汪洋 鮑得俊 程傳東 董永飛 汪大勝 魏祥品 牛朝詩 傅先明 汪業(yè)漢

(安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽 合肥 230001)

腦室出血(intraventricular hemorrhage, IVH)是神經(jīng)外科的一種常見疾病，重型腦室出血(severe intraventricular hemorrhage, SIVH)大都合并腦室鑄形，短期內(nèi)可形成梗阻性腦積水，病情危重，病死率及致殘率極高[1]。目前治療方法以手術(shù)為主，包括側(cè)腦室外引流術(shù)、穿刺血腫抽吸、開顱血腫清除術(shù)等，早期行腦室外引流，解除梗阻性腦積水是治療SIVH的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2-3]。我院神經(jīng)外科采用雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合顱內(nèi)壓(intracranial pressure, ICP)監(jiān)護治療SIVH，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、一般資料

我院神經(jīng)外科2015年7月至2017年1月收治SIVH患者62 例，男38例，女24例；年齡35～76 歲，平均年齡(64.5±5.5)歲；既往高血壓病史50 例，占80.6%，糖尿病病史8例，占12.9%；出血量40～58 mL，平均(49.5±3.4)mL；發(fā)病至手術(shù)時間3～8.5 h，平均(5.2±2.7)h。

二、臨床表現(xiàn)

患者入院時大部分呈昏迷狀態(tài)，入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)8 分以下的為47例，部分已進展為梗阻性腦積水。

三、影像學檢查

所有患者入院時急診行頭顱CT檢查，必要時行頭顱CTA檢查，原發(fā)性腦室出血14 例(22.6%)，繼發(fā)性腦室出血48 例(77.4%)；按出血部位分為內(nèi)囊10例，丘腦33例，額葉5例，腦室14例。

四、實驗分組

根據(jù)不同手術(shù)方案分為觀察組和對照組各31例，兩組患者均行雙側(cè)腦室外引流術(shù)，但觀察組一側(cè)術(shù)中置入帶有ICP監(jiān)護探頭的引流管。兩組患者年齡、性別、入院GCS 評分、出血部位、平均血腫量及梗阻性腦積水等比較經(jīng)t檢驗及χ2檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

GroupnAge(y)Sex(Male,%)GCS(9～15,%)GCS(6～8,%)GCS(3～5,%)ICH(%)TH(%)FLH(%)VH(%)AHV(mL)OH(%) Observation3156.7±6.864.522.658.119.616.154.89.719.448.5±3.545.2 Control3157.5±5.958.125.848.425.816.151.66.625.849.6±4.151.6

ICH: internal capsule hemorrhage; TH: thalamic hemorrhage; FLH: frontal lobe hemorrhage; VH: ventricular hemorrhage; AHV: average hematoma volume; OH: obstructive hydrocephalus.

五、手術(shù)方法

患者入院后，經(jīng)評估后患者手術(shù)指征明確。在全麻下，觀察組患者行雙側(cè)腦室外引流+ICP探頭置入術(shù)，對照組患者行單純性雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)。術(shù)中在ICP監(jiān)測下，腦室內(nèi)積血可用生理鹽水緩慢置換，經(jīng)置換后見引流管內(nèi)血性液體流出通暢，腦搏動良好，ICP維持在15～20 mmHg。置換結(jié)束后引流管接側(cè)腦室外引流瓶[4]。

六、術(shù)后管理

術(shù)后予以控制血壓、維持水和電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持、抑酸護胃等綜合治療。為確保ICP的準確性，探頭不應置入血凝塊內(nèi)，同時根據(jù)ICP數(shù)值調(diào)整引流瓶高度，避免過度引流，ICP過低導致顱內(nèi)再出血。若ICP數(shù)值持續(xù)升高，達到30 mmHg，則需急診復查頭顱CT，若血腫量增大明顯，必要時行開顱血腫清除。根據(jù)術(shù)后第2 天復查頭顱CT情況確定是否應用尿激酶，一般將尿激酶劑量為2萬U稀釋為5 mL，嚴格無菌操作下注入腦室外引流管內(nèi)，夾閉引流管2 h后打開，若夾閉過程中ICP大于30 mmHg且排除了翻身、咳嗽等影響，應隨時開放引流管，同時可見大量血性腦脊液流出[5-6]。根據(jù)CT顯示腦室內(nèi)積血情況，一般腦室內(nèi)連續(xù)注入尿激酶3 d。當復查頭顱CT顯示腦室內(nèi)高密度消失，第三腦室、中腦導水管、第四腦室形態(tài)規(guī)則，腦脊液循環(huán)通暢，引流液呈淡血性或無血性，可試夾閉腦室引流管24 h，且ICP維持在20 mmHg以內(nèi)，觀察患者病情穩(wěn)定且無異常反應后可拔除腦室引流管[7]。

