吳 靜 馬國(guó)英 陳 爽 崔夢(mèng)筆 楊宇齊 查 艷▲

1貴州省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州貴陽(yáng) 550002；2.貴州省黔東南州人民醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州凱里 556000

重癥急性胰腺炎（SAP）是急性胰腺炎（AP）的特殊類型，臨床表現(xiàn)復(fù)雜、并發(fā)癥多和病死率高，占AP的20%～30%，死亡率為36%～50%，甚至更高[1]。研究顯示，SAP惡化和持續(xù)胰腺壞死與促炎細(xì)胞因子的早期過度釋放有關(guān)[2-3]，因此早期阻斷炎癥因子的吸收以及盡快清除已吸收入血的炎癥因子是SPA治療的關(guān)鍵。本病既往大多數(shù)采用手術(shù)治療，但對(duì)已吸收的炎癥因子無(wú)治療作用。目前國(guó)內(nèi)外研究較多的是采用連續(xù)性腎替代療法 （CRRT）清除已吸收入血的炎癥因子，且取得了較好的療效[4-5]。雖然SAP治愈率大大提高，但死亡率仍達(dá)17%左右。近年來(lái)有報(bào)道采用腹膜透析（PD）治療SAP效果顯著，但尚未有自動(dòng)腹膜透析（APD）治療SAP的研究。本研究通過比較APD、CRRT對(duì)SAP的臨床療效，旨在為今后優(yōu)化SAP的治療策略提供借鑒，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年10月～2017年12月在貴州省人民醫(yī)院確診為SAP并接受血液凈化治療的76例患者的臨床資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)按我國(guó)SAP的臨床診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)[6]。按治療方式的不同將入選患者分為APD組（39例）和CRRT組（37例）。APD組中，男24例，女 15 例；年齡 32～65 歲，平均（41.36±7.31）歲。 CRRT組中，男 25 例，女 12 例；年齡 29～62 歲，平均（40.72±9.27）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①入院時(shí)均有明顯腹脹、腹痛、腹肌緊張、發(fā)熱等癥狀；②起病1～3 d入院，血常規(guī)、血尿淀粉酶等提示胰腺炎；③行B超、CT檢查顯示胰周、腹腔積液，且行增強(qiáng)CT達(dá)到D級(jí)或E級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Ranson評(píng)分≥3分）；④入院24 h內(nèi)急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）＞8分，符合SAP診斷；⑤經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不能完全配合治療者；②資料不完整，相關(guān)指標(biāo)未及時(shí)復(fù)查者；③本院就診前已于外院治療且腹痛、腹脹癥狀明顯減輕者；④既往因各種原因行血液透析或腹膜透析治療者；⑤住院時(shí)間＜1周；⑥合并嚴(yán)重多器官功能衰竭者。

1.4 治療方法

1.4.1 常規(guī)治療措施 入院后兩組患者采取相同的禁食、持續(xù)胃腸減壓、抑酸、抑酶、護(hù)胃、抗感染、靜脈及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等內(nèi)科綜合治療。

1.4.2 APD組 采用常規(guī)治療聯(lián)合APD，入院24 h內(nèi)行腹膜透析置管術(shù)，手術(shù)成功后采用Homechice自動(dòng)腹膜透析機(jī)（Baxter公司生產(chǎn)）聯(lián)合Baxter雙聯(lián)腹膜透析液開始透析，采用間歇性腹膜透析（IPD）模式，腹膜透析液濃度為1.5%，治療劑量15～30 ml/kg，每次留腹 0.5～1.0 h，每日 12 000～20 000 ml，待腹痛、腹脹緩解，腹膜透析液清亮后，改為持續(xù)性循環(huán)式腹膜透析（CCPD）模式，每次留腹 4～6 h，每日 8000～12 000 ml。根據(jù)患者癥狀、化驗(yàn)指標(biāo)、腹膜透析液的清亮程度及時(shí)調(diào)整透析次數(shù)及留腹時(shí)間。

