黎法利 鄭詠儀 鄭國雄* 楊陪

(中山市三鄉(xiāng)醫(yī)院: 1神經(jīng)外科; 2重癥醫(yī)學科; 3神經(jīng)內(nèi)科，廣東 中山 528463)

高血壓腦出血作為臨床上較常見、多發(fā)的腦血管病急癥，其以高死亡率、高致殘率等特點嚴重威脅著該病患者的生命健康。目前CT掃描仍是診斷高血壓腦出血最為主要的手段，臨床資料表明，患者病情在急性期最容易變化，往往患者實際病情比CT診斷還要嚴重，因CT掃描只能反映某個時刻患者的病情，且CT掃描費用相對較高，難以做到隨時進行CT掃描，無法做到對患者病情的實時監(jiān)測。隨著對高血壓腦出血研究的越發(fā)深入，加之各類檢測手段的日益精進，大量研究表明，腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)與急性腦梗死急性腦出血的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)[1]，因此，本文就120例老年高血壓腦出血患者NT-proBNP同其水腫程度間的關(guān)系進行了更進一步探究，具體如下。

對象與方法

一、一般資料

120例研究對象均為2015年3月至2017年3月在我院接受治療的老年高血壓腦出血患者。所有患者均嚴格按照高血壓腦出血納入標準(第四屆全國腦血管學術(shù)會議制定)經(jīng)診斷確診的患者。納入標準：①所有研究對象高血壓病史均在兩年以上，最長達20年，且經(jīng)檢查其高血壓病均為3級；②均經(jīng)CT掃描確診為腦出血，入院時距患者發(fā)病不超過6 h；③所有病患人均腦出血量均在20 mL以上，最多者達55 mL；④出血部位均局限在大腦半球；⑤排除出現(xiàn)腦疝的患者。另擇取60例單純老年高血壓患者作為對照組進行對比研究。排除病例：①患有嚴重基礎(chǔ)性疾病患者；②繼發(fā)性腦血管?。虎郯昴ば孕呐K病患者；④因慢阻肺或甲狀腺功能障礙等而引發(fā)的腦出血；⑤各種凝血功能障礙性疾病。

二、臨床表現(xiàn)

120例研究對象均為急性發(fā)病，存不同程度的意識障礙，伴頭痛、嘔吐等癥狀。入院時格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score, GCS)3～5分5例，6～8分20例，9～12分61例，13～15分34例，偏癱110例。對照組病例無意識障礙、偏癱癥狀，有輕度頭痛、頭暈癥狀。所有患者，入院時收縮壓均>180 mmHg。

三、影像學檢查

所有患者均在送院后行急診頭顱CT檢查，A、B兩組均顯示大腦半球腦出血，未破入腦室，出血量20～55 mL，其中基底節(jié)出血91例，顳葉出血14例，額葉出血15例。C組頭顱CT檢查未見異常。

四、分組

A、B兩組均進行詳盡的知情告知，由患方?jīng)Q定手術(shù)及非手術(shù)治療方式，并簽署知情同意書；A組為手術(shù)組，共60例，男35例，女25例，年齡在63～88歲，平均(69.9±8.2)歲。其中基底節(jié)出血45例，顳葉出血7例，額葉出血8例；B組為非手術(shù)組，共60例，男34例，女26例，年齡在65～90歲，平均(70.5±8.7)歲。其中基底節(jié)出血46例，顳葉出血7例，額葉出血7例；C組為單純高血壓組，男33例、女27例，年齡在64～89歲，平均(70.2±8.4)歲。各組男女比例、年齡分布等一般資料無差異。

五、實驗室檢查

1.NT-proBNP檢測方法：采取酶聯(lián)免疫吸附試驗法(enzyme linked immunosorbent assay, ELISA)進行定量檢測。分別于發(fā)病后6 h、24 h、72 h、120 h、168 h和240 h六個時間節(jié)點對A、B、C三組每位患者進行肘靜脈血液的標本2 mL，置于檢測試管中搖勻(含10%乙二胺四乙酸20 μL和抑肽酶10 μL)，而后以3 000 r/min 的速度離心10 min，隨即分離血漿用于反射免疫測定法進行NT-proBNP濃度檢測。