七、觀察指標

①比較術(shù)后2 d、7 d腦室血腫平均清除率及意識狀態(tài)情況(GCS評分)；②腦室外引流時間(拔管時間)；③術(shù)后顱內(nèi)感染率，住院期間病死率，平均住院時間；④日常生活能力(activity of daily living, ADL)評價[8]，ADL評分在出院后6個月后進行。ADL分為5級：①無任何癥狀；②出現(xiàn)癥狀，部分功能恢復，日常基本活動不受影響；③僅僅能自理；④意識清醒，但臥床不起；⑤植物狀態(tài)。

八、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、一般結(jié)果

術(shù)后2 d、7 d，觀察組腦室平均血腫清除率及意識狀態(tài)評分明顯高于對照組(P<0.05)。腦室外引流時間較對照組明顯縮短(P<0.05)；然而，兩組患者的術(shù)后再出血率無明顯差異(P>0.05)。另外，觀察組患者顱內(nèi)感染發(fā)生率，住院期間死亡率及平均住院時間明顯低于對照組(P<0.05)，隨訪6個月存活患者ADL 1～3級比率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

二、典型病例

患者張某，因“頭痛伴意識不清1天”入院，GCS 9分，CT提示丘腦出血破入腦室?；颊呷朐汉?，因腦積水進展明顯，急診行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流+左側(cè)ICP傳感器植入術(shù)，術(shù)后12 h ICP 急劇升高至35 mmHg, 當時患者意識狀態(tài)、腦脊液顏色及雙側(cè)瞳孔未見明顯改變，急診頭顱CT提示丘腦血腫量較前明顯增多。進一步行丘腦血腫穿刺抽吸術(shù)，術(shù)中抽取暗紅色血塊8 mL，次日注射尿激酶，術(shù)后第10 d拔除左側(cè)側(cè)腦室外引流管及右側(cè)顳部血腫腔引流管，期間ICP維持在15～20 mmHg之間，術(shù)后11 d拔除含ICP探頭的側(cè)腦室引流管；術(shù)后20 d，復查頭顱CT側(cè)腦室、第三腦室形態(tài)及大小基本正常，患者順利出院(圖1)。

圖1 典型病例的影像學資料

Fig 1 The imaging data of typical case

A, B: The thalamic hemorrhage broke into the ventricle; C, D: Post-operative head CT after 12 h indicated that the hematoma volume was significantly increased; E, F: The effect of puncture and aspiration was satisfactory; G, H: The thalamus hematoma drainage was satisfied; I～L: The lateral ventricle, third ventricle and fourth ventricle were visible and the circulation of cerebrospinal fluid was unblocked.

GroupnAHCR(2 d,%)AHCR(7 d,%)2 d GCS(9～15,%)7 d GCS(9～15,%)VDT(d)RR(%)Ⅲ(%)AHT(d)M(%)ADL 1～3(6 m,%) Observation3130±2.4a50±3.8b45.2b58.1a6.5±2.5b9.76.5a15±2.9b19.4a54.8b Control3110±2.935±3.232.341.98.4±2.56.516.121±3.232.341.9

AHCR: average hematoma clearance rate; VDT: ventricular drainage time; RR: rebleeding rate; III: intracranial infection incidence; AHT: average hospitalization time; M: mortality; ADL: activity of daily living.

aP<0.01;bP<0.05,vsControl group.

討論

原發(fā)性腦室出血(primary intraventricular hemorrhage, PIVH)是由于腦室脈絡叢、腦室內(nèi)、腦室壁以及腦室旁區(qū)血管破裂所致，約占腦室出血的7.4%～18.9%。繼發(fā)性腦室出血(secondary intraventricular hemorrhage, SIVH)SIVH 多因為腦室周圍組織包括丘腦、基底節(jié)區(qū)、尾狀核頭及額葉出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室，臨床上腦室出血以SIVH 更為多見，占全部腦室出血的81.1%～92.6%[9-10]。同時，按照積血的波及范圍可將腦室出血分為單側(cè)腦室鑄形，雙側(cè)腦室鑄形，嚴重時可出現(xiàn)三腦室、中腦導水管、四腦室鑄形，引起腦脊液循環(huán)障礙，導致急性腦積水，引發(fā)腦疝[11]。本研究62 例患者中，PIVH 占12.9%，SIVH 占87.1%，全腦鑄形15例，占24.2%。