1.4.3 CRRT組 采用常規(guī)治療聯(lián)合CRRT，行股靜脈穿刺留置單針雙腔導(dǎo)管，儀器為PRISMA床旁血液濾過機(jī)（瑞典金寶公司生產(chǎn)）聯(lián)合配套裝置，費(fèi)森尤斯AV600S血濾器由德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)，置換液為碳酸氫鈉均速輸入。行連續(xù)性靜脈血液濾過（CVVH）模式，置換液為 30～60 ml/（kg·h），血流量 150～200 ml/min，超濾量 0～500 ml/h，單次治療時(shí)間 12～24 h。根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整CRRT參數(shù)和透析液內(nèi)容以保持血壓、體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。兩組患者腹部癥狀、體征消失，血、尿淀粉酶降至正常，CT檢查胰腺輪廓清晰，胰腺周圍組織無(wú)滲出時(shí)停止血液凈化治療。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間，血尿淀粉酶降至正常時(shí)間。②比較兩組治療前、治療第3天、第7天的Balthazar CT積分、APACHEⅡ評(píng)分情況。③比較兩組治療前、治療第3天、第7天的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子（TNF-α）下降情況，采用ELISA法（美國(guó)Genzyme公司試劑盒）檢測(cè)血漿 IL-6、PCT、TNF-α 水平，CRP進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)。Balthazar CT積分=急性胰腺炎分級(jí)+胰腺壞死程度。嚴(yán)重度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)為0～3分；Ⅱ級(jí)為4～6分；Ⅲ級(jí)為7～10分，Ⅱ級(jí)以上為重癥。APACHE評(píng)分=急性生理評(píng)分+年齡評(píng)分+慢性健康評(píng)分。APACHEⅡ評(píng)分的理論最高值為71分，分值越高，病情越重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk法，對(duì)于符合正態(tài)分布的項(xiàng)目，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較使用配對(duì)t檢驗(yàn)并進(jìn)行Bonferroni校正；對(duì)于不符合正態(tài)分布的項(xiàng)目，組間比較采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon秩檢驗(yàn)并進(jìn)行Bonferroni校正，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹痛、腹脹緩解及血尿淀粉酶降至正常時(shí)間的比較

APD組患者的腹痛、腹脹緩解時(shí)間以及血、尿淀粉酶降至正常的時(shí)間明顯短于CRRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組腹痛、腹脹緩解及血尿淀粉酶降至正常時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組腹痛、腹脹緩解及血尿淀粉酶降至正常時(shí)間的比較（±s）

與 CRRT 組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) 腹痛緩解時(shí)間（h）腹脹緩解時(shí)間（h）血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間（d）尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間（d）APD組CRTT組19 17 55.05±15.74#98.76±16.13 100.63±24.42#144.71±17.61 7.21±0.98#8.53±0.87 8.42±0.69#9.71±0.92

2.2 兩組患者治療前后Balthazar CT積分和APACHEⅡ評(píng)分的比較

兩組患者治療后的Balthazar CT積分、APACHEⅡ評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；APD組治療第3、7天的Balthazar CT積分、APACHEⅡ評(píng)分明顯低于CRRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組患者治療前后BalthazarCT積分和APACHEⅡ評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組患者治療前后BalthazarCT積分和APACHEⅡ評(píng)分的比較（分，±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與CRRT組同時(shí)間段比較，#P＜0.05

組別 BalthazarCT積分 APACHEⅡ評(píng)分APD 組（n=19）治療前治療第3天治療第7天CRRT 組（n=17）治療前治療第3天治療第7天8.11±0.74 5.74±0.73*#3.26±0.56*#12.32±0.89 6.95±0.71*#3.74±0.56*#8.18±0.81 6.47±0.94*3.94±0.97*12.41±0.87 7.47±0.72*4.53±0.80*

2.3 兩組患者治療前后IL-6、PCT、TNF-α和 CRP水平的比較

兩組患者治療后的IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平低于治療前（P＜0.05）；APD 組治療第 3、7 天的 IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平顯著低于CRRT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組患者治療前后IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后IL-6、PCT、TNF-α和CRP水平的比較（±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與CRRT組同時(shí)間段比較，#P＜0.05

組別 IL-6（pg/ml） PCT（ng/ml） TNF-α（ng/L） CRP（mg/L）APD 組（n=19）治療前治療第3天治療第7天CRRT組（n=17）治療前治療第3天治療第7天93.46±8.39 63.95±11.03*#10.83±2.10*#19.46±1.33 7.35±0.92*#1.02±0.44*#52.79±4.48 21.12±2.71*#8.97±1.44*#107.05±13.88 48.02±7.24*#9.73±1.77*#94.09±7.19 72.46±8.23*13.46±1.92*19.73±1.30 8.52±1.13*2.11±0.47*51.24±4.28 23.01±1.67*10.20±1.57*105.77±12.33 53.28±8.11*11.03±1.46*

3 討論

近年來(lái)，大量研究顯示各種炎性介質(zhì)在SAP發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用。在各種致病因素的作用下，大量胰酶被激活，隨之產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子，引起細(xì)胞黏附分子上調(diào)和白細(xì)胞活化，進(jìn)而發(fā)生一系列連鎖和放大反應(yīng)，這種“瀑布樣效應(yīng)”最終導(dǎo)致患者發(fā)生全身炎性反應(yīng)綜合征和多器官功能不全綜合征[7]。過度的炎性反應(yīng)和嚴(yán)重的機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂是導(dǎo)致SAP患者死亡的主要原因。既往本病采用早期手術(shù)治療取得一定療效，但對(duì)已吸收入血的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子無(wú)法清除，從而不能阻止病情的進(jìn)一步進(jìn)展。

