張 倩 師樹田 孫曉東 魏璐佳 曹曉菁 葉 明 王 旭 祖曉麟 艾 輝 聶紹平

缺血性心臟病是冠狀動(dòng)脈血流與心肌需求不平衡而導(dǎo)致的心肌缺血性損傷為主要特征的心臟病，是誘發(fā)心力衰竭(heart failure,HF)的主要原因之一[1]。隨著人口老齡化以及缺血性心臟病治療效果的改善，使得患者的生存時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生心力衰竭的機(jī)會(huì)增加。有報(bào)道稱心力衰竭患者的5年全因病死率>40%，此數(shù)據(jù)完勝很多種癌癥[2]。而且即便是在藥物治療的情況下，仍然有約25%的患者存在中到重度心力衰竭的癥狀[3]。所以心內(nèi)科醫(yī)師需要一個(gè)簡(jiǎn)單，易行的臨床指標(biāo)對(duì)HF患者的病情及預(yù)后做出判斷。

紅細(xì)胞分布寬度(red cell distribution width, RDW)是紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，用紅細(xì)胞體積分布寬度變異系數(shù)(coefficient of variation of red cell distribution width,RDW-CV)，或者用紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差(red cell distribution width standard deviation,RDW-SD)來表示[4]。紅細(xì)胞生成的減少或者破壞的增加都會(huì)使其增大[5]。目前現(xiàn)代化的全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀能在幾十秒鐘內(nèi)對(duì)10萬個(gè)紅細(xì)胞進(jìn)行體積的測(cè)量，迅速得出RDW結(jié)果。

近些年來，人們發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞分布寬度的增加直接與急慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度相關(guān)，并進(jìn)一步提出RDW是預(yù)測(cè)冠心病合并急慢性心力衰竭患者病死率的危險(xiǎn)因素[6-11]。還有一些人認(rèn)為RDW也可以預(yù)測(cè)由于心力衰竭癥狀加重導(dǎo)致的再住院率增加[7,10]。

但目前我國(guó)對(duì)此指標(biāo)與心力衰竭關(guān)系的臨床研究較少，我們開展此項(xiàng)研究，為RDW在缺血性心肌病合并急性左心室收縮功能不全中的應(yīng)用提供理論支持。

資料與方法

1.一般資料 連續(xù)入選2016年1月至2016年6月，在我院急診住院的缺血性心臟病導(dǎo)致急性左心室收縮功能不全的患者657例。平均年齡(74.5±12.7)歲，男性475例，女性182例。缺血性心臟病以歐洲心臟病協(xié)會(huì)2013年的診斷標(biāo)準(zhǔn)為參照[1]。

(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①有心力衰竭的癥狀和體征;②有缺血性心臟病的病史，或者客觀檢查有缺血性心臟病的證據(jù);③超聲心動(dòng)圖提示，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%。

(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液性疾病患者;②急性心肌梗死患者;③伴有肥厚性心肌病，心包炎，嚴(yán)重瓣膜病的患者;④嚴(yán)重肝、腎功能不全。肌酐清除率<30mL/min的患者。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高3倍以上的患者;⑤腫瘤患者;⑥3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重外傷，手術(shù)的患者;⑦急性感染的患者;⑧甲狀腺功能異常者。

2.研究方法 入選患者記錄年齡，性別，吸煙史，高血壓史，糖尿病史，高脂血癥史，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)史，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)史等，入院即刻檢查血壓，心率。入院72h內(nèi)檢測(cè)HGB，RDW，超聲心動(dòng)圖。

目前RDW的正常值為一定區(qū)間，一般以區(qū)間的中位數(shù)分為升高和降低。所以首先按RDW 的大小進(jìn)行分組，比較兩組的EF和病死率。 如果兩組的EF差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再將所有患者按EF值進(jìn)行重新分組，以期尋找危險(xiǎn)因素。

由于在前期計(jì)算的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)以EF 35% 進(jìn)行分組，兩組的RDW差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并且35%可以大致區(qū)分心力衰竭的嚴(yán)重程度，故得到結(jié)果1后，將所有病例進(jìn)行重新分組。

