王凌,馬茂
(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心,陜西 西安 710061)
目前研究認(rèn)為肥胖、非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)與膽囊結(jié)石發(fā)病率相關(guān),肥胖與NAFLD可能伴行,兩者在膽囊疾患的發(fā)病中是否具有協(xié)同或兩者因素哪一個(gè)起關(guān)鍵作用還不清楚。本研究選用2012—2016年在我院體檢中心連續(xù)查體,2016年新發(fā)膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者,通過5年回顧性研究,探討膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病的常見相關(guān)因素,現(xiàn)報(bào)告如下。
1.1一般資料選擇2016年在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心查體新發(fā)膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者306例(觀察組),其中膽囊結(jié)石67例,膽囊息肉239例,年齡范圍為30~80歲,匹配職業(yè)、年齡、性別、空腹血糖、血壓,設(shè)健康對(duì)照組765例,測身高、體質(zhì)量計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI),測空腹血糖、血壓,肝膽胰脾超聲,見表1。本研究得到了西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者和健康體檢者均知情同意,簽署了知情同意書。
表1 兩組一般資料比較
1.2排除條件(1)BMI在5年內(nèi)變化較大;(2)新出現(xiàn)NAFLD;(3)檢查項(xiàng)目缺失;(4)未滿18歲;(5)運(yùn)動(dòng)員;(6)正在做力量訓(xùn)練;(7)懷孕或哺乳期;(8)身體虛弱或久坐不動(dòng)的老人;(9)BMI<18.5 kg·m-2;(10)長期飲酒者。
1.3入選條件(1)5年內(nèi)BMI維持18.5~23.9 kg·m-2或≥24 kg·m-2;(2)研究初超聲未見膽囊炎癥且無膽囊炎表現(xiàn);(3)入組年齡范圍為30~80歲。
1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)超重及肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)以國際通用BMI為基準(zhǔn),以中國肥胖問題工作組提出的適合中國成人的肥胖為診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:24 kg·m-2≤ BMI<28 kg·m-2為超重,BMI≥28為肥胖。膽囊結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn):膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán),后方伴聲影,大部分隨體位改變移動(dòng)。膽囊結(jié)石和膽囊息肉區(qū)別可根據(jù)有無聲影和移動(dòng)性進(jìn)行鑒別,極少數(shù)較大息肉可伴有聲影,而結(jié)石聲影濃密,息肉聲影較淡;極少數(shù)結(jié)石也可不移動(dòng),此時(shí)可讓患者站起跳躍數(shù)次再左右轉(zhuǎn)動(dòng)體位掃查。
1.5儀器與方法采用飛利浦公司LDII型彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為5 MHz?;颊呖崭?~12 h,取仰臥位及左側(cè)臥位進(jìn)行檢查?;颊唠p手上舉置于頭側(cè)枕上,以使肋間距離增寬,便于探頭置入,采用多切面聯(lián)合掃查以達(dá)到最好檢查效果。左側(cè)臥位配合深吸氣動(dòng)作可使肝臟和膽囊向左下移動(dòng),可觀察到更大范圍,盡量避免盲區(qū)。檢查膽囊時(shí)力求清晰顯示整個(gè)膽囊,特別是膽囊頸及膽囊底,尋找膽囊液性無回聲中有無異常回聲團(tuán)。如發(fā)現(xiàn)異常回聲則測量大小,并觀察形態(tài)、數(shù)目、回聲特性。檢查出結(jié)石時(shí)要多次轉(zhuǎn)動(dòng)體位檢查,以免結(jié)石與膽囊息肉混淆。
