席自中，徐連營，鮑利民

河南省南陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)(南陽 473000)

主題詞 腦出血/中西醫(yī)結(jié)合療法 補陽還五湯 療效比較研究

腦出血具有高致殘率及致死率，血脂血糖代謝異常、高血壓、血管硬化、吸煙等均為導致腦出血的常見危險因素[1-2]。腦出血發(fā)病通常有誘因，如情緒激動、用力費勁易誘發(fā)腦出血，很多腦出血患者在急性期即會走向死亡，這一比例高達30%～40%，而剩下的大多數(shù)幸存者往往也會遺留有不同程度的后遺癥[3]。目前，針對該疾病的治療，缺乏有效治療手段。馬舒貝等[4]在2016年的一項綜述性研究認為，在腦出血超早期階段應適度止血，防止血腫增大，并適當控制顱內(nèi)高壓，合理降低血壓，對于條件允許者進行溶栓及微創(chuàng)手術(shù)，有助于降低腦出血病死率，改善遠期預后。大量腦出血首選外科手術(shù)治療以挽救生命，而對于出血量較小或病灶局限單一的腦出血患者，可考慮采用內(nèi)科保守治療[5]。根據(jù)中醫(yī)學理論認識，腦出血者多有氣虛血瘀，其治療原則為益氣活血，補陽還五湯是典型代表。我院臨床實踐證實，該方能夠顯著改善腦出血患者血液循環(huán)及神經(jīng)功能，療效較好，安全性較高。

資料與方法

1 一般資料 選取我院神經(jīng)內(nèi)科2015年4月至2017年4月收治的腦出血患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組40例。對照組：男性23例，女性17例；年齡34～73歲，平均年齡(62.41±5.23)歲；出血量為12～30 ml，平均出血量為(17.82±3.35)ml；基底節(jié)區(qū)出血21例，丘腦出血7例，腦葉出血9例，混合性出血3例。觀察組：男性24例，女性16例；年齡33～74歲，平均年齡(61.75±5.31)歲；出血量為13～30 ml，平均出血量為(18.14±3.41)ml；基底節(jié)區(qū)出血20例，丘腦出血7例，腦葉出血8例，混合性出血5例；兩組一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本試驗已獲本院倫理委員會批準，患者及(或)家屬掌握方案，并簽署同意書。

納入標準：參照《各類腦血管疾病診斷要點》[6]符合腦出血診斷標準；經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦出血；年齡30～75歲；出血量<30 ml；首次發(fā)病。排除標準：具有腦外傷；其他原因?qū)е履X出血；合并嚴重心、肝、腎等功能不全及凝血障礙；合并感染性疾?。挥兄橇?、認知、精神障礙者；伴嚴重吞咽障礙或窒息高風險者；做過相關(guān)治療或參加其他藥物臨床試驗而影響觀測結(jié)果者；資料不全或不按照規(guī)定用藥者。

2 治療方法 對照組：采取常規(guī)治療如甘露醇降低顱內(nèi)壓、合理控制血壓、質(zhì)子泵抑制劑預防應激性潰瘍、神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)腦神經(jīng)等治療。觀察組：在對照組基礎(chǔ)上口服補陽還五湯，方藥如下：生黃芪30 g，當歸、川芎各15 g，桃仁、紅花、赤芍、地龍各10 g。上肢偏癱嚴重加桑枝、桂枝各10 g；下肢偏癱嚴重加牛膝、杜仲各15 g；病程日久加水蛭、蟲各15 g；言語障礙加菖蒲、遠志各15 g；脾氣虛弱加黨參20 g，茯苓、白術(shù)各15 g；腎氣不足加熟地黃、山萸、山藥各15 g；痰多昏蒙加陳皮20 g，法夏、天竺黃各15 g。日1劑，分3次溫服，意識障礙，采用鼻飼方法用藥，根據(jù)病情的發(fā)展情況，對藥物適量的加減。兩組患者均治療2周。

3 療效評價標準 臨床療效分別于治療前后行頭顱CT掃描計算腦出血量、血腫吸收情況。神經(jīng)功能：分布于治療前及治療后對兩組患者進行GCS及NIH-SS量表評分，評價兩組患者神經(jīng)功能缺損情況。GCS量表評分越高，表明患者意識狀態(tài)越清晰，而NIH-SS量表評分越高，表明患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴重。炎癥因子：分別于治療前后采取患者血清，采用ELISA法檢測兩組患者治療前后IL-6、hs-CRP、TNF-α、CD62P、CD42b表達。

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]及《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》[8]。治愈：NIHSS評分降低91%～100%，癥狀及體征基本消失，能夠獨立生活；顯著進步：NIHSS評分降低46%～90%，癥狀及體征顯著改善，基本能夠獨立生活；進步：NIHSS評分降低30%～45%，癥狀及體征有所改善，可基本自理；稍進步：NIHSS評分降低15%～30%，仍有較明顯癥狀及體征，但較治療前有所減輕，生活不能自理；未愈：NIHSS評分降低<15%甚至有所增加，癥狀及體征無改善，生活不能自理。

4 統(tǒng)計學方法 本研究應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用F檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 兩組患者療效比較 對照組與觀察組治療前腦出血量分別為(17.82±3.35)ml、(18.14±3.41)ml，治療后，對照組與觀察組腦出血量分別為(7.13±1.69)ml、(3.55±1.34)ml，兩組患者治療后出血量均較治療前顯著減少(P<0.05)，組間比較，觀察組治療后出血量顯著低于對照組(P<0.05)。

2 兩組患者治療后綜合療效比較 治療后觀察組總有效率為95%，顯著高于對照組總有效率75%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后綜合療效比較[例(%)]

3 兩組患者神經(jīng)功能比較 治療后，兩組患者GCS及NIH-SS量表評分均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組治療后GCS及NIH-SS量表評分均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能比較(分)

