賴國清，戴優(yōu)霞

子宮肌瘤好發(fā)于30～50歲的女性，有流行病學(xué)研究調(diào)查指出：孕婦中大約有0.3%～0.5%合并子宮肌瘤，且發(fā)病率有上升趨勢[1-2]。妊娠合并子宮肌瘤患者，子宮肌瘤加劇了胎盤的粘連，易引起產(chǎn)后出血[3]，在臨床治療中終止妊娠時是否能行子宮肌瘤剔除術(shù)還存在較大爭議，已成為臨床研究的一個熱點問題[4]。本研究以本院的80例患者為例，探究同期與分期剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)的效果差異，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月～2017年12月來本院婦產(chǎn)科就診的妊娠合并子宮肌瘤患者中選出80例，排除位于闊韌帶、宮頸等特殊位置的肌瘤患者，排除合并其他疾病的患者。根據(jù)患者自主意愿分組：分期組患者40例，年齡20～42歲，平均（33.2±2.2）歲，孕周36～41周，平均（38.79±0.33）周；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。同期組患者40例，年齡21～40歲，平均（33.5±2.3）歲，孕周37～40周，平均（38.72±0.35）周；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦18例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性。

1.2 方法 分期組：先行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)后根據(jù)患者恢復(fù)狀況擇期行子宮肌瘤剔除術(shù)治療。同期組：進行常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后立即靜注縮宮素20 U和宮體注射縮宮素20 U，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)的切口方式鉗夾子宮切緣止血，清理宮腔，然后立即探查子宮肌瘤的位置，若黏膜下無肌瘤，則常規(guī)縫合子宮切口，行子宮肌瘤剔除術(shù)治療：首先于瘤體基底部或是周圍肌注縮宮素20 U，按摩子宮，使瘤體界面清洗，行子宮肌瘤剔除術(shù)，對于漿膜下或是黏膜下有蒂的肌瘤，首先于肌瘤附著處剪斷，摘除瘤體，無蒂的肌瘤或是肌壁間肌瘤，于瘤體表面沿著長軸做橫切口，用組織鉗牽拉肌瘤，于包膜壁與肌瘤間剝離肌瘤，最后剪除多余的包膜，用可吸收縫線以U字形縫合關(guān)閉瘤腔，包埋縫合漿膜，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)抗感染治療。

1.3 觀察指標 ①圍手術(shù)期指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、縮宮素用量、術(shù)后24 h陰道出血量。②預(yù)后指標：腸蠕動恢復(fù)時間、切口愈合時間、惡露排凈時間、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的圍手術(shù)期指標對比 同期組患者的手術(shù)時間明顯較分期組患者長（P＜0.05）；兩組患者的術(shù)中出血量、縮宮素用量、術(shù)后24h陰道出血量對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組的圍手術(shù)期指標（x±s）

2.2 兩組的預(yù)后指標對比 兩組患者的腸蠕動恢復(fù)時間、切口愈合時間、惡露排凈時間以及住院時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組的預(yù)后指標（x±s）

3 討論

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，好發(fā)病于育齡期女性，而妊娠期孕婦合并子宮肌瘤較為少見，多數(shù)為小肌瘤。但是對于妊娠合并子宮肌瘤患者，妊娠期旺盛的孕激素和雌激素分泌加重了子宮肌瘤的進展，嚴重的會出現(xiàn)血管破裂等嚴重后果。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示：妊娠期合并子宮肌瘤群體的流產(chǎn)率是無子宮肌瘤妊娠人群的3～4倍，合并子宮肌瘤的危險性較高。

隨著近年來醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和剖宮產(chǎn)率的持續(xù)居高不下，不少產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，而關(guān)于行剖宮產(chǎn)術(shù)的同時是否可行子宮肌瘤剔除術(shù)還存在較大爭議。有學(xué)者認為：女性子宮肌壁血流豐富，在剖宮產(chǎn)術(shù)后肌瘤會自然縮小，不主張行同期的子宮肌瘤剔除術(shù)。而且認為同期手術(shù)會加大術(shù)后感染、出血的風(fēng)險，不利于產(chǎn)后康復(fù)[5]。但是，部分患者的子宮肌瘤易變性，影響產(chǎn)后的子宮復(fù)舊，而且產(chǎn)后可能出現(xiàn)肌瘤持續(xù)增大的現(xiàn)象，于是部分學(xué)者認為同期手術(shù)治療是必要的[6]。同時，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮對縮宮素敏感性增強，自然收縮狀況良好，有利于保持子宮肌瘤界限的清晰；胎兒的娩出使得處于子宮下段肌瘤包膜變得松弛，更易于包膜的分離以及肌瘤的剔除[7-8]。而行分期手術(shù)治療不僅增加了患者的痛苦和心理壓力，而且增加患者的經(jīng)濟負擔(dān)。

本研究結(jié)果顯示：同期組患者除手術(shù)時間較分期組更長外，在手術(shù)指標以及術(shù)后的恢復(fù)指標、惡露排凈時間等產(chǎn)后保健指標對比上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示我們在剖宮產(chǎn)術(shù)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的，雖然手術(shù)時間延長，但是卻并不會增加圍生期的風(fēng)險，對于產(chǎn)婦產(chǎn)后的保健恢復(fù)影響不大，安全性較高。譚小平等[9]人指出：雖然行剖宮產(chǎn)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)延長了手術(shù)時間，但是不會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，不影響產(chǎn)后的子宮復(fù)舊，安全可靠。本研究認為：在剖宮產(chǎn)術(shù)的同時行子宮肌瘤剔除術(shù)還需注意如下幾點：①嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，嚴格把握剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證，并做好術(shù)前準備，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生操作，提高手術(shù)成功率。②合理選擇手術(shù)切口。強化術(shù)前的診斷以及影像學(xué)檢查，綜合兩個手術(shù)的特點、產(chǎn)婦的胎兒狀況、子宮肌瘤大小、位置等，合理設(shè)計手術(shù)切口。③術(shù)中合理應(yīng)用縮宮素和抗生素，避免抗生素的濫用，預(yù)防術(shù)后感染。④剔除肌瘤應(yīng)在剖宮產(chǎn)術(shù)的切口縫合后進行，保持子宮體的完整，減少出血；剔除肌瘤時保持層次的清洗，盡量保存肌瘤周圍的子宮壁，避免修剪過多引起縫合困難或是產(chǎn)后的子宮嚴重變形等。最后取出肌瘤時盡量從一個切口中取出，減少術(shù)中出血量。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮肌瘤剔除術(shù)同期手術(shù)治療妊娠合并子宮肌瘤安全有效，不會對產(chǎn)后惡露排凈時間、產(chǎn)后康復(fù)等造成不利影響，無需二次手術(shù)，減輕患者的痛苦，值得推廣。