孟祥臣

(大連普蘭店區(qū)中心醫(yī)院骨科 , 遼寧 大連 116200 )

隨著社會快速發(fā)展，人口老齡化比例逐漸增長，很多 60 歲以上的老人均患有膝骨性關(guān)節(jié)炎，其發(fā)病率高達(dá) 30%以上。由膝骨性關(guān)節(jié)炎所引起的下肢活動障礙、膝關(guān)節(jié)疼痛等癥狀對老年人日常生活造成嚴(yán)重影響。而脛骨平臺骨折作為臨床中最常見的難治性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對骨折復(fù)位的要求很高。臨床常用的治療方法是通過手術(shù)切開復(fù)位，抬高脛骨關(guān)節(jié)面，糾正下肢力線，在骨折塌陷處植骨，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，但是即使行切開復(fù)位內(nèi)固定治療，在術(shù)后也容易會引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限，無法正常行走；對于原本就有膝骨性關(guān)節(jié)炎患者來說，加上脛骨平臺骨折，無疑讓患者的膝關(guān)節(jié)病癥雪上加霜[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)也得到了進(jìn)一步發(fā)展，在膝關(guān)節(jié)退行性疾病伴有關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療中應(yīng)用越來越廣泛，不僅減輕了膝關(guān)節(jié)的疼痛癥狀，而且恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)運動功能，臨床療效顯著。因此，本文根據(jù)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺骨折的臨床應(yīng)用療效作深入研究與分析。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院2014年1月-2017年10月收治的40 例膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺骨折患者，其中男 12 例，女 10 例，年齡 59-75 歲，平均年齡(66.3±3.2)歲；患者選取標(biāo)準(zhǔn)：(1)受傷之前均患中重度的膝骨性關(guān)節(jié)炎。(2)脛骨平臺骨折屬于 SchatzkerⅠ-Ⅴ型者。對于Ⅵ型及嚴(yán)重粉碎性脛骨平臺骨折由于治療難度較大，只能先行骨折內(nèi)固定治療，待骨折愈合后再考慮人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，暫不列入本次研究中。脛骨平臺塌陷骨折中有 15例外側(cè)柱骨折、9 例后外側(cè)柱骨折、8 例內(nèi)側(cè)柱骨折、8 例雙側(cè)柱骨折。(3)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶完整。其中有 12 例伴有半月板損傷，4 例伴有前或后交叉韌帶損傷。而造成脛骨平臺骨折的原因中有 14 例交通傷、16 例摔傷、10 例其他傷。本次研究患者及家屬均知情同意，并經(jīng)由我院倫理委員會批準(zhǔn)。

2 方法：人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的具體步驟如下：(1)術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)完善各項理化檢查，若有糖尿病、高血壓等伴發(fā)疾病，及時進(jìn)行控制；對脛骨平臺骨折給予膝關(guān)節(jié)外固定保護(hù)。根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)及骨折的具體情況制定治療計劃。手術(shù)時機(jī)：一般在傷后 7-10 天、待患肢腫脹消退后擬行手術(shù)。(2)術(shù)中步驟。腰部聯(lián)合阻滯麻醉成功后 患者取仰臥位，患肢應(yīng)用氣囊止血帶對手術(shù)部位進(jìn)行止血。取膝關(guān)節(jié)前正中切口，切開位于髕骨及髕韌帶內(nèi)側(cè)緣的關(guān)節(jié)囊，使內(nèi)側(cè)副韌帶松解，然后外翻髕骨；在股骨髁 AP 軸和通髁軸交叉點偏內(nèi)側(cè) 5mm處位置順著股骨方向進(jìn)行鉆孔，安裝股骨遠(yuǎn)端截骨板并進(jìn)行固定，再向外翻約 5°-7°截骨；對股骨型號用抱髁器以外旋3°進(jìn)行測量，然后根據(jù)合適型號的四合一切割板將前后髁、前上后下行斜面截骨，髁間成形，把截除的骨塊進(jìn)行修剪，在脛骨缺損處作植骨備用[2]。向前脫位膝關(guān)節(jié)后切除半月板及前后交叉韌帶，將脛骨截骨導(dǎo)向器的平臺后傾的角度以及力線調(diào)整好之后安裝，然后平臺截骨，確定好平臺的型號、延長桿偏心位置，依次進(jìn)行擴(kuò)髓，然后作髓腔成形。完成截骨后根據(jù)脛骨平臺缺損情況進(jìn)行相應(yīng)的處理：如對骨缺損處進(jìn)行植骨或用螺釘加骨水泥固定等；對較大的不穩(wěn)定骨塊可按假體周圍骨折處理，以屈伸方式保持膝間隙的平衡，植入假體試模以確定脛骨墊片的厚度；對膝關(guān)節(jié)周圍組織進(jìn)行脈沖沖洗，并注入骨水泥進(jìn)行攪拌，選合適型號的假體安裝，在脛骨平臺底面加上延長桿，清除假體周圍溢出的部分骨水泥，并始終保持膝關(guān)節(jié)伸直狀態(tài)，直至骨水泥凝固[3]。若髕骨緣有增生骨贅，對其修整并去神經(jīng)化，髕骨一般不予置換，檢查髕骨的運動軌跡及膝關(guān)節(jié)活動度均良好，止血沖洗，逐層關(guān)閉創(chuàng)口。(3)術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用低分子肝素抗凝，患肢氣壓泵及指導(dǎo)患肢主動進(jìn)行功能鍛煉以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。切口定期換藥，術(shù)后2周拆線，出院后定期化驗感染指標(biāo)及復(fù)查 X 線片，觀察假體固定情況與膝關(guān)節(jié)活動度。