1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以χ2檢驗(yàn)分析兩組間膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病率;以兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析兩組間身高、體質(zhì)量、BMI、血糖、血脂、血壓差異;以logistic回歸模型分析膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1超重組、脂肪肝與體質(zhì)量正常組膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病率比較超重(BMI≥24 kg·m-2)組膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病157例,發(fā)病率33.84%,未超重(BMI<24 kg·m-2)組發(fā)病149例,發(fā)病率24.55%,超重組膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病率明顯高于未超重組(χ2=11.119,P=0.001),見表2;NAFLD組膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病104例,發(fā)病率32.10%,非NAFLD組發(fā)病202例,發(fā)病率27.04%,NAFLD組與非NAFLD組膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.832,P=0.092),見表3;NAFLD并超重組發(fā)病89例,發(fā)病率34.63%,無NAFLD且非超重組發(fā)病217例,發(fā)病率26.66%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.930,P=0.015),見表4。
表2 超重組與未超重組膽囊結(jié)石發(fā)病率比較/例(%)
表3 NAFLD組與無NAFLD組膽囊結(jié)石發(fā)病率比較/例(%)
表4 NAFLD并超重組與無合并癥組膽囊結(jié)石發(fā)病率比較/例(%)
2.2膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病相關(guān)因素本次研究膽囊結(jié)石患者306例,以發(fā)生膽囊結(jié)石或息肉為應(yīng)變量,賦值1=結(jié)石組;0=無結(jié)石組,以性別、年齡、空腹血糖、收縮壓、舒張壓、超重、NAFLD為自變量,建立非條件多因素logistic回歸模型,并采用向前似然比法。結(jié)果提示:年齡、舒張壓、超重、NAFLD與膽囊結(jié)石或息肉發(fā)病率關(guān)聯(lián)性顯著,見表5。
進(jìn)一步以超重進(jìn)行加權(quán)處理,進(jìn)行非條件多因素logistic回歸模型并采用后退似然比法,發(fā)現(xiàn):NAFLD與膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病關(guān)聯(lián)不密切(OR=0.633,95%CI:0.394~1.017,P=0.058),可排除年齡因素;
再以NAFLD進(jìn)行加權(quán)處理,進(jìn)行非條件多因素logistic回歸模型并采用后退似然比法。發(fā)現(xiàn):超重與膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病具有密切關(guān)聯(lián)(OR=24.457,95%CI:11.080~53.983,P<0.001),與年齡、舒張壓關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)。見表5。
膽囊結(jié)石、膽囊息肉、超重、肥胖、NAFLD是當(dāng)今健康體檢人群常見病、多發(fā)病,均與機(jī)體代謝性疾病有關(guān),它們之間關(guān)系越來越受到人們廣泛關(guān)注[2-4]。目前研究認(rèn)為,膽囊結(jié)石的病因比較復(fù)雜,目前認(rèn)為是多因素作用的結(jié)果。糖脂代謝異常、高血壓、超重/肥胖、NAFLD等均是膽囊結(jié)石的相關(guān)危險(xiǎn)因素[5]。本研究選用我國西北地區(qū)查體人群,根據(jù)我國人群BMI超重標(biāo)準(zhǔn),通過回顧性研究,探討膽囊結(jié)石發(fā)病的危險(xiǎn)因素,初步證實(shí)超重可增加膽囊結(jié)石或膽囊息肉風(fēng)險(xiǎn),且與其發(fā)病可能具有相關(guān)性,是其發(fā)病率的獨(dú)立因素;而 NAFLD可能協(xié)同超重,增加膽囊結(jié)石或膽囊息肉風(fēng)險(xiǎn)。
