胡 浪，熊俊紅*

（仁懷市人民醫(yī)院，貴州 仁懷 564500）

1 依托咪酯在臨床麻醉中的應(yīng)用范圍

1.1 全身麻醉誘導(dǎo)

依托咪酯應(yīng)用于臨床麻醉的第一重方向便是全身麻醉誘導(dǎo)，其常規(guī)用藥計(jì)量可以保持在0.2～0.3 mg/k之內(nèi)，對于體質(zhì)虛弱的老年患者而言，需要將其用藥計(jì)量控制在0.05～0.20 mg/kg之內(nèi)。可以在聯(lián)合使用肌肉松弛藥物和麻醉性鎮(zhèn)痛藥物之后，對患者進(jìn)行氣管內(nèi)插管。依托咪酯在臨床全身麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用，對于心血管系統(tǒng)所產(chǎn)生的抑制作用并不明顯，比較適合應(yīng)用于心功能較弱、血容量不足、或者老年患者群體之中。而針對心臟病患者所采取的非心臟手術(shù)中，在圍術(shù)期發(fā)生心肌損傷的幾率相對較高，術(shù)中低血壓，或者患者高齡，均為促使圍術(shù)期患者心肌缺氧或缺血的直接因素。因而在使用依托咪酯時(shí)，對于心臟病患者的麻醉誘導(dǎo)顯效性更高。

1.2 麻醉期維持

依托咪酯在臨床麻醉中的應(yīng)用優(yōu)勢雖然較為明顯，對于血流動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定和半衰期短的諸多特點(diǎn)，支持了臨床麻醉應(yīng)用的推廣。但是依托咪酯對于腎上腺皮質(zhì)所產(chǎn)生的抑制作用也較為明顯，是限制依托咪酯臨床應(yīng)用的主要因素。因而，部分手術(shù)在麻醉維持期并不會(huì)選擇依托咪酯，以便降低其藥物不良反應(yīng)對于皮質(zhì)醇所造成的影響。

1.3 門診短小手術(shù)

依托咪酯在臨床麻醉中的見效較快，但麻醉時(shí)間較短，具有恢復(fù)速度快，以及蘇醒后意識(shí)恢復(fù)完全等諸多特點(diǎn)。因此，在心血管疾病或無記憶的手術(shù)類型中不良反應(yīng)較少，適合在門診短小手術(shù)中應(yīng)用。諸如：內(nèi)鏡檢查、支撐喉鏡檢查、無痛人工流產(chǎn)等短小手術(shù)中應(yīng)用。王春玉等，在針對130例老年患者，實(shí)施胃腸鏡檢查時(shí)，使用了行瑞芬太尼聯(lián)合依托咪酯用藥，患者各項(xiàng)生命體征波動(dòng)幅度較小，且可以縮短手術(shù)后離室時(shí)間，以及術(shù)后蘇醒的時(shí)間，最大限度的提升臨床麻醉用藥安全性。

2 依托咪酯在臨床麻醉應(yīng)用中的不良反應(yīng)

2.1 腎上腺皮質(zhì)的影響

依托咪酯在臨床應(yīng)用中，爭議性較大的不良反應(yīng)是對于腎上腺皮質(zhì)功能所產(chǎn)生的用藥影響。腎上腺皮質(zhì)類固醇受到用藥抑制，羥孕酮、脫氧皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素都會(huì)發(fā)生增多現(xiàn)象，而醛固酮和皮質(zhì)醇下降，因而對腎上腺皮質(zhì)正常的患者而言，使用依托咪酯進(jìn)行臨床麻醉存在一定的爭議性。王子申等在120例高齡患者中使用了依托咪酯，證實(shí)了依托咪酯在麻醉維持方面的安全性。但在感染性休克、膿毒血癥、以及嚴(yán)重的創(chuàng)傷患者中，可增加死亡率。Sunshine等，對于部分文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，在剔除病情、年齡、性別等因素之后，將依托咪酯與應(yīng)用其他麻醉藥物進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)依托咪酯對于危重患者所產(chǎn)生的死亡率較高。

2.2 術(shù)后嘔吐惡心

術(shù)后嘔吐惡心是極為常見的術(shù)后并發(fā)癥，而目前廣泛應(yīng)用于臨床中的麻醉類藥物，均存在類似的不良反應(yīng)癥狀。相關(guān)研究表明，使用術(shù)前依托咪酯，術(shù)后患者出現(xiàn)惡心或嘔吐的癥狀，其發(fā)生率可達(dá)到30%～40%左右，而使用芬太尼等麻醉類藥物，不良反應(yīng)癥狀更為明顯。由于部分患者在術(shù)后早期意識(shí)并未完全蘇醒，患者保護(hù)性反射也并未快速恢復(fù)，而此時(shí)一旦發(fā)生嘔吐病癥，則容易導(dǎo)致患者誤吸，亦或直接梗阻呼吸道，造成威脅患者呼吸暢通的風(fēng)險(xiǎn)。因而，在臨床麻醉中使用依托咪酯藥物時(shí)，需要在術(shù)后早期開展鎮(zhèn)吐治療，以便降低依托咪酯用藥不良反應(yīng)對于患者生命健康安全造成的威脅。

2.3 注射痛與肌陣攣

多數(shù)靜脈注射的麻醉類藥物都會(huì)引發(fā)患者注射部位的明顯疼痛感知，而依托咪酯所引發(fā)的注射疼痛，仍然低于丙泊酚等麻醉類藥物。在Brock等研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，利多卡因可緩解患者在丙泊酚和依托咪酯等麻醉類藥物中所引發(fā)的注射疼痛，其有效率可以達(dá)到95%左右。而對于肌陣攣的臨床用藥不良反應(yīng)，也是依托咪酯臨床麻醉用藥的主要問題。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，10%～65%的患者容易出現(xiàn)肌陣攣現(xiàn)象，藥物反應(yīng)嚴(yán)重的患者甚至出現(xiàn)過抽搐現(xiàn)象，部分患者存在肌張力增強(qiáng)的不良反應(yīng)。由于單次注射依托咪酯，抑制了患者腦興奮，間接產(chǎn)生了肌陣攣現(xiàn)象，也存在依托咪酯注射速度過快的負(fù)面影響或干擾。