4 兩組患者炎癥因子比較 治療后兩組患者IL-6、hs-CRP、TNF-α均較治療前顯著改善(P<0.05)，組間比較，觀察組治療后IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者炎癥因子比較

5 兩組患者CD62P、CD42b指標比較 治療后，兩組患者CD62P、CD42b指標均較前顯著改善(P<0.05)，觀察組在治療后CD62P、CD42b指標均較對照組顯著改善(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者CD62P、CD42b指標比較

討 論

據(jù)流行病學數(shù)據(jù)[9]顯示，每年全世界腦出血患病人數(shù)占全部新發(fā)腦血管病比例約為10%～15%，亞洲人群發(fā)病率遠高于歐美國家，而在我國這一比例高達60～80/(10萬人/年)，超過其他國家水平，具有高致死率及致殘率[10]?？傮w而言，本病好發(fā)于老年人群，目前在中青年人群中其發(fā)病率也呈逐年升高趨勢[11]。

現(xiàn)如今，針對腦出血病因、危險因素及發(fā)病機制的基礎(chǔ)研究及臨床試驗已開展多次，但仍未完全明確該病病因及發(fā)病機制。腦血管畸形、動脈瘤、血管炎、顱內(nèi)占位、腦梗出血轉(zhuǎn)化以及自體凝血系統(tǒng)紊亂、藥物作用等也會引起繼發(fā)性腦出血[12]。腦出血后主要的病理機制包括：腦水腫形成、血腫擴大及周圍損傷、凝血酶釋放、炎性反應及細胞凋亡[13]。其中，腦水腫可貫穿病程各階段，基礎(chǔ)研究證實，超早期腦水腫來自血腫本身。腦出血急性期極易出現(xiàn)血腫擴大，而血腫擴大會加速病情惡化及神經(jīng)功能損傷，對臨床預后產(chǎn)生直接影響。血腫周圍血流量會出現(xiàn)不同程度變化導致血流灌注不足。腦出血后凝血酶釋放可加重腦水腫及介導細胞凋亡及炎性反應。腦出血后會出現(xiàn)不同程度的炎性反應，并直接損傷腦細胞、血腦屏障，加重腦水腫及神經(jīng)元凋亡。IL-6、hs-CRP、TNF-α是重要的炎性因子，表達水平與腦損傷程度呈正相關(guān)。有研究認為腦出血后血小板CD62p及CD42b表達水平與腦水腫體積有明確相關(guān)性，水腫帶越明顯, CD62p 表達程度越高, CD42b 表達越低，這可能是腦出血血腫區(qū)域形成腦水腫的重要病理機制[14]。

中醫(yī)將腦出血歸于傳統(tǒng)醫(yī)學之“中風”范疇，屬本虛標實之證，其中氣血陰陽虧虛為本，風、火、痰、瘀為標[15]。瘀血阻竅是本病重要病機，瘀血癥候貫穿疾病始終，而瘀血也可與內(nèi)風、痰濁并存[16]。氣虛血瘀為中風病重要病理基礎(chǔ)，唐容川在《血證論》中言道：“瘀血不去，則出血不止，新血不生”，并提出“治風先治血，血行風自滅”的重要觀點。氣為血之帥，氣能攝血，氣虛則不能攝血則血溢于脈外，離經(jīng)之血便是瘀，瘀血阻于髓竅，出現(xiàn)瘀血在腦，因此，益氣活血是治療本病的關(guān)鍵。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》，以大補元氣之黃芪為君，活血養(yǎng)血之當歸為臣，取其補氣行血、化瘀不傷血之效；桃仁、紅花、川芎、赤芍均為活血化瘀之良品；而蟲類藥物地龍行散走串，功能通經(jīng)活絡(luò)，能加強藥力。諸藥同用，共奏益氣活血功效?，F(xiàn)代藥理學研究及臨床觀察證實，補陽還五湯對于缺血腦組織抗損傷能力的提升具有顯著促進作用，能夠有效擴張腦血管、緩解血管痙攣、加快側(cè)支循環(huán)建立、調(diào)節(jié)局部血流動力學水平、降低血黏度，從而改善循環(huán)障礙，加快血腫吸收，促進腦水腫消除。補陽還五湯能夠延緩缺氧缺血性腦病發(fā)生及保存患者運動功能，其機制可能與補陽還五湯能調(diào)節(jié)炎癥反應、介導細胞凋亡和抑制JNK信號轉(zhuǎn)導有關(guān)。此外，大量動物實驗發(fā)現(xiàn)，補陽還五湯對腦缺血再灌注大鼠模型神經(jīng)元具有保護作用,可以改善缺血腦組織能量代謝，抑制自由基損傷及興奮性氨基酸毒性，促進神經(jīng)發(fā)生及抗神經(jīng)凋亡，增強腦組織的修復。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后炎性因子水平及CD62P、CD42b指標均顯著優(yōu)于對照組，提示補陽還五湯能夠有效調(diào)控腦出血后炎性反應及血小板活化，這可能是其改善腦出血癥狀、促進腦組織修復的重要機制。本次研究意義在于認識到補陽還五湯治療腦出血具有臨床意義，不僅加強了對腦出血的認識，了解其發(fā)病情況及其危害，為臨床工作者鑒別該病提供了良好的依據(jù)，也為治療提供了更為廣闊的空間和方法。雖然本次研究獲得了一定的成果，但研究的樣本數(shù)相對較少，檢驗觀察指標有限，雖然本次結(jié)果顯示出部分差異，能夠說明一定的療效和部分信號通路，但如果能夠擴大樣本數(shù)量，觀察更多的檢測指標，更深入的對比研究，更有說服力，這需要我們以后進一步的研究。