李海劍，劉 慧，陶雅非

河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院(南陽(yáng)473009)

主題詞 腎病/中西醫(yī)結(jié)合療法 @腎衰寧膠囊 糖皮質(zhì)激素

目前，IgA腎病是臨床上最常見(jiàn)的慢性腎小球疾病之一，約占中國(guó)原發(fā)性腎小球腎炎的40%以上，患者以40歲以下中青年為主[1-2]。臨床上認(rèn)為IgA腎病起病及進(jìn)展過(guò)程較為緩慢，預(yù)后較好，但仍有部分患者確診時(shí)即合并腎功能損傷，并最終發(fā)展為終末期腎臟疾病，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全，因此伴有腎功能減退的IgA患者治療是臨床上亟待解決的問(wèn)題[3]。中醫(yī)理論認(rèn)為，IgA腎病屬于血癥、尿血、水腫及虛勞的范疇，血尿?yàn)樵摷膊≈饕卣?，急性發(fā)作期多為風(fēng)熱犯肺，或火熱熾盛，或濕熱內(nèi)阻，導(dǎo)致絡(luò)傷血溢，以邪實(shí)為主；慢性持續(xù)階段多因脾腎虧虛，或陰虛火旺，失于統(tǒng)攝封藏，精微血液外溢。病因則主要是外邪入侵、飲食不調(diào)、勞損過(guò)度等因素導(dǎo)致邪熱入內(nèi)，迫血妄行、陰虛火旺灼傷經(jīng)絡(luò)、脾失統(tǒng)攝血溢外脈、腎失封藏，精微下泄。主要表現(xiàn)為氣不攝血、瘀血阻絡(luò)、風(fēng)熱擾絡(luò)、下焦?jié)駸帷１静〔∥辉谀I，與肺、脾關(guān)系密切。為本虛標(biāo)實(shí)之證，肺脾腎虧虛為本，其中氣虛最為關(guān)鍵；風(fēng)、濕、熱、瘀為標(biāo)，其中濕熱與瘀血是最重要的病理產(chǎn)物，主要病機(jī)為熱傷脈絡(luò)及脾腎虛弱，虛實(shí)錯(cuò)綜復(fù)發(fā)，故治療應(yīng)以補(bǔ)腎活血為主[4]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于中醫(yī)藥治療IgA腎病的報(bào)道較多，補(bǔ)腎藥物能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫能力，清除多余抗原；活血化瘀藥物能夠改善毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)受損組織細(xì)胞的增生，因此不論證型，IgA腎病患者的中醫(yī)治療應(yīng)以補(bǔ)腎活血貫穿始終[5]。根據(jù)上述理論，腎衰寧膠囊具有益氣健脾及活血化瘀的功效，在IgA腎病治療中具有一定的治療價(jià)值。本次研究旨在觀察腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病伴腎功能減退患者的療效。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年3月至2018年3月期間我院收治的110例IgA腎病患者作為研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組：55例，其中男性30例，女性25例；患者年齡21～45歲，平均(34.1±8.5)歲；病程1～3年，平均(1.7±0.7)年；eGFR 41-79 ml/(min×1.73m2)，平均(66.31±5.97)ml/(min×1.73 m2)。觀察組：55例，其中男性31例，女性24例；患者年齡21～47歲，平均(35.1±8.2)歲；病程1～3年，平均(1.7±0.8)年；eGFR 41～78 ml/(min×1.73m2)，平均(66.12±6.05)ml/(min×1.73m2)，兩組患者性別、年齡、病程及腎小球?yàn)V過(guò)率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過(guò)腎臟穿刺活檢，確診為原發(fā)性IgA腎??；患者伴有輕中度腎功能損傷，腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)30～90 ml/(min×1.73m2)[6]；患者尿蛋白定量≥1.0g/24 h。對(duì)所有患者進(jìn)行中醫(yī)學(xué)辨證：患者主要癥狀為腰脊酸痛、疲倦乏力或浮腫、納少或腹脹，次癥為大便溏、尿頻或夜尿多、舌質(zhì)淡紅、有齒痕、苔薄白、脈細(xì)等，符合脾腎氣虛證；所有患者均自愿參與本次研究并簽署知情同意協(xié)議，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月內(nèi)有糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物及免疫抑制劑使用史的患者；繼發(fā)性IgA腎病及其他病理類型腎小球疾病的患者；合并有嚴(yán)重感染、外傷、良惡性腫瘤、心肺功能異常及糖尿病等內(nèi)分泌代謝疾病的患者；合并有精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，不能配合研究的患者。