血液凈化是危重癥急救的重要手段之一，臨床常用的方法有血液透析和腹膜透析。血液透析能清除體內(nèi)炎性介質(zhì)及代謝產(chǎn)物，從而阻止炎性反應(yīng)的持續(xù)進(jìn)展[8]，同時(shí)還能夠清除水溶性毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂[9]，緩解病情，降低其他臟器的損傷[10]。Gebhardt等在1994年應(yīng)用CVVH治療 AP取得效果，至國(guó)內(nèi)毛恩強(qiáng)等應(yīng)用短時(shí)血液濾過（SVVH）治療SAP也取得良好效果[11]，以致于CRRT在AP治療中應(yīng)用較為普遍。近年來(lái)有外科醫(yī)生應(yīng)用PD治療SAP取得顯著效果，PD治療SAP可起到血液凈化+手術(shù)引流的目的。SAP以中小分子量炎性細(xì)胞因子為主，PD對(duì)這些中小分子量物質(zhì)具有較強(qiáng)的清除作用。將透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入腹膜腔，通過腹膜透析液的更換，清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，解除高腹壓狀態(tài)[12]，降低器官衰竭的發(fā)生率。

血淀粉酶作為降鈣素原的家族成員之一，主要存在于腮腺組織和胰腺組織細(xì)胞中，體內(nèi)血淀粉酶水平可以有效提示危重癥患者體內(nèi)的炎性反應(yīng)和組織器官損傷的程度[13]。 本研究檢測(cè)了 TNF-α、PCT、IL-6、CRP等主要炎性因子。TNF-α和IL-6是已知的介導(dǎo)機(jī)體感染、創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)的重要細(xì)胞因子，主要參與機(jī)體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)的發(fā)生、發(fā)展過程[14-15]。血清IL-6的水平和持續(xù)時(shí)間可直接反映AP的嚴(yán)重程度[16-17]。PCT是降鈣素的前肽物質(zhì)，其作為嚴(yán)重炎性反應(yīng)的特異性指標(biāo)，可早期預(yù)測(cè)重癥感染和器官衰竭，還可判斷病情的嚴(yán)重程度以及治療效果和預(yù)后。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎性反應(yīng)時(shí)，大量的降鈣素原由巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生并被釋放入血，機(jī)體內(nèi)PCT水平急劇上升[18-19]。CRP是炎癥急性期時(shí)由肝臟合成的一個(gè)代表性炎癥因子，其濃度與AP的嚴(yán)重程度成正相關(guān)。

本研究通過APD和CRRT兩種治療方法的效果比較顯示，兩組治療后各時(shí)間段的CRP、PTL、TNF-α、IL-6濃度均較治療前逐漸降低，動(dòng)態(tài)觀察結(jié)果顯示，APD 組治療第 3天、第 7 天的 CRP、PTL、TNF-α、IL-6濃度明顯低于CRRT組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；APD 組患者的 APACHE Ⅱ評(píng)分、Balthazar CT積分的變化及臨床局部癥狀緩解情況較CRRT組相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

本研究結(jié)果提示，在SAP初期進(jìn)行CRRT和APD治療，對(duì)阻止胰腺局部病變和全身炎性反應(yīng)均有作用，能早期清除過多細(xì)胞因子并阻斷其連續(xù)反應(yīng)，干預(yù)AP的病理生理過程，從而達(dá)到治療目的。通過本實(shí)驗(yàn)也進(jìn)一步證實(shí)，在SAP治療措施中，采用CRRT治療只能清除血液循環(huán)中的部分致病性因子，對(duì)滲入腹腔的胰性毒素?zé)o法清除，也不能阻止其繼續(xù)吸收入血，以致清除能力較弱且無(wú)法阻止對(duì)腹膜及腹腔臟器的損害。而APD時(shí)，不斷更換腹膜透析液有持續(xù)腹腔灌洗的作用，可將腹腔中的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、多種酶及生物活性物質(zhì)連同腹膜透析液一起排出體外，并能通過腹膜透析將血液中的有害物質(zhì)也排出體外，減輕胰腺及全身的炎性反應(yīng)，而且對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境影響小，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下也可進(jìn)行[20]。

綜上所述，兩種不同血液凈化方法比較顯示，APD是比CRRT治療SAP更有效的輔助方法，值得進(jìn)一步研究和在臨床中推廣及應(yīng)用。但本研究為回顧性研究、病例較少，觀察時(shí)間較短，該結(jié)論還需要大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證實(shí)。