最近，《我不是藥神》熱映，引發(fā)全社會對仿制藥政策和衛(wèi)生政策的高度關注。簡單來說，《我不是藥神》講的是藥物，或者說醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性[1]問題，這是衛(wèi)生政策存在的直接原因。正因如此，中國2009年啟動的新醫(yī)改的目標就是解決“看病貴、看病難”問題。

盡管衛(wèi)生政策的存在是為了滿足個體的健康需求，但是其干預的結果卻不僅僅是個人健康。從醫(yī)療和社會的角度看，實際上在衛(wèi)生政策出現(xiàn)之前就有醫(yī)療行為，以及圍繞醫(yī)療行為形成的社會關系和社會結構，比如醫(yī)患關系和健康不平等。然而衛(wèi)生政策的干預卻使已有的這些社會關系和社會結構發(fā)生變化。此外，從整個社會的宏觀角度看，個體的健康需求會積聚成無數(shù)群體的健康需求，這些健康需求的總和構成了疾病譜，即把一個社會主要的疾病威脅排序，構成的疾病結構。疾病譜本身就是一個社會性變量，而疾病譜進一步又是由經(jīng)濟社會環(huán)境決定的，因此從根本上說，是社會因素決定了衛(wèi)生政策……簡而言之，衛(wèi)生政策是嵌入于社會中的一個中介因素，它由社會因素決定，其干預又會帶來社會關系和社會結構的改變，這就是衛(wèi)生政策與社會的互動。

正因如此，本文想討論如何從社會維度理解衛(wèi)生政策，再結合中國的新醫(yī)改，考察中國的衛(wèi)生政策是如何由社會因素決定，又是如何影響到社會關系和社會結構變化的。

理解衛(wèi)生政策的社會維度之一：疾病譜與健康風險

一個社會的特定疾病譜預示著這個社會的健康風險，這是衛(wèi)生政策制定的基礎。除了被疾病譜決定之外，衛(wèi)生政策的具體內(nèi)容還取決于這個社會應對這些健康風險的能力，即是否有足夠水平的醫(yī)療技術和足夠的醫(yī)療資源。這兩方面的內(nèi)容共同構成了衛(wèi)生政策的社會決定因素。

從醫(yī)學史的角度來看，首先是疾病譜的變化。人類社會的發(fā)展伴隨著與疾病斗爭的過程，最初的疾病風險是傳染病。人類社會從游牧社會發(fā)展到農(nóng)耕社會安定下來后，就開始了與傳染病的長達幾千年的斗爭。天花、黑死病、西班牙流感、瘧疾、黃熱病等曾經(jīng)在全球蔓延。在18世紀末的歐洲，隨著工業(yè)革命的興起，城市人口激增，由于環(huán)境衛(wèi)生條件差而給傳染病肆虐創(chuàng)造了更好的條件。然而，一直到19世紀，醫(yī)學對這些傳染病依然是無能為力的。因此，最早的衛(wèi)生政策是以1848年英國的《公共衛(wèi)生法》為代表的，對城市環(huán)境衛(wèi)生的干預；盡管在19世紀下半期，德國俾斯麥政府曾經(jīng)出臺針對產(chǎn)業(yè)工人的《醫(yī)療保險》，但是由于當時能提供的專業(yè)醫(yī)療服務和藥品很少，因此醫(yī)療支出并不構成經(jīng)濟風險，因而醫(yī)療保險所解決的是產(chǎn)業(yè)工人因疾病離開勞動力市場的生存問題，而不是報銷醫(yī)療費用。

二戰(zhàn)以后，傳染病得到控制，急癥和創(chuàng)傷成為疾病譜的主體。?？漆t(yī)學的發(fā)展一度突飛猛進，現(xiàn)代醫(yī)院成為醫(yī)療服務的核心。盡管這大大提高了人們的健康水平，但是也使購買醫(yī)療服務變成災難性的經(jīng)濟支出。因此二戰(zhàn)以后衛(wèi)生政策的主要內(nèi)容不再是環(huán)境衛(wèi)生，而是醫(yī)療保障。接下來，健康狀況改善的一個直接結果就是人均預期壽命的提高。隨著人類平均壽命的增長，慢性病和癌癥的風險增加，醫(yī)學再次變得不那么有效——目前沒有任何可以治愈這些疾病的跡象，醫(yī)學努力的目標也只是延緩這些疾病的病程。由于慢性病與個人的生活習慣密切相關，因此疾病治療，以及與之相關的醫(yī)療保障效用下降，針對慢性病的預防保健和健康管理，尤其是針對生活習慣的干預重要性上升。此外，壽命延長也意味著失能風險增加，對長期照護的需求也在上升。因此，如果我們將健康服務理解為一個過程——沒病的時候預防，生病的時候治病，治療后的康復和失能后的長期照護——那么衛(wèi)生政策干預的重點需要從“治病”階段，向之前的“預防”和之后的“康復和長期照護”轉移。

