林慧 羅飛 陳征 龐俊 劉肖瑛 劉艷飛 黃寶琴 梅志雄

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院1生殖中心，2內(nèi)分泌，3泌尿外科，4產(chǎn)科（廣州 510630）；5東莞康華醫(yī)院檢驗(yàn)科（廣東東莞523080）

妊娠合并有癥狀的尿路結(jié)石發(fā)生率為2%～6%［1］。大部分結(jié)石為輸尿管結(jié)石，常因無(wú)法排出導(dǎo)致頑固性腎絞痛就診［2］；嚴(yán)重者可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破，發(fā)生率較正常妊娠者顯著增高（7.0%vs.2.9%）［3］。在診斷和治療的方法選擇上對(duì)這一特殊人群有十分嚴(yán)格的要求，特別是早期妊娠患者，保守治療的藥物選擇限制較多。在梗阻未解除時(shí)，單純藥物治療難以控制感染，同時(shí)尿路感染又會(huì)加重梗阻。

有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，直徑4 mm以下的輸尿管結(jié)石，有60%～80%可自行排出結(jié)石，但所需時(shí)間較長(zhǎng)。隨著妊娠周數(shù)的增長(zhǎng)，增大的子宮和卵巢血管對(duì)輸尿管的壓迫導(dǎo)致結(jié)石的自行排出概率降至不足50%［4］。在診治過(guò)程中，當(dāng)B超發(fā)現(xiàn)結(jié)石＞6 mm又反復(fù)出現(xiàn)明顯的疼痛癥狀時(shí)，應(yīng)積極選擇合理有效的方法及時(shí)處理［5］。本研究通過(guò)回顧性分析2012年1月至2017年12月在中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院和東莞康華醫(yī)院就診的27例早期妊娠出現(xiàn)頑固性腎絞痛患者，總結(jié)其臨床特征，探討經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)此類(lèi)患者圍手術(shù)期早孕兩項(xiàng)和妊娠結(jié)局有無(wú)影響，為臨床工作中對(duì)此類(lèi)患者做出合適的治療決策提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料本組27例患者來(lái)自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院和東莞康華醫(yī)院2012年1月至2017年12月，年齡20～39（29.1±5.6）歲，初診妊娠8～13（11.8±3.2）周。孕前有明確尿路結(jié)石病史13例，初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，所有患者均出現(xiàn)急性腎絞痛表現(xiàn)：劇烈疼痛伴惡心、嘔吐及鏡下血尿。B超檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石大小6～16（10.0±5.6）mm，其中單側(cè)輸尿管結(jié)石25例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石2例，合并有腎結(jié)石4例，見(jiàn)表1。術(shù)晨取外周血測(cè)得血清孕酮（P）值為（45.2±5.8）ng/mL、人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）為（96 322.5±2 645.6）mIU/mL。

1.2治療方法入院后完善相關(guān)檢查，所有患者經(jīng)藥物保守治療（黃體酮，間苯三酚，補(bǔ)液，合并感染患者給予頭孢曲松鈉抗感染治療）后反復(fù)出現(xiàn)腎絞痛，結(jié)石未能自行排出。在硬膜外麻醉成功后，經(jīng)尿道植入Wolf 8/9.8F輸尿管鏡，在F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于輸尿管上段7例、中段14例、下段6例。在低灌注壓下行鈥激光碎石術(shù)（鈥激光能量：2.5 J，頻率為12 Hz），碎石成功后在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入F4.7雙J管［6］，術(shù)中監(jiān)測(cè)胎心，術(shù)后留置尿管。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，手術(shù)前后早孕兩項(xiàng)的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 27例妊娠合并結(jié)石患者臨床資料Tab.1 The clinical data of 27 patients of pregnancy with stones±s

表1 27例妊娠合并結(jié)石患者臨床資料Tab.1 The clinical data of 27 patients of pregnancy with stones±s

臨床資料年齡（歲）首次就診孕期（周）輸尿管結(jié)石部位（例）上段中段下段結(jié)石大?。╩m）手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中胎心率（次/min）術(shù)后住院時(shí)間（d）分娩方式［例（%）］順產(chǎn)剖宮產(chǎn)陰道助產(chǎn)妊娠結(jié)局［存活率（%）］數(shù)值29±9.6 11.8±3.2 7 14 6 10.0±5.6 14.9±10.5 146.4±24.7 3.1±1.5 18（66.7）6（22.2）3（11.1）100