2.腦水腫檢測方法：分別于上述檢測節(jié)點對A、B兩組患者進行頭顱CT掃描檢查，以Topogram片為定位標志，層距5 mm，通過CT機所帶軟件，計算腦內(nèi)血腫和周圍腦水腫總體積，再計算腦內(nèi)血腫的體積，兩者相減得到腦水腫的體積，由3名放射科?？漆t(yī)生測量，取其平均值。

六、分組治療及療效

A組于入院后6 h內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)方式為開顱血腫清除聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后常規(guī)予止血、脫水、護腦、控制血壓治療；出院時，A組患者無死亡病例，均好轉(zhuǎn)出院；B組入院后給予常規(guī)止血、脫水、護腦、控制血壓治療。死亡2例，余均好轉(zhuǎn)出院；C組給予常規(guī)降壓治療。均臨床治愈出院。

七、觀察指標

觀察并分析A、B、C三組患者血漿NT-proBNP含量變化情況以及腦水腫變化情況進行觀察分析，探討血漿NT-proBNP含量與高血壓腦出血后腦水腫的關(guān)系。出院后6個月隨訪，根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale, NlHSS)評估神經(jīng)功能損傷程度，探討血漿NT-proBNP含量與高血壓性腦出血后神經(jīng)功能損傷預(yù)后的關(guān)系。

八、數(shù)據(jù)處理

對A、B、C三組患者研究過程中各個數(shù)據(jù)采取SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗與χ2檢驗對比分析手術(shù)與非手術(shù)兩組腦出血患者血漿NT-proBNP濃度和腦水腫程度間的關(guān)系，二者相關(guān)性采用Pearson進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、不同時間節(jié)點NT-proBNP變化情況

經(jīng)檢測，A、B兩組患者6 h、24 h、72 h、120 h、168 h和240 h的NT-proBNP濃度均明顯高于老年高血壓患者的C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。且A、B兩組患者血漿NT-proBNP濃度均在6 h起開始升高，而至72 h時達最大值，在120 h后B組患者NT-proBNP濃度仍未有下降趨勢，而A組患者則有明顯的下降趨勢，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

二、不同時間節(jié)點腦水腫程度變化

C組患者無明顯腦水腫表現(xiàn)，A、B兩組患者不同時間點腦消腫體積均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A、B兩組患者6 h檢測的腦水腫體積相比無差異(P>0.05)，無統(tǒng)計學意義。A組患者于72 h水腫達高峰，120 h后開始下降且低于B組；而B組則在120 h水腫達高峰，168 h后下降不明顯。A組患者24 h后腦水腫體積均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

Groupn6 h24 h72 h120 h168 h240 h Group A60355.39±67.22b484.29±86.12b636.23±88.76b571.11±84.32b403.67±87.37b226.89±72.97a Group B60355.31±63.17483.78±85.33649.12±99.71642.11±99.69616.27±89.55496.22±79.43 Group C60125.14±12.29a123.24±12.24a122.15±12.30a122.35±12.26a122.24±12.27a122.18±12.30a

aP<0.05,vsGroup A, B;bP<0.05,vsGroup B.

Groupn6 h24 h72 h120 h168 h240 h Group A605.6±1.227.6±4.1b30.5±6.7b29.8±6.3b27.7±7.3b20.8±2.9b Group B604.9±1.128.3±4.335.5±6.738.7±6.637.9±6.532.2±3.4 Group C600a0a0a0a0a0a

aP<0.05,vsGroup A, B;bP<0.05,vsGroup B.

圖1 NT-proBNP濃度與腦水腫體積的關(guān)系

Fig 1 Relationship between NT-proBNP and the volume of cerebral edema

三、老年高血壓腦出血患者血漿NT-proBNP與腦水腫程度的關(guān)系

老年高血壓腦出血患者腦水腫的體積隨著血漿NT-proBNP濃度的增加而增加，兩者之間呈直線正相關(guān)(r=0.685，P<0.05)，見圖1。

四、NlHSS量表評分同NT-proBNP間的關(guān)系

隨訪6個月，4例失訪，114例病情好轉(zhuǎn)，2例死亡，死亡組的血漿NT-proBNP水平明顯高于好轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；好轉(zhuǎn)的114例患者中，NIHSS<7分A組46例，B組34例；NIHSS≥7分，A組13例，B組21例；NIHSS≥7分患者的血漿NT-proBNP水平，明顯高于NIHSS<7分的患者，差異具有顯著統(tǒng)計學意義，P<0.05。即神經(jīng)功能受損越嚴重其NT-proBNP水平越高，見表3。

