shù)，可有效清除腦內(nèi)血腫并挽救患者的生命，但其常用術(shù)式為傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后易引起多種并發(fā)癥的發(fā)生，不利于患者的預后，因此如何有效減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷具有重要的臨床意義。而近年來隨著微創(chuàng)理念、技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等特點，已逐漸被應用于多種腦部疾病中，但其臨床治療作用仍存在爭議[2]。對此，本研究通過分別給予患者微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)治療，探討其對患者并發(fā)癥及預后的影響，以提供可靠的依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、一般資料

選取2012年1月年至2017年1月我院收治的HCH患者160例，本次研究已經(jīng)我院倫理委員會審批且通過，其中男107例，女53例；年齡48～75歲，平均(57.87±11.57)歲；納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、病史、頭顱CT或MRI、實驗室、血尿常規(guī)等證實為HCH；②年齡在45～75歲內(nèi)、無精神病病史；③格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)>7分、中線移位≤1 cm；④術(shù)前1個月無抗感染、免疫、激素等治療史，排除標準：①妊娠或哺乳期婦女、有惡性腫瘤者；②外傷性、小腦、腦干血腫或腦動脈瘤破裂、血管畸形出血等非高血壓所致腦出血；③拒絕或中途退出本次研究；④有肺、肝、腎等重要器官嚴重性疾病。

二、臨床表現(xiàn)

經(jīng)臨床癥狀、病史證實有高血壓病史、入院后血壓均高于140/90 mmHg并伴有不同程度頭痛、惡心、嘔吐、躁動、偏側(cè)肢體活動障礙、神志改變等癥狀。

三、影像學檢查[3]

經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實有腦出血并明確出血部位、形態(tài)及出血量。

四、分組

將160例患者依據(jù)隨機分配原則按入院順序在1 ∶1下分為微創(chuàng)組和開顱組，每組80例，微創(chuàng)組：男52例，女28例；年齡50～73歲，平均(58.22±10.87)歲；就診時間2～10 h，平均(5.77±2.50)h；依據(jù)出血位置分為基底節(jié)34例、腦室內(nèi)23例、腦葉內(nèi)23例；血腫量42～150 mL，平均(83.57±10.21)mL，GCS得分8～13分，平均(10.39±3.57)分，開顱組：男55例，女25例，年齡48歲～75歲，平均(57.58±10.82)歲，就診時間2～10 h，平均(5.72±2.46)h，依據(jù)出血位置分為基底節(jié)32例、腦室內(nèi)22例、腦葉內(nèi)26例，血腫量45～148 mL，平均(84.24±10.30)mL，GCS得分8～13分，平均(10.21±3.52)分，兩組在性別、年齡、就診時間、出血位置、血腫量、GCS得分等比較無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

五、治療

①微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：微創(chuàng)組患者確診后予以全麻、消毒、鋪巾、取仰臥位等術(shù)前準備，于出血點周圍選取血腫中心后下方1～2 cm 為手術(shù)靶點、避開重要血管神經(jīng)、功能區(qū)和血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處并測出此點的坐標、計算穿刺深度，作一長約3～4 cm的直切口，錐開硬腦膜后采用一次性腦穿刺套管(專利號：200920060611.X, braintrocar)沿CT提示穿刺方向行穿刺至血腫，接引流管、退出針芯、溫生理鹽水充分沖洗后，勻速、小心抽吸30%～40%的血腫量，調(diào)整引流管位置引流通暢后，殘余血腫腔注入5萬U尿激酶(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準字H34021689, 10 000 U)+5 mL生理鹽水循環(huán)、夾閉引流管3 h后，再次開放引流管引流、逐步清除沖洗病灶至沖洗液清亮(約需重復2～3次/d)，確認無出血后退針、創(chuàng)口敷料固定、加壓包扎等處理，術(shù)后對癥支持、早期輔助高壓氧、指導康復鍛煉等。②傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)：開顱組患者術(shù)前準備同微創(chuàng)組，完畢后在血腫最厚、距腦表最近點為中心在顯微鏡下作6 cm左右的直切口，依次切開皮膚、皮下及帽狀腱膜、沿切口剝離骨膜、去骨瓣、電鉆鉆骨孔、銑刀或咬骨并形成直徑約3 cm的骨窗，切開硬骨固定、懸吊、“十”字形切開硬腦膜后，依據(jù)術(shù)中CT檢查于腦皮層無血管區(qū)采用一次性腦穿刺針穿刺至血腫部位，探查血腫深度、位置并部分放出，顯微鏡下切開2 cm皮層、充分沖洗后盡量清除血腫、雙極電凝止血，完畢確認無出血后常規(guī)留置引流管(術(shù)后3～7 d拔除)、止血紗、縫合等處理，術(shù)后處理同微創(chuàng)組。