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況27例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間5～36（14.9±10.5）min，碎石成功率100%。術(shù)中胎心率133～170（146.4±24.7）次/min。術(shù)中發(fā)現(xiàn)7例結(jié)石周?chē)恃仔苑磻?yīng)，3例周?chē)邢⑷獍?，術(shù)后住院時(shí)間2～5（3.1±1.5）d。術(shù)后腰腹部疼痛癥狀明顯緩解，無(wú)婦產(chǎn)科及泌尿外科相關(guān)手術(shù)并發(fā)性，所有患者均安全度過(guò)圍手術(shù)期。合并腎結(jié)石患者雙J管保留至分娩后拔除，期間1例雙J管自行脫出，妊娠期內(nèi)未出現(xiàn)腎絞痛，其余患者術(shù)后第4周復(fù)查B超未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留后拔除。

2.2圍手術(shù)期早孕兩項(xiàng)及妊娠結(jié)局術(shù)晨、術(shù)后第1天、第3天分別抽取外周靜脈血，離心取血清，用美國(guó)貝克曼全自動(dòng)生化分析儀化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)血清孕酮及β-HCG水平，血清孕酮值分別為（26.2 ± 5.8）、（25.7 ± 8.5）和（26.3 ± 7.5）ng/mL，人絨毛膜促性腺激素水平為（96 322.5±2 645.6）、（104592.1±2007.3）和（106798.3±2374.7）mIU/mL，手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。所有患者均順利度過(guò)妊娠期，足月分娩，見(jiàn)表1。

3 討論

妊娠合并輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的腎絞痛是孕婦非產(chǎn)科因素的常見(jiàn)急癥之一［7］。導(dǎo)致妊娠期上尿路結(jié)石的原因眾多，其中因妊娠期雌激素水平降低、孕激素分泌增加導(dǎo)致血鈣升高，特別是孕酮分泌增加抑制了輸尿管、腎盂、腎盞平滑肌的蠕動(dòng)，從而導(dǎo)致尿流緩慢，是泌尿系結(jié)石發(fā)生的主要因素之一［8］。妊娠合并輸尿管結(jié)石在診斷與治療方法的選擇既要盡量避免對(duì)胎兒損害，又要使孕婦的病情緩解［9］。對(duì)于妊娠合并輸尿管結(jié)石的孕婦，產(chǎn)科及泌尿外科醫(yī)師首先考慮的均是保守治療。KUB、IVP及CT因可能造成胎兒畸形，故不推薦用于妊娠期患者檢查。超聲因其無(wú)創(chuàng)性、敏感性和特異性均較高的特點(diǎn)是妊娠合并輸尿管結(jié)石患者的首選檢查方法［10-11］。孕酮作為孕激素中的一項(xiàng)重要指標(biāo)，是維持妊娠過(guò)程的一種必需物質(zhì)?？捎绊懽訉m平滑肌通透性，降低細(xì)胞內(nèi)鉀離子含量，使鈉離子濃度升高，從而使子宮興奮性降低，降低妊娠子宮對(duì)縮宮素的敏感性，減少子宮收縮，從而保證受精卵在子宮內(nèi)正常生長(zhǎng)發(fā)育，維持正常妊娠［12］。HCG作為特異性妊娠標(biāo)志物，由胎盤(pán)合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成并分泌的一種水溶性糖蛋白激素，由α、β兩個(gè)亞基組成［13］。β-HCG具有降低淋巴細(xì)胞活性、刺激卵巢黃體發(fā)育為妊娠黃體，維持早期妊娠黃體繼續(xù)生長(zhǎng)，將血液中的膽固醇轉(zhuǎn)化為孕酮，預(yù)防母體對(duì)胎兒產(chǎn)生排斥反應(yīng)［14-15］。血清孕酮及β-HCG水平相互影響，其表達(dá)水平與妊娠結(jié)局有密切關(guān)系［16-17］，血清孕酮與β-HCG作為早孕兩項(xiàng)檢測(cè)對(duì)于先兆流產(chǎn)的早期預(yù)測(cè)具有重要意義［18］。除了孕婦本身激素水平的影響外，妊娠合并輸尿管結(jié)石圍手術(shù)期患者，手術(shù)操作及麻醉對(duì)激素水平的影響少見(jiàn)報(bào)道。

表2 27例妊娠患者手術(shù)前后早孕兩項(xiàng)比較Tab.2 27 cases of pregnancy patients before and after surgery comparisons of the HCG and PRGE ±s