上述是從一般意義上理解衛(wèi)生政策的變遷，或者說傾向于歐美國家發(fā)展的狀況。中國的情況遵循類似的變化過程，卻也呈現(xiàn)出不同于歐美國家的“中國特色”。

從建國初期開始回顧，當時的中國社會工業(yè)化程度不高，廣大農(nóng)村地區(qū)百廢待興，傳染病肆虐，農(nóng)民的健康水平很差，1949年的人均預期壽命只有35歲。因此當時主要的健康風險是農(nóng)村的傳染病，以及因為戰(zhàn)亂造成的饑荒，于是當時針對農(nóng)村的衛(wèi)生政策主要是對環(huán)境衛(wèi)生的干預，以及預防接種的推廣。中央政府提出了衛(wèi)生體系的四大方針——面向工農(nóng)兵，預防為主，團結中西醫(yī)，衛(wèi)生工作與群眾運動相結合。其中，傳染病防控一直被作為醫(yī)療衛(wèi)生服務的優(yōu)先領域。經(jīng)過30年的努力，傳染病得到有效控制，人均預期壽命提高到了1981年的67.8歲。1984年，世界銀行的考察報告《中國衛(wèi)生部門》盛贊中國利用適宜的衛(wèi)生人力和技術，致力于初級衛(wèi)生保健的策略，在控制傳染病死亡率等方面取得了巨大成就，大大超過了其他發(fā)展中國家。

改革開放之后，與歐美國家的變遷類似，疾病譜由傳染病轉向急性病和創(chuàng)傷為主，疾病治療成為核心的服務需求。然而與此同時卻是政府對醫(yī)療服務的公共籌資的減少和原有醫(yī)療保障體系的解體。到21世紀初，政府對公立醫(yī)院的財政投入占比下降到20%以下，城市沒有任何醫(yī)療保障的居民接近一半，農(nóng)村這一比例更是達到80%。個人自費醫(yī)療支出迅速增加，引起全社會的極大不滿。因此醫(yī)療保障，或者說對醫(yī)療服務的公共籌資成為最迫切的衛(wèi)生政策需求。然而與歐美國家不同的是，中國同一時期還面臨老齡化和城市化的雙重背景。

老齡化意味著中國的疾病譜已經(jīng)與發(fā)達國家類似，以慢性病為主。從上世紀90年代開始，中國城鄉(xiāng)前三位的死亡原因構成一直是惡性腫瘤、心臟病、腦血管病，而且這三種疾病占死亡原因的比例在迅速增加，從1990年到2015年的15年間，從58%上升到69%。[2]目前無論中國城鄉(xiāng)，疾病譜已經(jīng)與高收入國家類似，而不同于處于同等經(jīng)濟發(fā)展水平的發(fā)展中國家。此外，與快速人口老齡化相關的是失能老人的增加。根據(jù)民政部門相關領導在公開場合的發(fā)言可知，中國目前有3000萬失能老人。

與城市化相伴隨的是大規(guī)模的人口流動，尤其是數(shù)量龐大的農(nóng)民工群體，他們處于特有的健康風險中。目前我國農(nóng)民工面臨兩個方面的健康風險：一是職業(yè)病風險，其中由粉塵污染造成的塵肺病，以及苯中毒引起的相關疾病是危害最大的兩類職業(yè)病，這兩類都是危及生命的重大疾病，患者既失去了勞動能力，也面臨沉重的疾病負擔；二是性傳染病，在農(nóng)民工群體中大量存在“臨時夫妻”或者多個性伴侶的情況，因此感染性病的概率較高，且在農(nóng)民工流動的過程中會將性病帶回農(nóng)村或帶到其他地方，造成了性傳染病的大肆傳播。醫(yī)學雜志《柳葉刀》的一篇文章顯示，從2004年到2013年，我國在絕大多數(shù)傳染病得到控制的情況下，HIV感染和梅毒的發(fā)病率卻在以超過15%的年增長率擴展。[3]