六、指標觀察和標準

所有患者于術(shù)前、術(shù)后7 d抽取上臂靜脈血6 mL置入無菌試管中，分離血清(3 000 r/min、10 min)后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、白介素6(interleukinin-6, IL-6)、B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide, BNP)水平，試劑盒均購自上海盈公生物技術(shù)有限公司，并通過電話、復診等方式隨訪6個月，于術(shù)前、術(shù)后6個月采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)評估神經(jīng)功能，采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome score, GOS)評估預后，統(tǒng)計分析所有患者術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后住重癥監(jiān)護室(intensive care unit, ICU)時間、并發(fā)癥、預后、治療療效和術(shù)前術(shù)后CRP、IL-6、BNP水平；其中血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%，并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、再出血、肺部感染、切口腫脹等；GOS評分[4]為：死亡為1分，植物生存僅有最小反應(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)為2分，重度殘疾清醒、殘疾且日常生活需要照料為3分，輕度殘疾殘疾但可獨立生活但在保護下工作為4分，有輕度缺陷但可基本正常生活為5分，4～5分為良好，1～3分為不良；NIHSS量表[5]評分范圍0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能受損越嚴重，0～1分為正常，療效評估為治療后與治療前比較，增加>18%為惡化，減少或增加0%～18%為無效，減少19%～45%為有效，減少46%～90%為顯效，減少91%～100%為治愈，治療顯效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù))/總例數(shù)×100%。

七、統(tǒng)計學數(shù)據(jù)處理

結(jié) 果

一、兩組術(shù)中出血量、血腫清除率、術(shù)后住ICU時間比較

微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后住ICU時間明顯低于開顱組，微創(chuàng)組血腫清除率明顯高于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

二、兩組并發(fā)癥比較

微創(chuàng)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

三、兩組CRP、IL-6、BNP水平比較

微創(chuàng)組和開顱組術(shù)前CRP、IL-6、BNP水平基本相同，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，微創(chuàng)組術(shù)后CRP、IL-6、BNP水平明顯低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

四、兩組治療療效比較

微創(chuàng)組治療顯效率明顯高于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4、圖1、2。

五、兩組GOS預后比較

微創(chuàng)組GOS預后不良率明顯低于開顱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，微創(chuàng)組死亡率低于開顱組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。

GroupnIntra-operative blood loss (mL)Post-operative ICU time (d)Hematoma clearance rate (%) Craniotomy80214.57±33.2712.04±2.1281.42±8.33 Minimally invasive8050.47±6.37a8.24±1.52a90.47±9.05a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

表2 兩組并發(fā)癥比較(n, %)

Tab 2 Comparison of complications between the two groups (n, %)

GroupnIntracranial infectionRebleedingPulmonary infectionIncision swellingIncidence rate (%) Craniotomy805431027.50 Minimally invasive80311512.50a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

GroupnBNP(pg/mL)Pre-operativePost-operativeCRP(mg/L)Pre-operativePost-operativeIL～6(ng/mL)Pre-operativePost-operative Craniotomy80123.45±13.58101.48±10.7337.13±6.0818.62±2.8796.57±11.4744.21±5.29 Minimally invasive80121.93±13.4085.46±9.04a36.78±5.9613.45±2.24a95.73±11.2530.78±4.06a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

表4 兩組治療療效比較 (n, %)

Tab 4 Comparison of therapeutic effect between the two groups (n, %)

GroupnCureEffectiveValidInvalidDeteriorateEffective rate (%) Craniotomy802638115080.00 Minimally invasive80324242092.50a

aP<0.05,vsCraniotomy group.

圖1 開顱組45歲男性患者術(shù)前術(shù)后情況

Fig 1 A 45-year old male patient in craniotomy group before and after treatment

A: Pre-treatment bleeding volume was 95 mL and NIHSS score was 38 points; B: Seven days after treatment, residual hematoma volume was 7 mL and NIHSS score was 16 points.

圖2 微創(chuàng)組47歲男性患者術(shù)前術(shù)后情況

Fig 2 A 47-year old male patient in minimally invasive group before and after treatment

A: Pre-treatment bleeding volume was 88 mL, and NIHSS score was 36 points; B: Seven days after treatment, residual hematoma volume was 4 mL and NIHSS score was 10 points.

表5 兩組GOS預后比較 [n,n(%)]

Tab 5 Comparison of GOS prognosis between the two groups [n,n(%)]

GroupnGOS (n)12345 Poor prognosisDeath rate Craniotomy group8041026281240(50.00)4(5.00) Minimally invasive group802618361826(32.50)a2(2.50)

aP<0.05,vsCraniotomy group.