表2 27例妊娠患者手術(shù)前后早孕兩項(xiàng)比較Tab.2 27 cases of pregnancy patients before and after surgery comparisons of the HCG and PRGE ±s

檢測(cè)時(shí)間術(shù)前術(shù)后第1天術(shù)后第3天F值P值孕酮（ng/mL）26.2±5.8 25.7±8.5 26.3±7.5 2.36 0.483人絨毛膜促性腺激素（mIU/mL）96 322.5±2 645.6 104 592.1±2 007.3106 798.3±2 374.7 1.34 0.257

有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期間應(yīng)盡量采取保守治療或最簡(jiǎn)單的外科處理措施，如藥物解痙止痛、放置輸尿管支架、經(jīng)皮腎造瘺引流等，待妊娠結(jié)束后再進(jìn)一步處理結(jié)石［19］。但是這些暫時(shí)性的措施需反復(fù)更換支架管或造瘺管，在結(jié)石未排出的情況下，腎絞痛可能反復(fù)發(fā)作，對(duì)孕婦生理及心理均有不良影響。尤其對(duì)于孕早、中期的病人耐受性差，嚴(yán)重影響孕期生活質(zhì)量［20］。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展及碎石取石設(shè)備的進(jìn)步［21］，鈥激光因?qū)M織穿透深度＜0.4 mm，其余熱損傷深度不足1.0 mm等優(yōu)點(diǎn)被應(yīng)用于泌尿外科多個(gè)領(lǐng)域［22-23］。使用輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療妊娠期輸尿管結(jié)石的報(bào)道日益增多［24］。本研究入組孕婦均排除其他合并疾病，超聲檢查結(jié)石大小約（10.0±5.6）mm，術(shù)中鈥激光可快速擊碎結(jié)石，其中3例結(jié)石位于輸尿管壁內(nèi)段，手術(shù)在尿道表面麻醉下完成，術(shù)中操作不足5 min。筆者認(rèn)為，本術(shù)式具有結(jié)石清除率高、治療效果確切、對(duì)胎兒及孕婦影響小、產(chǎn)科及泌尿外科并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，可作為該疾病的一線治療措施［25］。但術(shù)前應(yīng)充分和患者及家屬溝通，手術(shù)應(yīng)由碎石技術(shù)嫻熟的泌尿外科醫(yī)生完成。密切聯(lián)系麻醉科及婦產(chǎn)科醫(yī)師，做好圍手術(shù)期抗感染、孕婦宮縮以及胎兒監(jiān)測(cè)。盡可能使用對(duì)孕婦及胎兒代謝影響小的麻醉藥物［26］。術(shù)前應(yīng)充分了解病史，評(píng)估術(shù)中操作時(shí)間。對(duì)較復(fù)雜結(jié)石，輸尿管迂曲、狹窄等應(yīng)留置雙J管，盡快終止手術(shù)。術(shù)中B超還可協(xié)助判斷雙J管植入位置的準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)低血壓，保持孕婦充分的氧供，防止胎兒宮內(nèi)缺氧。術(shù)者術(shù)中操作應(yīng)熟練輕柔，避免輸尿管鏡多次進(jìn)出輸尿管，適當(dāng)降低灌注壓力，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。

本研究入組的早期妊娠患者中13例（48.15%）孕前有尿路結(jié)石病史，平均結(jié)石大小約為10 mm。因腎絞痛癥狀平均首診時(shí)間為11.7周，平均手術(shù)時(shí)間為妊娠第13.8周。采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療的27例患者均順利完成手術(shù)，加上置入雙J管平均手術(shù)操作時(shí)間15 min，圍手術(shù)期及術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。輸尿管鏡技術(shù)可以在直視下觀察和一次性處理結(jié)石，還有效彌補(bǔ)了超聲診斷失敗的患者及常規(guī)處理方法的限制。圍手術(shù)期我們密切監(jiān)測(cè)血清孕酮及β-HCG水平，發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后無(wú)明顯差異，術(shù)中平均胎心率146次/min，說(shuō)明手術(shù)及麻醉不影響胎心、血清孕酮及β-HCG水平。術(shù)后隨訪未出現(xiàn)胎盤(pán)早剝、先兆流產(chǎn)等并發(fā)癥，胎兒均足月出生。提示早期妊娠輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)安全、有效，能迅速緩解孕婦腎絞痛癥狀，對(duì)胎兒發(fā)育及分娩幾乎無(wú)影響，值得臨床推廣應(yīng)用。