龍 燕 劉 珺

江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

胸腔鏡手術普遍應用于臨床中，對胸腔鏡肺葉切除術，常采用雙腔支氣管插管，術中采用單肺通氣，但雙腔支氣管插管技術要求高，對位困難，耗時長，單肺通氣雖為胸腔鏡手術操作提供了手術操作空間，但也有導致肺損傷的潛在風險[1]。小潮氣量雙肺通氣的應用，使得單腔氣管插管在胸腔鏡下肺葉切除手術中獲得了可靠且有效的氣道管理。此方法能避免單肺通氣引起和加重的呼吸機相關性肺損傷。本研究選取我院確診的40例行肺葉切除患者作為研究對象，旨在探究小潮氣量雙肺通氣在胸腔鏡肺葉切除術患者氣道管理中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2017年9月我院確診的40例行肺葉切除患者作為研究對象。所有患者均知情同意，本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。排除術前合并嚴重心血管、肝、腎疾病、中度以上貧血及肺功能檢查第 1 秒用力呼氣容積（FVC1）/用力肺活量（FVC）＜65%者。根據隨機盲選法將其分為觀察組和對照組，每組各20例。對照組：年齡46～69歲，平均（57.5±11.5）歲；體重 46～76 kg，平均（61.0±15.0）kg。 觀察組：年齡 45～70 歲，平均（56.5±10.5）歲；體重 45～77 kg，平均（60.0±14.0）kg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均術前禁食禁飲10 h，入室后行心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，去氮給氧，麻醉誘導時根據患者的體重、血壓及身體狀況，靜脈注射1～3 mg咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H19990027）、2～4 μg/kg 芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20003688）、1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字11328302H）、0.1～0.2 mg/kg順式阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20060869）。觀察組患者經口插入單腔氣管導管，確定導管位置，胸腔鏡操作整個過程中全部使用小潮氣量雙肺通氣3～5 ml/kg，頻率14～16次/min。對照組患者經口插入左側雙腔支氣管導管，通過纖維支氣管鏡調整左雙腔支氣管導管的位置，于側管開口處能夠看到氣管隆突及部分支氣管內套囊為佳，在胸腔鏡操作中行單肺通氣，潮氣量7～9 ml/kg，頻率11～13次/min。麻醉維持：靜脈持續(xù)泵注丙泊酚 6～9 mg/（kg·h）， 靜脈按需追加阿曲庫銨和芬太尼。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的麻醉插管完成時間、手術時間、蘇醒時間及側臥位后10 min（T1）、手術開始后1 h（T2）及手術結束后 10 min（T3）的 SpO2和動脈二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉插管完成時間、手術時間、蘇醒時間的比較

觀察組患者的麻醉誘導插管完成時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的手術時間和蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組患者麻醉插管完成時間、手術時間、蘇醒時間的比較（min，±s）

表1 兩組患者麻醉插管完成時間、手術時間、蘇醒時間的比較（min，±s）

與對照組比較，*P＜0.05

組別 麻醉誘導插管完成時間 手術時間 蘇醒時間觀察組（n=20）對照組（n=20）6.4±1.8*15.6±8.4 96.0±14.0 93.0±15.0 13.0±3.0 14.0±3.0

2.2 兩組患者 T1、T2、T3時 SpO2及 PaCO2的比較

兩組患者各時間點的SpO2及PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表 2 兩組患者 T1、T2、T3時 SpO2及 PaCO2的比較（±s）

表 2 兩組患者 T1、T2、T3時 SpO2及 PaCO2的比較（±s）

組別 SpO2（%）T1 T2 T3 PaCO2（mmHg）T1 T2 T3觀察組（n=20）對照組（n=20）99.0±1.0 99.0±1.0 97.0±3.0 94.0±6.0 99.0±1.0 98.0±2.0 36.5±2.5 37.0±2.0 44.0±3.0 42.0±3.0 41.0±4.0 40.0±3.0

3 討論

胸腔鏡手術普遍應用，胸腔鏡肺葉切除術中患者采用側臥位，使健側肺受到縱隔及本身重量的影響，導致肺及胸壁的順應性下降，而單肺通氣又會致使通氣血流比值失衡，肺內分流增加而導致低氧血癥[2-3]，長時間單肺通氣更容易引起和加重呼吸機相關性肺損傷[4]。機械通氣相關性肺損傷一直備受關注，近年來提出的各種保護性肺通氣策略，主要包括低潮氣量、限壓通氣策略、高呼氣末正壓通氣、肺復張手法和高頻振蕩通氣等，被證實可以減少肺損傷發(fā)生[5]。單肺通氣時應避免Ppeak超過35 cmH2O，Ppeak超過40 cmH2O可能會導致單肺通氣期間通氣側肺過度充氣而損傷[6-7]。雙腔氣管插管要求較高的插管技術，對位困難，耗時長，一般通過纖維支氣管鏡對導管位置進行多次調整，進而損傷氣道黏膜，但無纖維支氣管鏡則成功率更低。手術體位變動易導致導管移位，阻礙術中通氣的進行，導致肺塌陷欠佳，不能充分暴露視野，不利手術操作。單肺通氣不同程度上影響血流動力學、肺呼吸生理學、呼吸力學，若不能恰當處置，會引發(fā)低氧血癥[8-10]。而暫停呼吸的通氣模式因為長時間呼吸暫停，易引起CO2潴留，SpO2降低，致使PaCO2變高，導致患者生理機能紊亂[11-12]。單腔氣管在插管過程中因為氣管較為軟，易于左喉返神經鏈淋巴結中裸露出來，繼而使得淋巴結的清掃個數增加[13-15]。

小潮氣量雙肺通氣，使用單腔氣管插管，手術操作中應用小潮氣量 3～5 ml/kg，頻率 14～16 次/min，既能滿足手術要求，又有操作簡單、技術易掌握的優(yōu)勢，而且能避免雙腔氣管插管引起的氣道損傷及單肺通氣造成的肺損傷、低氧血癥及術后的復張性肺損傷。本研究結果提示，觀察組患者的麻醉誘導插管完成時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的手術時間和蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示在胸腔鏡肺葉切除術中，患者進行小潮氣量雙肺通氣同樣可獲得令人滿意的術野，小潮氣量雙肺通氣使得單腔氣管插管簡單易行，即能滿足胸腔鏡肺葉切除術的氣道管理。

綜上所述，小潮氣量雙肺通氣的應用，使得單腔氣管插管在胸腔鏡下肺葉切除術中獲得了可靠且有效的氣道管理。此方法簡單易行，能較好地配合手術操作，且能避免單肺通氣引起和加重的呼吸機相關性肺損傷，可在臨床當中推廣開來，尤其在基層醫(yī)院，無纖支鏡的情況下尤為適用。