綜上所述，改革開放以后，中國的健康風險發(fā)生了根本性變化，主要表現(xiàn)為：一是治療疾病的經(jīng)濟風險，二是慢性病風險，三是老年人口的失能風險，四是流動人口的特殊健康風險。這幾類風險盡管不是同時出現(xiàn)，但是相差的時間并不長，基本上都是從上世紀90年代下半期到21世紀初日益嚴重。進入21世紀，中國的衛(wèi)生政策需要同時應對這四類主要健康風險，這是上述歐美國家發(fā)展的過程中不曾出現(xiàn)的。

已有的衛(wèi)生政策體系早已滯后于上述政策需求，因此，我國在2009年啟動了新一輪醫(yī)改，從整體上重構我國的衛(wèi)生服務體系——為了解決疾病治療帶來的經(jīng)濟風險問題，覆蓋全民的醫(yī)療保障制度框架在2008年搭建完成；[4]應對疾病譜變化的改革是實施由政府承擔全部籌資責任的“基本公共衛(wèi)生制度”，強調(diào)對老年人、慢性病患者、兒童、孕產(chǎn)婦、重癥精神病人等重點人群提供健康管理；開始建設家庭醫(yī)生制度，作為居民健康的“守門人”，為簽約居民提供健康管理等初級衛(wèi)生保??；在醫(yī)改之外，推進由民政部門主導的養(yǎng)老服務體系建設，并開始嘗試對失能老人的“醫(yī)養(yǎng)結合”服務。

從上述改革措施看，確實是針對性應對健康風險的轉變，但是近十年來的應對結果卻并不理想。逐條來看：第一，盡管全民醫(yī)?？蚣芤呀?，“因病致貧”仍是致貧的首因。正如《我不是藥神》反映出的問題，醫(yī)保的保障能力不足是一個原因，而整個醫(yī)療服務體系沒有理順、各種制度不合理和滯后仍然存在，是更主要的因素。第二，盡管基本公共衛(wèi)生項目開始實施、家庭醫(yī)生簽約率也在逐年上升，但衛(wèi)生服務模式的轉型仍是有名無實。2017年底，某媒體關于“中國超過五億人有家庭醫(yī)生”的報道成為一則笑話，如此之高的簽約率與“幾乎沒有服務”的服務體驗之間形成鮮明反差。其原因也主要是根源于新醫(yī)改的具體改革措施，無助于提高基層醫(yī)務人員的服務能力和服務動力。[5]第三，針對失能老人的全國性的“長期照護”制度框架還沒有建立。由于“醫(yī)養(yǎng)結合”涉及“醫(yī)”和“養(yǎng)”的兩個主管部門，部門協(xié)調(diào)有一定難度；也因為長期照護的公共籌資是一筆龐大的財政支出，多數(shù)地方政府都不敢輕易松口；還因為我國服務機構的能力建設仍在進行中……總之種種原因造成了針對失能老人的“社會化”服務體系仍不健全。第四，新醫(yī)改沒有人口流動的視角。目前仍強調(diào)職業(yè)病的企業(yè)主責任，將其當作勞工問題，而非健康問題解決，因此并未將其納入政府公共服務的范疇予以討論。這造成了對農(nóng)民工的公共衛(wèi)生干預嚴重不足。

理解衛(wèi)生政策的社會維度之二：醫(yī)患關系

有病就要去找醫(yī)生看病，這是現(xiàn)代社會的基本常識，醫(yī)患關系由此產(chǎn)生。最早分析醫(yī)患關系的社會學家是帕森斯，他認為醫(yī)患關系是制度化的基本社會關系之一，或者說是一對制度化的角色叢。在帕森斯的分析中，醫(yī)生與患者是地位高度不平等的一對角色，醫(yī)生因為專業(yè)的優(yōu)勢，處于關系的主導地位，而患者被要求做“聽話的病人”。