2 治療方法 患者接受常規(guī)治療，包括降壓(藥物為血管緊張素II受體拮抗劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)及抗凝治療，同時(shí)接受限鹽及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。對(duì)照組在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用醋酸潑尼松片(國(guó)藥準(zhǔn)字H33021207),起始劑量為0.5 mg/(kg·d)，8周后逐漸減量至維持劑量0.05～0.08 mg/kg/d。觀察組在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合口服腎衰寧膠囊(成分：丹參、大黃、太子參、黃連、牛膝、制半夏、紅花、茯苓、陳皮、甘草，國(guó)藥準(zhǔn)字Z53021547)，每次4粒，3次/d。治療持續(xù)6個(gè)月

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者治療前及治療6個(gè)月均進(jìn)行血生化檢查，采用日立全自動(dòng)血生化檢查儀，記錄患者空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC) 、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、血尿酸(Scr)、血尿素氮(BUN)及血尿酸(UA)水平，計(jì)算eGFR。患者于靜息狀態(tài)下由專人測(cè)量右臂血壓，記錄患者的收縮壓(SBP)及舒張壓(DBP)。比較兩組患者治療的臨床療效，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照包紅梅等[7]的研究：顯效為患者血肌酐、尿素氮水平保持穩(wěn)定，eGFR無(wú)明顯下降(波動(dòng)幅度≤15%)，尿蛋白定量<0.3g/24h；有效為患者血肌酐、尿素氮及eGFR基本保持穩(wěn)定(波動(dòng)幅度≤15%)，尿蛋白定量≥0.3g/24，但較治療前明顯降低(降幅≥50%)；無(wú)效為血肌酐及尿素氮較基線升高15%，eGFR較基線下降15%以上，尿蛋白定量較治療前無(wú)明顯變化。有效率=(顯效+有效)/總病例數(shù)×100.00%。比較兩組患者治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生率，常見(jiàn)不良反應(yīng)包括血糖升高(空腹血糖≥7 mmol/L)、肝功能受損(ALT和/或AST超過(guò)參考值上限1.5倍)、脂代謝異常(LDL-C>4.1 mmol/L，TC>6.2 mmol/L，TG>2.3 mmol/L，滿足以上任意一條及尿酸升高(血尿酸>420 μmol/L)。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后血壓及血生化指標(biāo)變化 與治療前相比，兩組患者治療后SBP、DBP、血糖、TG、TC、HDL-C及LDL-C無(wú)明顯變化，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2 兩組患者治療前后腎功能及尿蛋白變化 與治療前相比，兩組患者治療后24h尿蛋白明顯降低(P<0.05)，治療后的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組eGFR、血肌酐及血尿素氮較治療前無(wú)明顯變化，觀察組eGFR較治療前上升(P<0.05)，治療后觀察組的eGFR水平明顯高于對(duì)照組，兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療前后血壓及血生化檢查結(jié)果比較

表2 兩組患者治療前后腎功能及尿蛋白變化

3 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的治療有效率高于對(duì)照組，兩組患者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=4.978，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較[例(%)]

4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 在治療過(guò)程中對(duì)兩組患者的不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示。觀察組1例(1.82%)患者血糖升高，肝功能受損患者1例(1.82%)，脂代謝異常1例(1.82%)，不良反應(yīng)發(fā)生率5.45%(3/55)。對(duì)照組1例(1.82%)患者發(fā)生肝功能受損，脂代謝異常1例(1.82%)，不良反應(yīng)發(fā)生率3.64%(2/55)，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

IgA腎病是我國(guó)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球腎病之一，是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積的原發(fā)性腎小球病。病變類型包括局灶節(jié)段性病變、毛細(xì)血管內(nèi)增生性病變、系膜增生性病變、新月體病變及硬化性病變等。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿或鏡下血尿，可伴有不同程度蛋白尿，部分患者可以出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓或者腎功能不全。西醫(yī)認(rèn)為腎功能異常、高血壓、持續(xù)性蛋白尿、高尿酸血癥及腎臟病理類型等因素是IgA腎病患者腎功能衰竭的主要危險(xiǎn)因素，早期腎功能減退提示患者預(yù)后不良[8]。目前，IgA腎病的治療主要以激素、激素聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物及激素聯(lián)合他克莫司等為主，經(jīng)過(guò)治療，患者尿蛋白明顯好轉(zhuǎn)，但腎小球?yàn)V過(guò)率較基線無(wú)明顯改善，且聯(lián)合細(xì)胞毒性藥物及他克莫司均能增加患者血糖或血壓升高的風(fēng)險(xiǎn)，西醫(yī)藥物在IgA腎病治療中存在局限性[9]。

