王一虹 湯厚闊

嵌頓性腹股溝疝是外科常見急腹癥，在所有疝手術(shù)中嵌頓疝占5%～15%[1]。傳統(tǒng)疝修補術(shù)存在復(fù)發(fā)率高(約15%)的弊端，無張力疝修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛感輕、恢復(fù)快及低復(fù)發(fā)率等優(yōu)點，已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)方式。但對于嵌頓性腹股溝疝急診手術(shù)是否行無張力疝修補術(shù)，臨床一直存在爭議。成人腹股溝疝診療指南2014版(以下簡稱“指南”)[2]明確指出，對嵌頓性疝的急診手術(shù)不推薦使用材料。近年來，有文獻[3]報道，對于嵌頓性腹股溝斜疝急診手術(shù),甚至一期腸管切除吻合，術(shù)中采用無張力疝修補，也是安全可行的。本研究通過回顧性分析2010年1月至2016年12月合肥市第三人民醫(yī)院收治的27例成人嵌頓性腹股溝斜疝一期無張力疝修補術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究患者共27例，其中，男性24例,女性3例，年齡28～79歲，平均 (55.2±16.2)歲。術(shù)前通過病史、癥狀、體征明確診斷為嵌頓性腹股溝斜疝，手法復(fù)位失敗或不宜行手法復(fù)位，均急診行一期無張力疝修補術(shù)，術(shù)中均證實。其中，疝內(nèi)容物為小腸16例，網(wǎng)膜8例，結(jié)腸2例，術(shù)中疝內(nèi)容物已還納1例，均無腸壞死及腸穿孔。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與疝補片材料 27例患者采用氣管插管全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，行開放式無張力疝修補術(shù)。疝補片選用美國強生公司PROLENE 3D Patch成套產(chǎn)品。

1.2.2 手術(shù)方法 取恥骨結(jié)節(jié)至腹股溝韌帶中點上方2 cm切口，逐層切開，顯露并松解疝囊，周圍以無菌干紗布保護，避免或最大限度減少疝囊內(nèi)滲液溢出污染切口，打開疝囊，吸盡疝囊內(nèi)滲液，判斷疝內(nèi)容物無壞死后還納入腹腔。游離疝囊至疝囊頸部，疝囊較大者予橫斷，遠端疝囊徹底止血后曠置。游離精索(或圓韌帶)后，距疝囊頸部約1.5 cm處縫扎關(guān)閉近端疝囊，置入網(wǎng)塞，修剪平片，在精索(或圓韌帶)后方置入平片，遠端超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm左右，周圍間斷縫合固定，術(shù)野均行0.5%稀碘伏溶液沖洗。16例患者于陰囊置引流管引流，逐層縫合切口，術(shù)后切口置沙袋加壓6～8 h，其余患者未置引流。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗感染、對癥治療3～5 d，觀察切口愈合情況，同時治療相關(guān)內(nèi)科合并癥。

2 結(jié)果

27例患者手術(shù)均取得成功，手術(shù)時間48～120 min，平均(81.9±23.3) min,術(shù)中出血量10～100 mL，平均(16.5±22.8) mL，住院時間3～14 d，平均(7.7±2.3)d。25例患者切口均甲級愈合，1例切口滲液及1例切口局部淤血患者均經(jīng)對癥處理后痊愈，術(shù)后隨訪6個月以上，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

在腹股溝斜疝患者中，約10%會出現(xiàn)嵌頓，且0.29%～2.9%可能會出現(xiàn)絞窄性變化[4]，因此，對于手法復(fù)位失敗或失去手法復(fù)位時機的患者，及早手術(shù)十分必要。雖然指南[2]不推薦一期材料修補,但一次確定性的、安全的、低復(fù)發(fā)率的手術(shù)，相比傳統(tǒng)松解手術(shù)后高復(fù)發(fā)率而言，其社會經(jīng)濟效益和對患者生理、心理的影響是非常明顯的。

傳統(tǒng)觀念認為，嵌頓性疝手術(shù)相比普通疝手術(shù)，手術(shù)區(qū)域組織水腫、炎性反應(yīng)明顯，抗感染能力差，疝囊內(nèi)滲液污染，大多不能達到無菌環(huán)境，且補片安置體內(nèi)存在異物反應(yīng)，有切口感染風險。因此，植入疝補片是不安全的，甚至有修補失敗、被迫再次手術(shù)取出疝補片的風險。但近年來研究[5]發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在臨床廣泛使用的聚丙烯網(wǎng)片并不增加感染的風險。甚至Nieuwenhuizen等[6]研究認為，絞窄性腹股溝疝不再是疝無張力修補術(shù)的禁忌，絞窄性疝采用一期無張力修補術(shù)是安全的[7-8]。還有學(xué)者[9]認為，只要保持切口清潔不受污染，嵌頓疝行腸切除的患者行無張力修補術(shù)也是安全的。

筆者認為，嵌頓性腹股溝斜疝行一期無張力疝修補術(shù)，盡管現(xiàn)階段研究證實是安全可靠的，但應(yīng)掌握一定的指征，如疝內(nèi)容物出現(xiàn)壞死、穿孔，需腸切除或造瘺，因切口局部極易受腸內(nèi)容物污染，很難做到清潔或無菌狀態(tài)，術(shù)后切口感染概率亦較常規(guī)手術(shù)高，因此，對于此類患者建議僅行疝囊高位結(jié)扎即可，不宜行無張力修補。留置切口引流、無菌干紗布保護、術(shù)野稀碘伏溶液沖洗及抗菌藥物的應(yīng)用十分重要，可最大程度的減少對組織愈合的不良影響。據(jù)Gervino等[10]報道，對于嵌頓性腹股溝疝無張力修補術(shù)的患者使用抗菌藥物2～4 d，可減少與補片相關(guān)的切口感染風險。甚至有部分學(xué)者[11]認為，嵌頓性腹股溝疝腸管無壞死時行一期無張力修補術(shù)使用抗菌藥物并無必要。筆者認為，嵌頓疝行無張力修補術(shù)患者中老年患者居多，體質(zhì)弱，常合并糖尿病等內(nèi)科疾病，一旦切口發(fā)生感染，嚴重時將被迫再次手術(shù)取出補片，直接導(dǎo)致手術(shù)失敗，后果嚴重，因此，抗菌藥物的應(yīng)用是有必要的。本組患者術(shù)后均應(yīng)用抗菌藥物3～5 d，達到良好效果，無切口感染發(fā)生，僅1例出現(xiàn)切口滲液，經(jīng)換藥后痊愈。同時，處理相關(guān)內(nèi)科合并癥也是十分重要。

綜上所述，嵌頓疝腹股溝斜疝無腸壞死或腸穿孔患者一期行無張力疝修補術(shù)是安全可行的，但應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。同時，適當留置切口引流、無菌干紗布保護、術(shù)野稀碘伏溶液沖洗消毒、合理使用抗菌藥物、處理相關(guān)內(nèi)科合并癥等，可取得較好臨床效果。

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