許多從橫斷面流行病學(xué)調(diào)查顯示,肥胖和NAFLD與膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病率有關(guān)[3-4]。有研究認(rèn)為肥胖對(duì)膽結(jié)石發(fā)病率起到一定影響,肥胖患者由于胰島素抵抗,導(dǎo)致對(duì)胰島素不敏感,經(jīng)常伴有高膽固醇和低密度脂蛋白血癥,此外,肥胖患者膽囊收縮性多受影響,造成膽囊排空功能減弱,造成排空異常。也可能由于高熱量、高脂肪、高膽固醇飲食后,膽汁中脂質(zhì)分泌增高,膽固醇含量異常升高,膽汁中膽固醇呈飽和狀態(tài),也就容易患膽結(jié)石。研究發(fā)現(xiàn),肥胖是膽囊結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這與我們結(jié)果一致[6]。本研究從連續(xù)5年回顧性研究顯示:BMI≥24 kg·m-2組膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病率明顯高于BMI<24 kg·m-2組,肥胖可增加膽囊結(jié)石或膽囊息肉的發(fā)病率。其次,有研究認(rèn)為NAFLD可增加膽結(jié)石的易患率[7-8],發(fā)現(xiàn) NAFLD患者膽石癥的患病率在20%左右,與非NAFLD人群差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在對(duì)行手術(shù)治療的膽結(jié)石患者行肝活組織檢查發(fā)現(xiàn) NAFLD比例可達(dá) 55%[9],提示 NAFLD并發(fā)膽結(jié)石已成為一種臨床常見病。
表5 logistic多因素分析膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病的影響因素
本研究通過回顧性研究,兩組匹配職業(yè)、血糖、血壓、年齡,發(fā)現(xiàn)NAFLD與膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病的關(guān)聯(lián)性不大,我們推測很可能是膽囊結(jié)石發(fā)生過程中并發(fā)NAFLD[9-10],因?yàn)槟懩医Y(jié)石或息肉和NAFLD的發(fā)病均與年齡、性別、肥胖、血脂血糖紊亂、環(huán)境、文化水平、職業(yè)、生活水平等因素密切關(guān)聯(lián),還具有一定的遺傳效應(yīng)[11],是與相似生活習(xí)慣有關(guān)聯(lián)的兩種疾?。涸绮筒灰?guī)律、肥胖、高能量、高飽和脂肪及高膽固醇膳食為膽囊結(jié)石的危險(xiǎn)因素[12],而膳食中高能量、高脂肪、高糖攝入也可能增加NAFLD的風(fēng)險(xiǎn)[13]。再者,膽囊結(jié)石、NAFLD均與糖尿病、糖耐量異常二者間高能量、高脂肪、高糖食物攝入現(xiàn)象共同存在。同時(shí),現(xiàn)代人們生活水平提高,物質(zhì)豐富,辦公人員增加,生活緊張,生活節(jié)奏加快,以至于高熱量飲食而缺乏充分體育鍛煉,從而使人體內(nèi)膽固醇增加或動(dòng)員不足,導(dǎo)致NAFLD患者越來越多。NAFLD時(shí),肝細(xì)胞內(nèi)三酰甘油合成與排泄之間的失衡可能會(huì)影響肝臟膽汁的形成,從而導(dǎo)致膽汁中膽鹽、磷脂和膽固醇的組成比例發(fā)生變化,NAFLD患者改變了他們?cè)心懼睦砘癄顟B(tài),而這種理化狀態(tài)的改變正是膽囊結(jié)石(主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石)的主要因素之一。NAFLD患者多為高脂肪飲食或體內(nèi)脂肪動(dòng)員不足,膽汁中形成結(jié)石與息肉的原料——膽固醇增加。隨著年齡增長,體內(nèi)包括脂類代謝在內(nèi)的各方面代謝逐漸出現(xiàn)紊亂,胃腸激素胰多肽隨增齡分泌增多,其抑制膽汁分泌和膽囊收縮功能,影響膽汁排空而誘發(fā)膽囊結(jié)石、膽囊息肉[14]。
總之,本研究在國內(nèi)外首次從西北地區(qū)近5年健康體檢人群回顧性研究初步闡明了超重、肥胖、NAFLD對(duì)膽囊結(jié)石或息肉發(fā)病的影響,進(jìn)一步證實(shí),肥胖是膽囊結(jié)石或膽囊息肉發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,NAFLD可能協(xié)同肥胖促進(jìn)該類疾病發(fā)生。提示體檢人群,特別是超重、肥胖體檢者,改變不良飲食習(xí)慣和膳食結(jié)構(gòu),并進(jìn)行適當(dāng)體力勞動(dòng)和鍛煉,有效預(yù)防膽囊良性疾病的發(fā)生,同時(shí)對(duì)NAFLD進(jìn)行控制,提高身體健康水平。然而,本研究為小樣本流行病學(xué)資料,進(jìn)一步結(jié)果還需要大量臨床資料及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)。