表3 NT-proBNP水平與高血壓腦出血預(yù)后間的關(guān)系

Tab 3 The relationship between the level of NT-proBNP and the prognosis of hypertensive intracerebral hemorrhage

GroupDeathn(%) NT-proBNP median(pg/mL)NIHSS<7n(%) NT-proBNP median(pg/mL)NIHSS≥7n(%) NT-proBNP median(pg/mL) Group A0-46(77.97)136.2613(22.03)480.36b Group B2(3.51)712.32a34(59.65)197.2121(36.84)560.61b Group C0-6022.180-

aP<0.05,vsNIHSS<7 and NIHSS≥7;bP<0.05,vsNIHSS<7.

討論

高血壓腦出血后的病理生理機制復雜，基礎(chǔ)研究證實，血腫本身的占位效應(yīng)和對血腫周圍腦組織的直接破壞是影響患者預(yù)后的主要機制，但繼發(fā)性損傷也是重要因素[2]。BNP主要來源于心室，各種原因造成的心室壁張力和容量負荷增加都會導致其生成和分泌增加。BNP在腦內(nèi)的含量僅次于心肌，在腦血管疾病引起的腦水腫、顱內(nèi)高壓時，BNP分泌增加，提示BNP可能參與了顱內(nèi)高壓的病理生理過程[2]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，對于急性腦出血患者，血漿BNP水平明顯異于正常水平，而這一異常水平變化同患者腦損傷的嚴重程度相關(guān)。因此，以血漿BNP水平高低為依據(jù)可作為判斷急性腦出血患者患者病情的有效指標[3-5]。NT-proBNP的血漿濃度和穩(wěn)定性比BNP更高，半衰期更長，能反映體內(nèi)BNP的真實水平[6]，故更有利于臨床檢驗。由賈世杰等[7-8]的研究可知，急性腦出血可引起血漿BNP濃度升高，以及嚴重的腦神經(jīng)損傷，二者間存在明顯的相關(guān)性。Cameron等[9]報道BNP在急性腦血管意外患者中可異常增高，其增高程度與疾病嚴重程度平行，并與預(yù)后相關(guān)，可望作為急性腦血管意外的病情評價和轉(zhuǎn)歸預(yù)測的良好指標。James等[10]研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者BNP的水平能準確反映他們的神經(jīng)功能預(yù)后，Modrego等[11]推斷腦出血患者BNP的水平可反映急性期腦水腫狀況。本研究結(jié)果顯示，無論是手術(shù)組和非手術(shù)組，高血壓腦出血老年患者在發(fā)病后NT-proBNP濃度升高，手術(shù)組72 h后的血漿NT-proBNP濃度都要低于同時間點的非手術(shù)組，說明手術(shù)清除血腫和骨窗減壓對于急性期72 h內(nèi)的NT-proBNP變化并無影響，但卻影響72 h后的NT-proBNP的產(chǎn)生。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能是，一方面：腦出血患者多伴有血壓及血容量增高，心室壁壓力感受器受刺激，從而使BNP生成和分泌增多，另一方面：腦血管的破裂及溢出血液中各種有毒活性物質(zhì)(如凝血酶、補體、紅細胞降解產(chǎn)物等)持續(xù)刺激腦血管和組織，血腫對周圍組織和血管的擠壓、牽拉，繼發(fā)性缺血缺氧改變，顱內(nèi)壓升高使下丘腦受到機械性壓迫，造成BNP 的分泌增多[12]，而手術(shù)組在清除血腫后，這種持續(xù)的刺激因素去除，BNP 的產(chǎn)生也隨之減少。在NIHSS評分方面，患者神經(jīng)功能損傷越大，其NT-proBNP含量水平越高，同樣呈正相關(guān)。

綜上所述，對于老年高血壓腦出血患者，其血漿NT-proBNP含量水平同腦水腫程度呈正相關(guān)，同時也同患者神經(jīng)功能損傷預(yù)后有著密切關(guān)系，應(yīng)予重視。