然而這種貌似常識的關系狀況其實是片段的，它實際上只適合現(xiàn)代高度專業(yè)化的?？漆t(yī)學背景下急性病和創(chuàng)傷的診療模式。還是從醫(yī)學史和疾病譜的角度出發(fā)，在二戰(zhàn)以前，醫(yī)療技術水平較低，能診療的疾病非常有限，因此作為醫(yī)療服務主要提供者的家庭醫(yī)生，給病患提供的照顧與安慰遠多過治療，而且在長期與病患家庭的互動中，形成了熟人關系。再看疾病譜發(fā)展到慢性病的狀況：所謂“久病成醫(yī)”，慢性病患者往往具備更多醫(yī)學知識，再加上互聯(lián)網(wǎng)帶來的信息爆炸，患者與醫(yī)生之間的專業(yè)差距減少，可以更多參與到診療決策和行為中，他們不再是“聽話的病人”，而變?yōu)椤埃ㄖ辽偈亲砸詾榈模┞斆鞯牟∪恕薄?/p>

如果我們看關于中國農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”的文獻，就會發(fā)現(xiàn)“赤腳醫(yī)生”與村民的關系與上述二戰(zhàn)前歐美國家的醫(yī)患關系非常相似——同樣是患者及其家庭的熟人、醫(yī)術同樣有限只能治療“小病”，但是同樣得到了村民的信任……“赤腳醫(yī)生”盡管是計劃經(jīng)濟時期的產(chǎn)物，但是一直延續(xù)到21世紀初，這種關系都沒有根本性改變，村民在評價村醫(yī)的時候，仍然會用“隨叫隨到”、“能賒賬”、“服務周到”來形容一個好村醫(yī)。但是這種評價體系卻不適用于正式醫(yī)療機構的醫(yī)生，在改革開放之后的正式醫(yī)療機構中，患者和醫(yī)生是陌生人，兩者的互動更符合上述帕森斯的描述。也就是說，中國至少在新醫(yī)改之前，同時存在兩種醫(yī)患關系類型，在農(nóng)村尤其如此。

上面的描述只考慮了疾病類型和醫(yī)生的專業(yè)化程度對醫(yī)患關系的影響，然而衛(wèi)生政策的介入使過去“醫(yī)生-患者”的二元關系變?yōu)榱恕罢?醫(yī)生-患者”的三元關系，具體到中國，它影響到城鄉(xiāng)既有的兩種醫(yī)患關系類型。

以城市為例，上個世紀90年代，醫(yī)生被拉下了“白衣天使”的神壇，緊張的醫(yī)患關系甚至暴力沖突成為常態(tài)。這種惡劣的醫(yī)患關系并不完全是衛(wèi)生政策造成的，比如消費者權利意識上升，醫(yī)患關系包含了更多的“服務者-消費者”的成分，而喪失了許多溫情和尊重；再比如被信息化武裝的患者，更傾向于對醫(yī)生提出質疑，而如互聯(lián)網(wǎng)等提供的錯誤信息，則會誤導患者形成不恰當?shù)念A期。然而也不可否認，我國目前的醫(yī)患關系現(xiàn)狀也受到衛(wèi)生政策的直接影響。在新醫(yī)改以前，對公立醫(yī)院的財政補貼減少，由行政定價的醫(yī)療服務價格又遠低于醫(yī)生的人力資本價值，因此“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為常態(tài)，醫(yī)生形象異化為“藥品銷售者”，大處方和過度用藥成為普遍現(xiàn)象。這在很大程度上惡化了醫(yī)患關系。

針對這種情況，新醫(yī)改要解決的問題之一就是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。在基層醫(yī)療機構，改革的具體內(nèi)容是：給基層醫(yī)療機構全部配備“基本藥物”，這些藥品由省級招投標平臺統(tǒng)一招標采購，在基層醫(yī)療機構實行藥品零差率銷售；與此同時，醫(yī)生的收入不再與其服務量和藥品銷售量掛鉤，而是類似于事業(yè)單位職工的薪酬結構。改革在一定程度上遏制了大處方和過度用藥，這一方面緩解了患者對基層醫(yī)療機構醫(yī)生的不滿；然而另一方面，由于缺乏激勵，基層醫(yī)療機構的醫(yī)生缺乏服務動力，而且高水平的醫(yī)生大量流失，因此患者采取“用腳投票”表達對基層醫(yī)療機構的不滿，即更多患者涌向了上級醫(yī)院。而醫(yī)院，尤其是“大醫(yī)院”，進一步人滿為患，醫(yī)生高負荷工作、患者就醫(yī)體驗差，又會進一步惡化本已脆弱的醫(yī)患關系……