ICP是臨床神經(jīng)外科中的一項重要監(jiān)測指標，如能及早發(fā)現(xiàn)和及時處理顱高壓，可避免腦灌注壓降低、腦血流量減少、腦缺血缺氧造成的昏迷、腦功能障礙等[12]。腦室外引流術(shù)簡單易行，技術(shù)成熟，安全有效，可作為IVH患者的首選治療方法，既可解決急性梗阻性腦積水，也可作為開顱血腫清除術(shù)、動靜脈畸形切除術(shù)及神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)等之前的應急治療措施，為二次手術(shù)贏得時間[13]。另外，腦室外引流聯(lián)合尿激酶配合適量尿激酶，可促進腦室內(nèi)血腫盡快液化及腦脊液循環(huán)再通，腦室外引流聯(lián)合尿激酶灌注技術(shù)在基層醫(yī)院已得到推廣[14]。SIVH診斷明確后，手術(shù)宜盡早施行，以取得最佳的手術(shù)引流效果。目前ICP監(jiān)測廣泛應用于重型顱腦外傷及腦出血的治療中，效果顯著，但在IVH中的治療中尚未推廣[15-16]，因此，有關(guān)側(cè)腦室外引流聯(lián)合ICP治療SIVH的治療效果及經(jīng)驗尚且缺乏。本研究62例患者，入院后均實施雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，而觀察組在術(shù)中側(cè)腦室中置入了ICP監(jiān)護探頭，實施ICP持續(xù)監(jiān)測，配合術(shù)后尿激酶的合理使用，從而取得較為滿意的治療效果。結(jié)果顯示觀察組術(shù)后2 d、7 d腦室血腫平均清除率明顯高于對照組，原因在于ICP監(jiān)測下術(shù)中可安全地行腦室血腫抽吸術(shù)及術(shù)后尿激酶的使用；由于術(shù)后可多次行尿激酶注入溶解血腫，腦室外引流時間較對照組明顯縮短；根據(jù)ICP的變化趨勢，雙側(cè)外引流管多在一周左右內(nèi)拔除，因此術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率低于對照組；由于早期腦室系統(tǒng)內(nèi)血腫的清除及尿激酶的合理應用，不但避免了血腫對側(cè)腦室壁及腦干的長期壓迫，而且也降低了神經(jīng)因子的神經(jīng)損害作用[5]，因此觀察組患者死亡率比對照組下降；存活患者在3個月和6個月進行ADL評分，觀察組ADL評分患者明顯優(yōu)于對照組，表明側(cè)腦室外引流聯(lián)合ICP監(jiān)測對SIVH患者的預后及生活質(zhì)量的提高有積極的影響。

通過比較和總結(jié)，雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合ICP監(jiān)測具有以下優(yōu)勢：①在術(shù)中ICP監(jiān)測下，腦室內(nèi)積血可用生理鹽水置換，盡可能多的置換出腦室內(nèi)積血，減少血塊的壓迫及減少引流時間，但術(shù)中置換應緩慢，避免ICP劇烈波動，經(jīng)置換后見引流管內(nèi)血性液體流出通暢，腦搏動良好，這樣確了保ICP監(jiān)測的準確性，避免血塊堵管，此過程中ICP應維持在15～20 mmHg；②ICP監(jiān)測早期可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病情變化，如再出血，ICP數(shù)值波動往往先于意識、瞳孔及生命體征變化，可盡早行干預，避免腦疝的發(fā)生；③可選擇性使用脫水劑，在ICP調(diào)控下使用脫水劑可明顯減少脫水劑的使用量，擺脫經(jīng)驗性使用，避免了電解質(zhì)紊亂及腎功能不全的發(fā)生；④明顯縮短置管引流時間，減少顱內(nèi)感染的發(fā)生；⑤明顯縮短住院時間，可早期行康復治療，改善患者生活質(zhì)量；⑥根據(jù)ICP數(shù)值調(diào)整引流管高度，避免過度引流；同時可判斷引流管是否通暢，是否有血塊堵塞管道；⑦為尿激酶的安全使用提供保障；⑧確保安全地拔除引流管，一般在拔管前持續(xù)夾閉引流管24 h ICP維持在20 mmHg以內(nèi)。

綜上所述，雙側(cè)腦室外引流聯(lián)合ICP監(jiān)測治療重型腦室出血，可明顯縮短引流時間，提高臨床治療效果，改善患者的預后，提高患者的生活質(zhì)量，具有廣闊的臨床應用前景。