倪一鳴，陶婷婷，鄭駿楠，趙海格*

（浙江大學附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003）

風濕性心臟病在國內(nèi)較為常見，約占心臟瓣膜病的76.7%左右[1]。近年來，風濕性二尖瓣狹窄的發(fā)病率有所降低（已降至0.22‰[2,3]），但仍是目前我國華東地區(qū)二尖瓣疾病的首要病因。對于風濕性二尖瓣狹窄的治療方法，主要包括二尖瓣球囊擴張以及二尖瓣置換手術(shù)，其中二尖瓣置換仍是風濕性二尖瓣狹窄的主要治療方法。一些報道認為小左心室的危害和對心臟手術(shù)的風險預(yù)測，又有一些意見相左，因此還不能完全確定小左心室是否對二尖瓣手術(shù)有影響。瓣膜置換手術(shù)是治療心臟瓣膜病包括嚴重心臟瓣膜病最經(jīng)典且有效的方法[8,9]。對于二尖瓣狹窄合并小左心室患者行二尖瓣置換，國內(nèi)病例較多，而國外鮮有報道[4,10-11]。小左心室患者由于較為特殊的心臟病理情況，對這類病人行二尖瓣置換術(shù)后的預(yù)后情況仍有待進一步探究[12-14]?，F(xiàn)我們搜集我中心行二尖瓣置換術(shù)的患者880例，回顧性分析這些病例患者的預(yù)后情況，希望確定小左心室是否為二尖瓣狹窄行二尖瓣置換手術(shù)的風險因素，同時也為臨床上針對小左心室患者行二尖瓣置換術(shù)的治療方式，尤其是人工瓣膜的選擇上提供依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 手術(shù)方法

患者入院后完善相關(guān)檢查，在全身麻醉體外循環(huán)下，房間隔切口或者房間溝切口顯露二尖瓣，剪除病變的二尖瓣前葉及部分鈣化后葉，盡量保留后葉及瓣下組織。測量瓣環(huán)大小后置入合適的人工二尖瓣。

1.2 術(shù)后短期內(nèi)院內(nèi)情況

術(shù)后病人主要監(jiān)測指標有有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓、心率及心律，氧飽和度，記錄患者尿量、引流量等。轉(zhuǎn)出監(jiān)護室后繼續(xù)根據(jù)需要進行藥物治療，密切觀察并及時記錄出現(xiàn)的各種并發(fā)癥的例數(shù)及圍手術(shù)期不良事件的發(fā)生。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后30天死亡情況統(tǒng)計

小左心室組0人死亡，非小左心室組4人死亡，占0.49%。兩組死亡率統(tǒng)計值x2=0.305，P=0.581。無統(tǒng)計學差異。

兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標情況見表3，統(tǒng)計結(jié)果顯示兩組患者在是否合并主動脈瓣置換上，存在統(tǒng)計學差異。我們認為二尖瓣狹窄的小左心室患者由于心室內(nèi)徑較小，往往很少同時伴有主動脈瓣關(guān)閉不全，因而小左心室組合并主動脈瓣置換的發(fā)生率低。同時，兩組患者手術(shù)中的累計阻斷時間也存在統(tǒng)計學差異，可能由于在對小左心室手術(shù)操作時所需的瓣膜縫補時間等均相應(yīng)減少。

3 討 論

本研究針對我中心二尖瓣狹窄行置換患者資料進行分析，結(jié)果表明小左心室并不影響MVR術(shù)后患者的短期預(yù)后情況。

目前常用的劃分心臟小左心室的標準有2種：（1）根據(jù)左室舒張末容積（LVEDV），＜60 mLPm2定義為小左心室。（2）根據(jù)左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），＜40 mm定義為小左心室[1]。這里我們采用第2種也是臨床上最為常用的一種。