如上所言，我國農(nóng)村“赤腳醫(yī)生”與村民的關系是一種“半專業(yè)半熟人”的關系。盡管外部的環(huán)境越來越專業(yè)化，盡管“赤腳醫(yī)生”隨著歲月流逝正在退出歷史舞臺，但是由于農(nóng)村仍是保留了諸多傳統(tǒng)元素的“半熟人社會”，因此村民與村醫(yī)的關系仍未改變“半熟人半專業(yè)”的本質。這種情況的優(yōu)點在于，基于熟人的交往會增加人際信任，它不僅使得醫(yī)患互動更為和諧，同時也是鄉(xiāng)村的重要社會資本；而它的缺點在于，鄉(xiāng)村醫(yī)生都是個體化經(jīng)營，醫(yī)療水平良莠不齊，且分散化給管理帶來了較大難度。

因此在新醫(yī)改以來，開始了村衛(wèi)生室的標準化建設，以及“鄉(xiāng)村一體化”改革。后者的主要內(nèi)容是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔對所在轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室的管理和指導職責，在很多地區(qū)，村衛(wèi)生室成為類似于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個派出部門，其人財物、工作考核等都統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理。村醫(yī)更多遵循鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理要求，而不是患者的個性化需求，比如，村醫(yī)不再隨叫隨到，而是按時上下班；費用通過刷醫(yī)保卡加現(xiàn)金結算，患者不再允許賒賬等。從醫(yī)患關系的角度講，這種規(guī)范化管理自然可以帶來醫(yī)療條件的改善，貌似使患者的就醫(yī)體驗更好；然而另一方面，盡管村醫(yī)還是那個村醫(yī)，但是村民已經(jīng)不再將其當作“半熟人”看待，而代之以“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派下來的”。換句話說，村醫(yī)已經(jīng)納入外部正式的科層體系中，而不再是村莊的一部分，醫(yī)患關系也因此發(fā)生了根本變化，“半熟人”的角色預期和人際信任不復存在。

我們可以結合醫(yī)患信任深化對上述情況的討論。信任行為可以分為人際信任和制度信任，前者是熟人之間的信任，后者是對外部正式制度的信任。從醫(yī)患信任的角度看，現(xiàn)代意義的醫(yī)患信任是一種制度信任，患者并不認識醫(yī)生，他們信任的實際上是醫(yī)生承載的現(xiàn)代醫(yī)學，即“醫(yī)術”；而在衛(wèi)生政策干預的情況下，如上文所呈現(xiàn)出的，醫(yī)生的行為受到衛(wèi)生政策的形塑，因此醫(yī)患信任又增加了對醫(yī)生行為背后的衛(wèi)生政策的信任，它具體表現(xiàn)在“醫(yī)德”上。我國城市的醫(yī)患信任都是制度信任范疇，對基層醫(yī)療機構而言，患者對醫(yī)生既缺乏醫(yī)術的信任，又缺乏醫(yī)德的信任；而對于醫(yī)院的醫(yī)生，則主要是缺乏醫(yī)德的信任。無論哪種，都體現(xiàn)出制度信任的不足。

農(nóng)村的情況與城市有所區(qū)別，在“半熟人半專業(yè)”的關系中，實際上摻雜了人際信任和制度信任，甚至在“赤腳醫(yī)生”時期，是人際信任占據(jù)主導。但是新醫(yī)改以來，“鄉(xiāng)村一體化”使得村醫(yī)成為正式醫(yī)療體系的一部分，村民對其態(tài)度也轉化為以制度信任為主，而由于不信任這一體系，連帶對村醫(yī)的信任度也下降。進一步分析，結合目前慢性病為主的疾病譜，上文提到的家庭醫(yī)生制度是提供健康管理的必然選擇，村醫(yī)實際上一直承擔著部分家庭醫(yī)生的職責。而與家庭醫(yī)生相關的醫(yī)患關系更適宜頻繁互動基礎上的人際信任和制度信任的結合，即原有的“赤腳醫(yī)生”與村民的關系模式，而不是統(tǒng)一化為制度信任。

