仲曉軍 張?jiān)氯A* 方錦才 劉海龍 徐網(wǎng)蘭 楊欣剛

作者單位：314000 武警浙江省總隊(duì)嘉興醫(yī)院

本院神經(jīng)外科自2015年1月至2018年2月，采用中心靜脈導(dǎo)管結(jié)合一次性顱腦引流器作腰大池引流82例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)ICU和神經(jīng)外科收治的82例重癥患者（男55例，女27例，年齡16～81歲）行腰大池引流治療。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)后，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）外傷性或自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，如有動(dòng)脈瘤已夾閉或栓塞者；（2）腦脊液漏包括顱底骨折腦脊液鼻耳漏及腦外傷或腦腫瘤術(shù)后切口腦脊液漏者；（3）腦室內(nèi)出血，如外傷性、自發(fā)性腦內(nèi)出血或腦室腫瘤術(shù)后者；（4）顱內(nèi)感染者：如細(xì)菌性腦膜炎；（5）進(jìn)展性硬膜下積液者：多發(fā)生于腦外傷后或去骨瓣減壓術(shù)后；（6）腦膨出者：如腦室軟化灶穿通畸形；（7）其他符合腰大池引流術(shù)適應(yīng)證患者。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）局部皮膚感染、全身嚴(yán)重感染患者；（2）具有腦疝傾向的惡性高顱壓、顱內(nèi)壓明顯增高患者；（3）未行動(dòng)脈瘤栓塞或夾閉的蛛網(wǎng)膜下腔出血者；（4）高頸段脊髓壓迫性病變、腦室系統(tǒng)與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔不相通脊髓功能完全喪失者；（5）無法配合治療者。

1.2 方法 使用14號(hào)單腔中心靜脈導(dǎo)管包（該中心靜脈導(dǎo)管具備端孔和兩個(gè)側(cè)孔，新加坡柏盛公司生產(chǎn)）。先行常規(guī)腰椎穿刺術(shù)，以腰椎穿刺針穿刺成功后測(cè)顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓＞350mmH2O則暫放棄，可以通過應(yīng)用甘露醇等降顱壓措施后再試行穿刺。顱內(nèi)壓＜250mmH2O進(jìn)入下一步。顱內(nèi)壓250～350mmH2O則先緩慢放出腦脊液至顱內(nèi)壓＜250mmH2O，再進(jìn)入下一步操作），退出9號(hào)穿刺針，取中心靜脈導(dǎo)管套裝內(nèi)的18號(hào)穿刺針由原穿刺隧道進(jìn)入腰大池（注意穿刺針斜面朝向尾端），進(jìn)入5～6cm后見腦脊液流出，送入導(dǎo)絲，待平齊針尾處的J形導(dǎo)絲的刻度讀數(shù)為14cm 時(shí)，沿導(dǎo)絲退出穿刺針，取套裝內(nèi)皮膚擴(kuò)張器順導(dǎo)絲擴(kuò)張皮道后用Seldinger手法置入14G中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管置入深度為穿刺針沒入皮膚的刻度加3～5cm，觀察管內(nèi)腦脊液流出通暢，退出導(dǎo)絲。導(dǎo)管垂直脊柱彎向一側(cè)，導(dǎo)管轉(zhuǎn)彎處下方墊一無菌干棉球，可有效避免管腔折疊，用3M透明敷貼將中心靜脈管固定。導(dǎo)管遠(yuǎn)端接輸液延長(zhǎng)管沿身體側(cè)方走向腋下并延伸至肩部（此段管道用一次性敷貼固定于皮膚表面，注意管道連接處突起、質(zhì)硬，在其與皮膚間墊紗布，防止皮膚壓傷），接輸液三通閥后再接一次性顱腦引流器（山東大正醫(yī)療），引流器的顱壓調(diào)節(jié)瓶懸掛于輸液架，專用引流袋掛于床旁。通過調(diào)節(jié)顱壓調(diào)節(jié)瓶高度（一般將顱壓調(diào)節(jié)瓶?jī)?nèi)引流液出口高度置于外耳道水平上方10～15cm范圍內(nèi)）和流量調(diào)節(jié)器，將引流液滴速控制在5～10ml/h（約2～5 滴 /min），引流量 150～250ml/d，顱壓調(diào)節(jié)瓶?jī)?nèi)引流液至滿刻度后及時(shí)打開下方閥門，引流液進(jìn)入引流袋，引流袋滿后可以打開引流袋尾部閥門排空引流袋，整個(gè)引流期間無需更換引流裝置。注意觀察腦脊液性狀，嚴(yán)格消毒下可從三通閥抽取腦脊液做常規(guī)、生化和細(xì)菌學(xué)等檢測(cè)。