3 評判標(biāo)準(zhǔn)： 對患者進(jìn)行定期隨訪，復(fù)查中通過拍 X 線片對假體的固定情況仔細(xì)觀察，檢測術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動度與術(shù)前分別作對比；并根據(jù)美國的特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery knee score，HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)對其評分分析[4]，85 分及以上為優(yōu)、70-84 分為良、60-69 分為中、59分及以下為差。

4 統(tǒng)計學(xué)分析：組間觀察數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS20.0 軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料數(shù)據(jù)行 x2檢驗，計量資料數(shù)據(jù)行 t 檢驗，P<0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 患者在術(shù)前與術(shù)后1周、1年的膝關(guān)節(jié)活動度對比 ：患者在術(shù)后1周、1年的膝關(guān)節(jié)活動度數(shù)據(jù)如下：術(shù)前 65.80±6.18，術(shù)后1周 88.21±4.30，術(shù)后1年 105.13±4.16，術(shù)前與術(shù)后1周數(shù)據(jù)計算可得 t =13.312， P =0.000；術(shù)前與術(shù)后1年數(shù)據(jù)計算可得 t =23.610， p =0.000；術(shù)后1周與術(shù)后1年數(shù)據(jù)計算可得 t =12.647， P=0.000；經(jīng)組間數(shù)據(jù)兩兩對比分析，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5.2 患者在術(shù)后1年的 HSS 評分情況：患者在術(shù)后1年，膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺骨折恢復(fù)程度為優(yōu)者 15 例(75%)、良 4 例(20%)、中 1 例(5%)、差 0 (0%)，其優(yōu)良率達(dá) 95%；根據(jù) HSS 評分?jǐn)?shù)據(jù)可知，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

隨著老年人口的比例不斷增加，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率也逐漸升高，作為一種病程長且病情復(fù)雜的疾病，已經(jīng)嚴(yán)重影響到中老年人的身體健康及生活質(zhì)量。脛骨平臺骨折一般多發(fā)生于中老年人，因年齡的增長，其身體骨骼開始疏松、老化，在生活中很容易出現(xiàn)摔傷、交通傷等情況，以致發(fā)生骨折；而大多數(shù)的老年患者在受傷之前還常伴隨著骨贅形成、軟骨退變、疼痛及畸形等問題，或者受傷前沒有疼痛等癥狀，但術(shù)后反而會出現(xiàn)創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎并伴隨疼痛癥狀。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)作為當(dāng)下醫(yī)療技術(shù)發(fā)展中最成熟的外科技術(shù)之一，是治療晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎最主要的措施，在臨床應(yīng)用中不僅能有效改善膝關(guān)節(jié)癥狀及功能，并且實現(xiàn)1期對骨折及膝骨性關(guān)節(jié)炎的雙重治療[5]，既解決了患者因膝骨性關(guān)節(jié)炎加重而進(jìn)行2次手術(shù)的痛苦，又降低了患者的總體費用及多次手術(shù)的風(fēng)險，對于患者快速恢復(fù)健康有著重要的促進(jìn)作用。目前已經(jīng)成為了應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)治療中成功率較高、安全且有效的手術(shù)方式。膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺骨折塌陷缺損，假體的力線保持以及固定要比正常膝關(guān)節(jié)置換復(fù)雜很多，對于脛骨側(cè)的骨缺損要采取相應(yīng)的處理措施：(1)如果脛骨平臺骨折出現(xiàn)塌陷，對其缺損的寬度以及深度進(jìn)行測量，缺損深度<1cm，可以按照正常的脛骨平臺向后傾斜5°-7°截骨，當(dāng)缺損區(qū)域不明顯時，就不需要加用延長桿；(2)當(dāng)截骨后出現(xiàn)缺損，深度<0.5cm，使用骨水泥進(jìn)行填充，可以對脛骨基座負(fù)荷進(jìn)行有效的承載；(3)如果截骨后，缺損達(dá)到0.5-1cm，可以用從股骨上截除的骨塊修剪后植骨或用螺釘加骨水泥填塞；(4)如果截骨后，塌陷缺損>1cm，則需要加用金屬墊塊和延長桿進(jìn)行修復(fù)重建[6]。對于累及脛骨平臺較大的不穩(wěn)定性骨塊，可以考慮按照假體周圍骨折的原則來處理。

綜上所述，對膝骨性關(guān)節(jié)炎合并脛骨平臺骨折患者進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床應(yīng)用中有顯著的臨床療效，不僅能夠有效的改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，而且可以盡快恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動度，并較早進(jìn)行負(fù)重活動，避免2次手術(shù)及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，值得在臨床中大力普及應(yīng)用。