理解衛(wèi)生政策的社會維度之三：健康不平等

一位英國教授經(jīng)常在課上舉這樣一個例子：“‘倫敦地鐵中心線（Central Line），貫穿倫敦東西，從西向東每經(jīng)過一站，預期壽命就會下降一歲?！边@位教授喜歡一本正經(jīng)開玩笑，他從來沒在課上講過這個例子的數(shù)據(jù)出處，該表述大抵是不精確的，但是它描述的倫敦健康不平等的情況是真實的，而且也指出了經(jīng)濟社會地位與健康不平等的相關關系——從西向東，居民的經(jīng)濟社會地位依次下降，其健康狀況也呈下降趨勢。也就是說，與社會分層相關，社會成員的健康水平也存在“分層”，而健康分層結構在很大程度上是經(jīng)濟社會因素決定的。

學者從近年數(shù)據(jù)分析出來的情況是：中國城市和農(nóng)村都存在顯著的健康不平等，收入對健康不平等起到了最為重要的作用，貢獻率在城鄉(xiāng)分別為60%和37%（根據(jù)2008年CGSS數(shù)據(jù)）；[6]中國各省在與收入相關的健康不平等和健康績效方面均存在顯著差異，分區(qū)域來看，相比西部和東部，中部地區(qū)省份有著更高程度的健康不平等（根據(jù)2008年CGSS數(shù)據(jù)）；[7]流動人口的健康狀況顯著優(yōu)于農(nóng)村留守人口，在控制相關變量后，鄉(xiāng)城流動人口與城鎮(zhèn)居民的健康狀況（除慢性病和心率過高癥狀外）不存在顯著差別（根據(jù)2008年IMHC數(shù)據(jù)）。[8]

筆者上述引用的數(shù)據(jù)分析結論都是2009年以前的情況，也就是說，在新醫(yī)改實施之前，我國確實存在各種明顯的健康不平等情況。社會政策存在的主要目的之一是糾正市場經(jīng)濟帶來的社會不平等，衛(wèi)生政策也不例外。如果將人的健康狀況簡單分為“健康”和“生病”，那么衛(wèi)生政策對健康不平等的干預也可以簡單分為兩類：一是對“健康”的促進，比如改善環(huán)境衛(wèi)生、出生缺陷干預、兒童營養(yǎng)、預防免疫、對生活習慣的干預（比如控煙）等，這些大部分是公共衛(wèi)生的范疇，通過對全人群提供均等化的公共衛(wèi)生服務，力圖實現(xiàn)健康的“起點公平”；二是在“生病”的狀況下，通過醫(yī)療保障（或其他公共籌資），提高全人群尤其是低收入人群的健康服務的可及性。

再具體到我國的情況，從政策框架看，新醫(yī)改在公共衛(wèi)生和醫(yī)療保障方面都有質的推進：在公共衛(wèi)生方面是政府籌資、覆蓋全人群的基本公共衛(wèi)生項目的實施，尤其是對重點人群進行健康管理；在醫(yī)療保障方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險已經(jīng)覆蓋了幾乎全部人口；除此之外，中共中央、國務院于2016年發(fā)布了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，提出“把健康融入所有政策”，這是第一次以重量級的文件明確“大健康”的發(fā)展目標。

然而有政策并不一定意味著情況的改善。從歷次全國衛(wèi)生服務調(diào)查的數(shù)據(jù)看，2008年以來，因經(jīng)濟困難而未就診和未住院的患者比例顯著下降，這意味著醫(yī)保提高了低收入人口的就醫(yī)可及性，因此對于健康公平性有正向作用。但是另一方面，其他一些證據(jù)和邏輯也表明，現(xiàn)有的政策對健康公平性的促進是非常有限的。

首先，《健康中國2030規(guī)劃綱要》目前還未看到明顯的落實措施和結果；如上所述，由于家庭醫(yī)生簽約服務有名無實、基層醫(yī)務人員缺乏工作動力，因此基本公共衛(wèi)生項目的實際效果也就非常有限。也就是說，目前對于“健康”者的干預并沒有明顯促進健康公平性的提高。

其次，從醫(yī)療保險的情況看，有學者分析2011年的調(diào)查數(shù)據(jù)得出的結論是，醫(yī)療保險提高了參保人利用醫(yī)療服務的可能性；但不同醫(yī)保項目的效應強度存在顯著差異。新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保項目的促進作用相對較小，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的效應明顯更大，與商業(yè)醫(yī)保的效應強度接近。[9]這是因為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資水平遠高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，兩項保險各自獨立運作，因此城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的待遇水平也遠高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