IgA腎病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎虧虛，標(biāo)為濕邪、熱邪?；颊呒毙云跒槎拘梆鰷枞?jīng)絡(luò)，慢性期以氣陰兩虛、氣滯血瘀，腎絡(luò)阻止為病理基礎(chǔ)。“熱”“虛”“瘀”等病理產(chǎn)物互為因果，導(dǎo)致疾病反復(fù)及病情遷移不愈。中醫(yī)理論認(rèn)為IgA腎病病在下焦，累及腎及膀胱，并波及肝、脾、肺、心、胃等臟器，熱傷脈絡(luò)及脾腎不固導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列癥狀，故治療以“益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)”為根本，輔以清熱涼血、利濕止血、健脾益腎及固本微精以改善療效[10-11]。梁貽俊[12]認(rèn)為IgA腎病治療應(yīng)以主張補(bǔ)、升、固、清為主，補(bǔ)腎是治療的根本，提升腎臟及脾臟之氣使水谷精氣無(wú)法下沉，固本使精氣不外泄，補(bǔ)腎藥物能調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫能力，清除多余抗原；活血化瘀藥物能夠改善毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)受損組織細(xì)胞的增生，因此不論證型，IgA腎病患者的中醫(yī)治療應(yīng)以補(bǔ)腎活血貫穿始終。但部分專家持有不同意見(jiàn)，馬紅珍[13]認(rèn)為單純中草藥治療難以祛除腎絡(luò)中的風(fēng)邪，需配合激素治療有利于祛邪外出，故IgA腎病的治療有賴于中西醫(yī)結(jié)合。本次研究選擇脾腎氣虛型IgA患者作為研究對(duì)象，觀察腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病伴腎功能減退患者的療效。與治療前相比，觀察組患者治療后尿蛋白水平明顯降低，腎小球?yàn)V過(guò)率好轉(zhuǎn)，觀察組患者治療后尿蛋白水平明顯低于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過(guò)率高于對(duì)照組。對(duì)兩組患者治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，研究發(fā)現(xiàn)觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組。對(duì)這一結(jié)果進(jìn)行分析：腎衰寧膠囊主要成分包括丹參、大黃、太子參、黃連、牛膝、半夏(制)、紅花、茯苓、陳皮及甘草，具有活血化瘀、益氣健脾、泄?jié)嵬ǜ墓π?，主要用于治療脾失運(yùn)化、瘀濁阻滯經(jīng)絡(luò)、升降運(yùn)化失調(diào)導(dǎo)致的小便不利、腰痛疲倦、面色暗黃、食欲不振、惡心嘔吐及多種原因?qū)е碌穆阅I功能不全等疾病。方中丹參活血化瘀、清心除煩，大黃涼血解毒、瀉腹通便，太子參益氣健脾、生津潤(rùn)肺，黃連清熱燥濕、瀉火解毒，牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿通淋，用于治療水腫、頭暈、頭痛等病癥，半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，紅花消腫止痛、通經(jīng)活血，茯苓健脾寧心、利水滲濕，陳皮開(kāi)胃理氣，甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)理藥性[14-15]。既往研究發(fā)現(xiàn)，相比于單純西藥治療，聯(lián)合化瘀通絡(luò)藥物的中西醫(yī)結(jié)合治療有利于改善患者生活質(zhì)量、延緩腎衰進(jìn)展[16]。上述藥物共同配伍具有益氣補(bǔ)腎，逐瘀通經(jīng)的作用，在IgA腎病治療中具有良好的效果。既往研究中，腎衰寧膠囊主要用于治療多種原因?qū)е碌穆阅I功能不全，該藥物能有效降低患者血肌酐及尿素氮水平，但在IgA腎病治療中的報(bào)道較少[17-18]。本次研究結(jié)果與既往研究結(jié)果一致，腎衰寧能有效改善IgA腎病患者的腎功能。且與對(duì)照組相比，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯增加，說(shuō)明腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療IgA腎病的安全性較為可靠。

綜上所述，腎衰寧膠囊聯(lián)合糖皮質(zhì)激素能改善IgA腎病伴腎功能減退患者的蛋白尿及腎功能，具有良好的治療效果。