穆景頌 倪朝民

1 病史摘要

患者，男性，69歲，2017年10月13日突發(fā)頭痛、不能言語，無四肢抽搐及大小便失禁，立即送往當?shù)蒯t(yī)院，送醫(yī)途中逐漸出現(xiàn)意識模糊，呼之不應。急診頭顱CT檢查：左側基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量>30 mL，占位效應明顯，側腦室受壓。完善術前檢查，急診在全麻下行“左側額顳開顱血腫清除+去骨瓣減壓術”，術后轉入ICU。2017年10月17日因肺部感染、主動咳痰差，行氣管切開術。病情平穩(wěn)后于2017年11月10日轉入當?shù)啬橙揍t(yī)院康復治療，2017年11月17日出現(xiàn)血壓下降，考慮感染性休克，轉回ICU給予抗感染、升壓、補液等處理，后血壓恢復正常，應家屬要求，于2017年11月28日轉入安徽省立醫(yī)院康復醫(yī)學科治療。

康復評定：①意識狀態(tài)：格拉斯格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分9分(E4M4V1)。②言語及認知功能：患者昏迷，言語及認知檢查無法進行。③吞咽功能：飲水試驗e級

(重度障礙)，吞咽能力分級1級。④運動功能(Brunnstrom分期)：右上肢-手-下肢均為Ⅱ期，左側肢體不自主活動，無法判定分期；改良Ashworth痙攣分級：右側肱二頭肌1級，右側股四頭肌0級，左側肢體肌張力不高。⑤平衡功能(三級平衡檢測法)：臥床，不能坐站。⑥步行功能：不能步行，Hoffer步行能力分級Ⅰ級。⑦日常生活活動能力：Barthel指數(shù)評分0分，日常生活完全依賴。⑧社會參與能力受限。

入院后加強生命體征監(jiān)測，積極防治并發(fā)癥(肺部感染、右下肺不張、雙側胸腔積液、尿路感染、低蛋白血癥、低鈉血癥，以及可能出現(xiàn)的壓瘡、下肢靜脈血栓、肺栓塞、二重感染、應激性潰瘍、腸道功能紊亂、肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等)，針對各項功能障礙開展康復治療。藥物上給予降壓、止咳化痰、霧化吸入、氣道濕化、輸注白蛋白、維持水電解質平衡及內環(huán)境穩(wěn)定等；康復治療上給予翻身拍背排痰、呼吸功能訓練、促醒治療(多種感覺刺激、電刺激、針灸推拿等)、吞咽訓練、癱瘓肢體被動活動及關節(jié)擠壓、體位適應性訓練等。

經(jīng)積極治療后，生命體征平穩(wěn)，意識狀況稍有改善，GCS評分11分，患者可遵從簡單指令，可通過姿勢回答是或否，有目的性的行為；四肢無明顯關節(jié)攣縮，右側下肢出現(xiàn)輕微主動活動，Brunnstrom分期：右上肢-手-下肢為Ⅱ-Ⅱ-Ⅲ期；可輔助下床邊坐。住院4周后轉回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

腦卒中病情平穩(wěn)可轉至同級醫(yī)院康復診療，在康復醫(yī)學科治療過程中若出現(xiàn)不能處理的其他病癥，可轉同級醫(yī)院相關專科治療，病情穩(wěn)定需轉回康復醫(yī)學科繼續(xù)治療；若出現(xiàn)本級醫(yī)院不能處理的疑難功能障礙，可轉上級醫(yī)院康復診療，功能障礙穩(wěn)定或改善后，需轉回下級醫(yī)院繼續(xù)康復診療[1]。該病例在當?shù)蒯t(yī)院康復治療過程中出現(xiàn)感染性休克，轉入ICU進一步治療，ICU治療結束后，由于合并意識障礙等疑難功能障礙，遂轉至上級醫(yī)院康復診療。

重癥腦卒中常見的并發(fā)癥有癲癇、肺部感染、肺不張、胸腔積液、下肢靜脈血栓、肺栓塞、心功能不全、尿路感染、泌尿系結石、壓瘡、應激性潰瘍、骨質疏松、電解質紊亂、低蛋白血癥等，針對上述并發(fā)癥，需積極進行相應處理。特別是合并意識障礙的腦卒中患者，不能通過言語及表情發(fā)現(xiàn)存在的不適癥狀，需24小時生命體征監(jiān)護。

本病例存在意識障礙，意識恢復是其他功能恢復的基礎。對該病例應提倡高強度多種感覺刺激，包括疼痛、壓力、觸覺、視覺、聽覺等。每天播放患者昏迷前喜歡的音樂，家人盡量多說患者喜歡的內容給患者聽，同時觀察患者的面部表情、脈搏、呼吸、睜眼等變化，從而了解患者對聲音刺激的反應，盡量挑選患者反應強烈的聲音播放。同時進行關節(jié)擠壓、肢體被動活動等，通過對關節(jié)肌肉的本體感覺采用適宜的手法刺激，改善腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能，促進意識恢復。在意識障礙早期，還可采用高壓氧治療，有利于改善腦供血，部分糾正腦組織缺氧狀態(tài)。本病例還存在心肺耐力下降、吞咽障礙、右側肢體癱瘓等功能障礙，可以進行呼吸訓練、吞咽治療、神經(jīng)促進技術、電刺激治療、中國傳統(tǒng)療法等促進上述功能的恢復[2]。

經(jīng)過積極的康復治療，該患者病情平穩(wěn)，相關臨床檢查和實驗室指標基本正常，可轉至下級醫(yī)院繼續(xù)康復治療。目前全省的二級綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科或二級康復?？漆t(yī)院相對缺乏，且診治能力較薄弱，對此類患者接收能力較差，而這些重癥患者轉至家庭或社區(qū)康復的可能性較小，導致其長期滯留在三級綜合醫(yī)院，造成醫(yī)療費用增加和醫(yī)療資源浪費。因此，只有加大二級醫(yī)院康復醫(yī)學的人才培養(yǎng)和建設投入，才能更好地實施重癥腦卒中分級康復診療。

[1] 王學東.安徽省常見病分級診療指南解讀[M].合肥：安徽科學技術出版社，2015：201.

[2] 倪朝民.神經(jīng)康復學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：15.

思考題

1.重癥腦卒中患者常見的并發(fā)癥包括( )

A 肺部感染 B 尿路感染 C 低血壓

D 下肢靜脈血栓 E 壓瘡

2.重癥腦卒中患者常見的功能障礙包括( )

A 意識障礙 B 心肺功能下降 C 吞咽障礙

D ADL受限 E 社會參與能力受限