討論

HCH是臨床上常見的心腦血管疾病之一，由長期高血壓使腦動脈發(fā)生玻璃樣變性和遠端腦組織缺血、缺氧、壞死，并可形成微小動脈瘤，當血壓驟然升高時，動脈瘤破裂引起腦出血所致，可導致頭痛、惡心、嘔吐、躁動等癥狀，嚴重者可導致呼吸障礙、昏迷，甚至死亡，嚴重影響患者的身體健康和生命安全。目前，外科手術(shù)是HCH主要的治療手段，適用于非昏迷患者，可有效挽救患者的生命及促進其神經(jīng)功能恢復，其傳統(tǒng)術(shù)式為開顱血腫清除術(shù)，由于其創(chuàng)傷過大，除特殊情況，臨床上的使用已逐漸減少。

傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)是一種由傳統(tǒng)術(shù)式改良而來的術(shù)式，通過小骨窗開顱進行血腫清除手術(shù)操作，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，可有效減少對患者的創(chuàng)傷，已被廣泛應用于腦出血的治療中，且具有良好的臨床療效。但有研究表明，傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)仍是一種創(chuàng)傷性較大的開放性術(shù)式，仍有較多患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥[6]。且有研究顯示，在腦出血手術(shù)清除腦內(nèi)血腫過程中，突然快速清除血腫及周圍病變組織，雖可快速解除血腫對腦內(nèi)組織的壓迫，但易使腦血管驟然再灌注而引起局部炎癥反應，導致腦組織炎癥損害的發(fā)生，從而影響治療療效[7]。而近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)、微創(chuàng)理念的發(fā)展，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)作為一種具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等特點的微創(chuàng)術(shù)式，通過穿刺方式對血腫進行引流，可有效對腦血腫進行清除，有利于保護患者的神經(jīng)組織和神經(jīng)功能恢復，但其臨床療效存在較大的爭議[8]。此外，IL-6是白介素家族中的一員，具有介導、參與機體炎癥反應的作用，CRP是機體常見的一種急性時相蛋白，在機體感染、組織損傷時可急劇上升，二者水平可反映機體的炎癥反應；BNP則是的利尿鈉肽家族的一員，在腦血管損傷時可被大量分泌至血漿中，其水平可有效反應腦血管的損傷情況[9]。

對此，本研究通過分別給予患者微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組術(shù)中出血量、術(shù)后住ICU時間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于開顱組，表明微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后身體康復。這可能是由于在傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)中，其需作較大的術(shù)中切口(約6 cm)、骨窗(約3 cm)，會對病灶區(qū)域的腦部周圍正常組織造成較大的損傷，導致術(shù)中出血量較多，易增加顱內(nèi)感染、肺部感染、切口腫脹等并發(fā)癥發(fā)生的風險，并會使受損的腦組織術(shù)后修復較慢，不利于患者的身體恢復。而在微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中，其可能通過術(shù)前CT精確定位、輔以穿刺方式進行手術(shù)操作，可有效減少開顱手術(shù)中對病灶區(qū)域的腦部周圍正常組織造成的嚴重損傷，且可避免腦組織長時間、大面積的暴露，有利于減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，為患者術(shù)后恢復提供更良好的條件。同時，研究中發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組術(shù)后CRP、IL-6、BNP水平和GOS預后不良率明顯低于開顱組，微創(chuàng)組血腫清除率、治療顯效率明顯高于開顱組，表明微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可有效減少患者術(shù)后再灌注腦損害及可有效提高血腫清除效果，有利于提高患者的治療療效及預后水平。這可能是由于傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)中，其會對腦內(nèi)組織造成較大的創(chuàng)傷，可引起腦內(nèi)的局部炎癥應激反應，且迅速突然的血腫的清除，會使腦血管驟然再灌注而進一步加劇炎癥應激反應[10]，表現(xiàn)為CRP、IL-6水平較高，甚至使反應向深部神經(jīng)組織發(fā)展、引起腦血管發(fā)生損傷和痙攣等，表現(xiàn)為BNP水平較高，易使患者術(shù)后再出血而影響血腫清除效果，不利于患者解除腦組織的壓迫及其修復，從而影響患者的治療療效及預后水平。而在微創(chuàng)穿刺引流術(shù)中，可能由于其有效減少了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于減少創(chuàng)傷所致的腦內(nèi)局部炎癥應激反應，且其血腫清除分多次進行，速度較為均勻、緩慢，有利于避免再灌注損害的損傷風險，可進一步減輕腦內(nèi)局部炎癥反應，表現(xiàn)為CRP、IL-6水平較低，可起保護腦血管、腦神經(jīng)等組織的作用，表現(xiàn)為BNP水平較低，有利于促進患者神經(jīng)功能恢復、避免再出血，從而達提高患者的治療療效及預后水平的作用。而研究中微創(chuàng)組死亡率低于開顱組，但差異無統(tǒng)計學意義，這可能是由于HCH術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸復雜且受多種因素影響，加之本組納入的病例較少，因此兩組死亡率未出現(xiàn)顯著性的差異。

綜上所述，與傳統(tǒng)骨窗開顱術(shù)比較，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可有效減少HCH患者手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后再灌注腦損害、并發(fā)癥，及可有效提高血腫清除效果，有利于提高患者的治療療效及預后水平，值得臨床進一步推廣。