周 鋒 王宏偉 李曉彥 李延會(huì)

乳腺癌作為常見的女性惡性腫瘤疾病，在我國的婦女惡性腫瘤發(fā)病率中最高，嚴(yán)重威脅著女性的健康[1]。因此，對乳腺病灶的早期鑒別診斷對于提高乳腺癌治愈率和患者的預(yù)后至關(guān)重要，這也是影像學(xué)一直以來的關(guān)注熱點(diǎn)[2]。超聲診斷具有便捷、直觀、準(zhǔn)確性高、可重復(fù)性操作的優(yōu)勢[3]，但常規(guī)超聲對乳腺腫塊良惡性的鑒別往往由于超聲圖像不典型等存在一定的難度[4]。由美國放射學(xué)會(huì)制定的規(guī)范乳腺影像診斷評估系統(tǒng)乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)，是臨床診斷乳腺腫瘤的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。但臨床研究表明采用這一標(biāo)準(zhǔn)來判斷病灶的良惡性仍存在一定的漏診率[5]。超聲造影由于能夠提供瘤體的微血管灌注和血流動(dòng)力學(xué)信息而被逐漸應(yīng)用于乳腺疾病的診斷[6]。本研究對常規(guī)超聲檢查和實(shí)時(shí)超聲造影檢查的圖像數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析對比，旨在提高乳腺腫瘤鑒別診斷和BI-RADS分類能力，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年6月我院收治的63例乳腺實(shí)性腫塊患者(共63個(gè)腫塊)為研究對象，均經(jīng)術(shù)后病理確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②超聲檢查資料完整；③均為乳腺實(shí)性結(jié)節(jié)病灶；④自身狀況可接受造影檢查者；⑤研究經(jīng)患者及其家屬簽署知情同意書，并獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者年齡29～73歲，平均(48.3±7.0)歲；腫塊直徑9～36 mm，平均(19.5±5.2) mm。63例中良性34例：纖維腺瘤18例，腺病11例，腺病伴腺瘤4例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例；惡性29例：浸潤性導(dǎo)管癌24例，浸潤性小葉癌2例，導(dǎo)管原位癌1例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌1例，髓樣癌1例。

1.2 檢查方法

所有腫塊均于術(shù)前進(jìn)行超聲造影，使用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，L9-3探頭，Bracco公司的Sono Vue造影劑?；颊呷∑脚P位，充分暴露乳腺和雙側(cè)腋窩，造影前采用常規(guī)超聲檢查對整個(gè)乳房進(jìn)行連續(xù)掃查，多切面重點(diǎn)掃查可疑病灶，明確病灶位置、邊界、大小、內(nèi)部回聲、鈣化、與周圍組織關(guān)系和血流情況等，確定最佳觀測切面，將儀器切換為造影模式，取3 ml已經(jīng)生理鹽水稀釋過的造影劑經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注入，立即取5 ml生理鹽水進(jìn)行清洗，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，固定探頭位置保持觀察切面不變，觀察并記錄3 min的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像。將整個(gè)檢查過程的圖像存儲(chǔ)于儀器硬盤中，待造影結(jié)束后用儀器所帶軟件進(jìn)行圖像數(shù)據(jù)分析。

1.3 圖像分析及觀察指標(biāo)

圖像分析由3位從事乳腺超聲診斷5年以上的主治醫(yī)師及以上醫(yī)師完成，且3位醫(yī)師均未參與超聲造影檢查過程且不知曉患者的病史和病理診斷情況。當(dāng)3位醫(yī)師的診斷結(jié)果不一致時(shí)經(jīng)協(xié)商討論最終達(dá)成一致。常規(guī)超聲圖像分析：參照美國放射學(xué)會(huì)最新公布的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[7]，詳細(xì)記錄病灶的形態(tài)、大小、縱橫比、內(nèi)部回聲和鈣化情況以及邊緣形態(tài)等聲像圖特點(diǎn)，進(jìn)行分類；實(shí)時(shí)超聲造影圖像分析：從增強(qiáng)順序、增強(qiáng)模式、造影劑分布、病灶內(nèi)充盈缺損、周圍穿入血管和增強(qiáng)后腫塊大小情況進(jìn)行分析。

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析比較常規(guī)超聲和實(shí)時(shí)超聲造影檢查對乳腺腫瘤鑒別診斷和BI-RADS分類能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分析資料均為計(jì)數(shù)資料：1<理論頻數(shù)<5，采用連續(xù)校正檢驗(yàn)；理論頻數(shù)>5時(shí)，采用Pearson卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲造影檢查的顯像特征分析

超聲造影檢查對于良性腫塊和惡性腫塊的顯像特征顯示在增強(qiáng)順序、增強(qiáng)模式和增強(qiáng)后腫塊增大情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在造影劑分布、病灶內(nèi)充盈缺損和周圍穿入血管情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 超聲造影檢查的顯像特征分析/例