不僅如此，就衛(wèi)生政策和健康公平性的關系而言，更壞的結果并不是衛(wèi)生政策沒有促進健康公平性的提高，而是導致其下降。正如秦暉提出的“負福利”的概念——政府用于福利的公共支出非但沒有起到正向的收入再分配作用，反而增加了不平等。[10]具體到我國新醫(yī)改，如果一方面是國家對公立醫(yī)療機構的補貼逐年增加，另一方面是中高收入階層更多使用醫(yī)療服務，那么兩者疊加的結果顯然是政府對公立醫(yī)療機構的補貼，更多地間接補貼給了中高收入群體。

結語

從我國醫(yī)療服務體系和衛(wèi)生政策發(fā)展的情況來看，經(jīng)歷了從“以疾病為中心”向“以人為中心”的進步，尤其是解讀《健康中國2030綱要》，所謂“大健康”，實際上要求從“全生命歷程”、“健康服務過程”、“全人群”三個宏觀角度規(guī)劃和審視健康服務。然而迄今為止，衛(wèi)生政策的社會維度并沒有引起足夠重視。事實上，衛(wèi)生政策的實施肯定會對社會關系和社會結構產(chǎn)生潛在影響，而且這種影響很有可能是更深刻、更長遠的。

正如上文所呈現(xiàn)的，就社會關系而言，衛(wèi)生政策會形塑醫(yī)生行為和患者預期，進而影響到醫(yī)患關系。在城市，由于醫(yī)患信任是制度信任，醫(yī)患之間的不信任會動搖一個社會的信任基礎；在農(nóng)村，摻雜著人際信任因素的醫(yī)患信任是村莊社會資本，村民對村醫(yī)信任度的下降會弱化村莊團結。就社會結構而言，健康不平等是社會不平等的一部分，前者程度加深，顯然會有一系列負面影響，包括社會穩(wěn)定的潛在風險。

總之，中國新醫(yī)改已經(jīng)走入了第十個年頭，它對社會的影響也逐漸呈現(xiàn)出來，盡管這一過程是相對滯后的。通過上文分析所呈現(xiàn)出的情況是，新醫(yī)改正在惡化社會關系、激化社會分裂，以及加劇社會不平等。因此在未來新醫(yī)改的推進中，社會維度是不容忽視的，任何衛(wèi)生政策出臺的時候都需要考慮：社會會怎樣？

（作者單位：中國社會科學院社會學研究所）

注釋：

感謝華中師范大學社會學院鄭廣懷、中國社會科學院社會學研究所呂鵬的修改建議，文責自負。

[1] 藥品可及性（the Accessibility of Drugs），是指人人能夠承擔藥品的價格，即能夠安全地、實際地獲得適當、高質量以及文化上可接受的藥品，并方便地獲得合理使用藥品的相關信息。見胡瀟瀟：《藥品專利實驗例外制度研究》，知識產(chǎn)權出版社2016年版，第22頁。

[2] [3] 數(shù)據(jù)來源：歷年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》。

[4] 實際上，我國的醫(yī)療保障制度改革早于新醫(yī)改的整體啟動。2003年“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”開始試點，這意味著醫(yī)保制度改革的開始。其后，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度逐步擴大覆蓋面，到2008年覆蓋了超過95%的中國城鄉(xiāng)居民，意味著“全民醫(yī)保”的制度框架搭建起來。而新醫(yī)改開始之后，主要是提高保障水平和完善制度。

[5] 筆者曾發(fā)表專門文章討論醫(yī)改的這個問題，參見房莉杰：《理解新醫(yī)改困境：十二五醫(yī)改回顧》，載《國家行政學院學報》2016年第2期等，在此不累述。

[6] 周婧：《中國居民與收入相關的健康不平等及其分解——基于CGSS2008數(shù)據(jù)的實證研究》，載《貴州財經(jīng)大學學報》2013年第3期。

[7] 周婧：《中國居民健康不平等與健康績效的省際差異研究——基于CGSS2008數(shù)據(jù)的實證分析》，載《武漢紡織大學學報》2014年第1期。

[8] 齊亞強、牛建林：《我國人口流動中的健康選擇機制研究》，載《人口研究》2012年第1期。

[9] 牛建林、齊亞強：《中國醫(yī)療保險的地區(qū)差異及其對就醫(yī)行為的影響》，載《社會學評論》2016年第6期。

[10] 秦暉：《改革戰(zhàn)略中的“尺蠖效應”》，載《人民論壇》2009年第15期。