2 結(jié)果

所有病例均一次性置管成功。蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血或積血、腦室腫瘤術(shù)后共52例通過持續(xù)性腰大池引流治療5～14d后血性腦脊液變清，腦膜刺激征基本消失，體溫正常，清醒患者頭痛明顯減輕或消失，腦脊液檢查基本正常。其中1例重型顱腦損傷患者因腦干衰竭死亡和1例高血壓腦出血患者因肺部并發(fā)癥死亡。去骨瓣術(shù)后硬膜下積液11例經(jīng)腰大池引流3～7d和局部加壓包扎治愈。術(shù)后切口腦脊液漏8例經(jīng)腰大池引流7～10d和局部加壓包扎治愈。5例腦脊液鼻漏經(jīng)腰大池引流7～14d，其中4例治愈，1例愈合后1個(gè)月鼻漏復(fù)發(fā)經(jīng)再次手術(shù)修補(bǔ)同時(shí)腰大池引流5d后治愈。腦外傷后腦積水患者4例，經(jīng)腰大池引流10～15d后，緩解了腦積水癥狀，廓清了腦脊液，為行V-P分流術(shù)創(chuàng)造了條件、贏得了時(shí)間。細(xì)菌性腦膜炎2例經(jīng)引流14～16d，結(jié)合抗感染等綜合治療后治愈。所有病例未發(fā)生引流管堵塞、折疊不通、過度引流或顱內(nèi)出血、腰穿部位滲液、繼發(fā)感染、意外拔管等并發(fā)癥。所有病例拔管后腰部引流管口皮膚縫合一針閉合引流管口，7～10d后拆線，均愈合良好。置管過程中，在置入金屬導(dǎo)絲時(shí)有12例患者有下肢和會(huì)陰部異樣不適感，但均為一過性，無后遺癥狀。

3 討論

腰大池外引流術(shù)是神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一種重要、安全、有效、微創(chuàng)的治療方法，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中一項(xiàng)較為成熟的臨床技術(shù)［3］。因?qū)χT多并發(fā)癥的顧慮，不少臨床醫(yī)師常選擇行多次腰椎穿刺輔助治療相關(guān)疾病，但是多次腰椎穿刺的弊端明顯［4-6］。有報(bào)道用中心靜脈導(dǎo)管作腰大池引流相比進(jìn)口裝置仍有堵塞發(fā)生率高的情況，分析原因與其選用的中心靜脈管只有端孔而無側(cè)孔有一定關(guān)系［4］，而作者選用具有端孔和兩個(gè)側(cè)孔的單腔中心靜脈導(dǎo)管（新加坡柏盛14G，內(nèi)徑1mm）置管后與輸液延長(zhǎng)管連接，再連接三通閥，最后接一次性顱腦引流器（山東大正醫(yī)療出品，該裝置主要包含腦室引流管、流量調(diào)節(jié)器、顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)瓶、儲(chǔ)液袋，應(yīng)用時(shí)丟棄腦室引流管）的組合，具備如下優(yōu)點(diǎn)：（1）充分利用了前述的中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)，且同時(shí)具備端孔和側(cè)孔，堵塞幾率極低（本組未發(fā)生），穿刺處無需縫合固定，貼敷3M透明貼即可妥善固定，方便觀察穿刺部位是否有紅腫、滲出等情況；（2）通過保持顱腦引流器顱壓調(diào)節(jié)瓶?jī)?nèi)引流出口的位置高于患者雙側(cè)外耳道假想連線水平上方10～15cm，能保持顱內(nèi)壓相對(duì)穩(wěn)定；配合使用流量調(diào)節(jié)器可以直觀的觀察、調(diào)節(jié)引流速度，并可以有效的預(yù)防患者因咳嗽、躁動(dòng)、翻身等情況導(dǎo)致瞬間腦脊液快速引流引發(fā)低顱壓、顱內(nèi)出血甚至腦疝的危險(xiǎn)情況，顱壓調(diào)節(jié)瓶具有抗反流作用，能有效避免反流引發(fā)感染；（3）引流裝置各連接部位均為吻合的螺紋旋鈕連接，連接牢靠不會(huì)滑脫，裝置密封性好，顯著降低了污染導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)；（4）通過連接三通閥，方便了抽取腦脊液送相關(guān)化驗(yàn)室檢查及行鞘內(nèi)注射藥物治療，同時(shí)在搬動(dòng)患者前通過關(guān)閉三通閥即停止引流，方便患者移動(dòng)做相關(guān)檢查，避免搬動(dòng)過程中發(fā)生反流及過度引流引發(fā)危險(xiǎn)；（5）通過連接輸液延長(zhǎng)管，增大了管道受牽拉后緩沖的余地，有效避免意外拔管事件，護(hù)理人員可以放心的進(jìn)行翻身、拍背等護(hù)理工作，減少肺部并發(fā)癥；（6）該組合裝置物美價(jià)廉，總價(jià)遠(yuǎn)低于進(jìn)口腰大池引流系統(tǒng)。當(dāng)然作者也發(fā)現(xiàn)在操作過程中，部分患者在置入金屬導(dǎo)絲時(shí)有神經(jīng)根刺激癥狀，表現(xiàn)為下肢和會(huì)陰部異樣不適感，但均為一過性，退出導(dǎo)絲后無任何遺留癥狀，建議置入金屬導(dǎo)絲時(shí)避免置入過長(zhǎng)，一般超過穿刺針深度4～5cm即可［7］，可有效減少神經(jīng)根刺激癥狀。

綜上所述，采用的14號(hào)中心靜脈導(dǎo)管結(jié)合一次性顱腦引流器作腰大池引流的組合裝置，具有操作簡(jiǎn)單、護(hù)理方便、臨床療效好、并發(fā)癥少以及價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)困難患者選用，值得推廣。