首先，二尖瓣狹窄合并小左心室有其特殊的病理生理情況：風心引起重度二尖瓣狹窄往往有個漫長的過程，在這個過程中血液由左心房流入左心室時受限，舒張末期左心室的充盈不足，前負荷減小，左心泵血功能降低，導致全身和冠脈的灌注均減少。因而左心室作出一種適應(yīng)性改變，處于類似“冬眠”狀態(tài)，做功減少，心排血量降低，引起患者的活動耐力下降明顯。繼續(xù)發(fā)展下去，左心室的部分心肌可出現(xiàn)纖維化，造成心室的萎縮，從而形成小左心室[10,13,15-16]。據(jù)相關(guān)文獻調(diào)查顯示，二尖瓣狹窄患者中小左心室占16.7%，左心室萎縮占6.5%[17]。這是心室適應(yīng)性失用萎縮的表現(xiàn)。同時，冠脈灌注的減少，心肌缺血，產(chǎn)生相應(yīng)的缺血樣心肌萎縮性改變，因此有學者認為小左心室的形成是失用性聯(lián)合營養(yǎng)不良性所導致的結(jié)果[10]。這個結(jié)果引起左心失代償樣改變，首先以射血量減少為表現(xiàn)。有文獻表明，二尖瓣狹窄患者在口服藥物治療下，瓣口面積仍可以平均0.09～0.3 cm2/年的速度縮小[10,18-19]，而重癥二尖瓣狹窄一定程度上會增加手術(shù)和麻醉的難度[16]。在行二尖瓣置換時，手術(shù)方式也略有不同，對于非小左心室患者需盡可能保留其瓣下結(jié)構(gòu)，對改善術(shù)后左室容積和功能有重要意義，而對于合并小左心室的患者應(yīng)謹慎防止左室流出道梗阻或影響人工瓣葉的活動[20]。另外，相關(guān)研究表明在術(shù)后的不同時期，小左心室患者行二尖瓣置換術(shù)后，左室舒張末內(nèi)徑在術(shù)后早期一般不會立即恢復(fù)[21]，早期易發(fā)生低心排血量[10,21]，惡性心律失常等，且是致死的主要原因。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，小左心室和大左心室兩組患者在是否合并主動脈瓣置換上存在統(tǒng)計學差異，小左心室組為18例（29.03%），大左心室組為448例（54.77%），P=0.00。二尖瓣狹窄的小左心室患者由于心室內(nèi)徑較小，往往很少同時伴有主動脈瓣關(guān)閉不全，因而小左心室組合并主動脈瓣置換的發(fā)生率低。同時，對于小左心室患者心臟，所用的瓣環(huán)相對小，所需的瓣膜縫針數(shù)也少，因而阻斷時間短，兩組患者的術(shù)中累計阻斷時間存在統(tǒng)計學差異，小左心室組（46.69±12.23）min，大左心室組（50.02±17.00）min，P=0.012。同時小左心室的患者，其病程普遍較長，心功能相對較差，兩組結(jié)果存在統(tǒng)計學差異，P=0.022。病程越長，心房肌的病理損害越重，也越容易形成房顫，左房內(nèi)徑是風濕性心臟病患者發(fā)生房顫的重要因素[22]，小左心室組左房內(nèi)徑48.34±11.23 mm明顯大于非小左心室組45.95±12.48 mm，P=0.016。

兩組患者二尖瓣狹窄均能引起肺動脈高壓，長期如此從而引起右心增大，三尖瓣相對關(guān)閉不全。有文獻表明在行二尖瓣置換術(shù)時同時置入三尖瓣成型環(huán)，能改善遠期預(yù)后情況，對于有房顫的患者即使三尖瓣返流情況不嚴重也宜行三尖瓣成形術(shù)[23]，選擇的成形環(huán)以不大于二尖瓣瓣環(huán)型號為初步標準[10]。

本研究表明小左心室不增加二尖瓣狹窄行置換術(shù)患者的短期不良預(yù)后。