2.2 常規(guī)超聲檢查和超聲造影檢查的診斷能力比較

超聲造影檢查的診斷準(zhǔn)確度和對惡性腫塊的診斷靈敏度均高于常規(guī)超聲檢查(P<0.05)，而超聲造影檢查對惡性腫塊的診斷特異度略高于常規(guī)超聲檢查(P>0.05)，見表2。

表2 常規(guī)超聲檢查和超聲造影檢查的診斷能力比較

2.3 常規(guī)超聲檢查和超聲造影檢查的BI-RADS分類比較

常規(guī)超聲檢查和超聲造影檢查的差異主要表現(xiàn)在對BI-RADS 4b類和5類，但在BI-RADS整體的分類上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.782，P=0.854)，見表3。

表3 常規(guī)超聲檢查和超聲造影檢查的BI-RADS分類比較/例

3 討論

乳腺癌是起源于乳腺上皮的惡性腫瘤，患者常伴有自檢乳房有腫塊、疼痛、乳頭溢液和回縮等臨床癥狀，而影像學(xué)檢查的普遍開展使得越來越多的無癥狀乳腺癌被盡早發(fā)現(xiàn)，這對患者接受有效的臨床治療和預(yù)后具有重要價(jià)值[8]。超聲檢查以其可反復(fù)操作、無創(chuàng)性、操作簡單、無輻射和彩色圖像質(zhì)量高等諸多優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域，并且由于超聲顯像技術(shù)能對乳腺腫塊形態(tài)進(jìn)行良好的觀察而成為乳腺癌篩查的常用手段[9]。但由于乳腺癌等腫瘤的產(chǎn)生、轉(zhuǎn)移和侵襲都依賴于血管的生成，而常規(guī)超聲顯示腫瘤內(nèi)小血管、低速血流、或較深部位的血流顯示存在一定的局限性，使得診斷的準(zhǔn)確性受到一定的限制[10-11]。并且，良惡性腫瘤的血管解剖學(xué)結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)不同，為超聲造影提供了病理生理基礎(chǔ)。造影技術(shù)與微泡的超聲造影劑相結(jié)合可以增強(qiáng)超聲顯像中的血管信號(hào)，從而更加準(zhǔn)確真實(shí)地反映病灶范圍和形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，有助于增強(qiáng)超聲診斷良惡性腫瘤的能力[12]。BI-RADS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)從腫塊的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、周圍組織、內(nèi)部及邊緣供血情況等方面對乳腺腫塊進(jìn)行了描述，使乳腺超聲報(bào)告得到規(guī)范并在醫(yī)師之間形成統(tǒng)一約定，提高報(bào)告的可信度[13]。但部分良惡性腫瘤的常規(guī)超聲表現(xiàn)存在重疊，亦導(dǎo)致BI-RADS分類的判定存在困難或錯(cuò)誤。乳腺超聲造影技術(shù)提供的腫瘤新生血管信息能在一定程度上克服以上不足。

本研究中，超聲造影檢查在良惡性腫塊的增強(qiáng)順序、增強(qiáng)模式和增強(qiáng)后腫塊增大情況方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中惡性腫瘤主要表現(xiàn)為向心性、快速增強(qiáng)以及增強(qiáng)后腫塊會(huì)增大，其內(nèi)在機(jī)制可能為良惡性腫瘤等的微血管結(jié)構(gòu)與分布存在差異[14]，因此可著重參考以上三項(xiàng)指標(biāo)對良惡性腫瘤做鑒別。超聲造影檢查的診斷準(zhǔn)確度和對惡性腫塊的診斷靈敏度均高于常規(guī)超聲檢查，而診斷特異度略高于常規(guī)超聲檢查，提示超聲造影檢查可提高檢查對乳腺腫瘤的準(zhǔn)確性，而王晶等所報(bào)道的超聲造影檢查在提高特異度方面更具優(yōu)勢，可能是因?yàn)椴∽兲卣鲿?huì)隨患者疾病不同階段而改變，并且不同醫(yī)師對超聲形態(tài)學(xué)指標(biāo)存在不同認(rèn)知[15-16]。2種檢查方法對于BI-RADS 2類的分類結(jié)果一致且病變較少，而超聲造影檢查將常規(guī)超聲檢查BI-RADS 4類部分修正為5類，提示超聲造影檢查在對BI-RADS 4類和5類的辨析方面略顯優(yōu)勢。

綜上，實(shí)時(shí)超聲造影可提高乳腺腫瘤鑒別診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度，并能對常規(guī)超聲BI-RADS 分類進(jìn)行修正，但有必要擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究，并且應(yīng)該將疾病所處的階段加入研究。