3.統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(率)表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。將P<0.1的自變量代入回歸模型,采用Logistics多因素分析缺血性心臟病導(dǎo)致急性左心室收縮功能不全的危險(xiǎn)因素。應(yīng)用受試者工作曲線(ROC)用于判斷RDW預(yù)測(cè)急性左心室收縮功能不全的敏感性和特異性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1．將所有患者按RDW大小分為RDW>14.5組(n=168)和RDW≤14.5組(n=489)，兩組進(jìn)行比較。RDW>14.5組的病死率明顯升高，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低(P<0.05，表1)。

2.重新將所有患者分為EF≤35%組(n=333)和EF>35%組(n=324)，兩組進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)年齡，高血壓病史比例，PCI史比例，腦血管病史比例，RDW值，血肌酐值，EF≤35%組明顯高于EF>35%組(P<0.05)。血紅蛋白水平EF≤35%組低于EF>35%組(P<0.05)。

表1 兩組患者病死率和左心室射血分?jǐn)?shù)比較

表2 兩組心力衰竭患者的基線資料比較

3.將表2進(jìn)行多因素Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn): 年齡，RDW，HGB，高血壓史，是預(yù)測(cè)嚴(yán)重心力衰竭(EF≤35%)的危險(xiǎn)因素。

表3 嚴(yán)重心力衰竭患者多因素Logistic回歸分析結(jié)果

4. RDW診斷缺血性心臟病導(dǎo)致嚴(yán)重急性左心室收縮功能不全的界值是13.8%，其準(zhǔn)確性是67.3%,95%CI：62.2～72.3。敏感性是57.2%，特異性是69.5%，見圖1。

圖1 RDW診斷缺血性心臟病ROC曲線圖

討 論

RDW反映紅細(xì)胞體積的離散程度，臨床中最常見的是維生素B12，葉酸和鐵缺乏時(shí)RDW增加[12]。RDW也與其他血液疾病，肝臟疾病，腫瘤，營(yíng)養(yǎng)不良等密切相關(guān)。

本研究結(jié)果認(rèn)為紅細(xì)胞分布寬度與缺血性心臟病導(dǎo)致急性左心室收縮功能不全的嚴(yán)重程度相關(guān)。這與國(guó)內(nèi)外的很多研究結(jié)果是相一致的。早在2007年，F(xiàn)elker等就公布了著名的CHARM研究。此研究納入了2 600多例患者，隨著心功能分級(jí)(NYHA)的增加，RDW隨之增加。發(fā)現(xiàn)RDW是慢性心力衰竭患者發(fā)病率和病死率的預(yù)測(cè)因子。RDW與患者遠(yuǎn)期病死率的緊密聯(lián)系甚至超過了LVEF[6]。

此后RDW與急慢性心力衰竭相關(guān)性的研究不斷涌現(xiàn)，Van等研究了205例急性心力衰竭患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)RDW指標(biāo)在這部分患者是明顯升高的，而且是急性心力衰竭患者1年病死率的預(yù)測(cè)因子(HR=1.03 95%CI：1.00～1.06P=0.04)[9]。Makhoul等研究認(rèn)為，在急性失代償性心力衰竭患者中，高RDW組患者比低RDW組患者左心室射血分?jǐn)?shù)明顯減低，1年死亡率和再住院率均明顯升高[13]。RDW與急慢性心力衰竭的嚴(yán)重性，以及與短期和長(zhǎng)期死亡率相關(guān)已經(jīng)得到很多證實(shí)[8,14-15]。

但是以上心力衰竭研究大都入選患者的左心室射血分?jǐn)?shù)在30%～40%，嚴(yán)重心力衰竭(EF<30%)患者的研究較少。本研究納入了EF<30%的患者，并且結(jié)果認(rèn)為RDW是預(yù)測(cè)嚴(yán)重急性左心室收縮功能不全(EF≤35%)的危險(xiǎn)因素。這在已經(jīng)發(fā)布的RDW與超聲指標(biāo)的研究中有類似結(jié)論。OH等對(duì)100例急性心力衰竭患者RDW與超聲心動(dòng)圖指標(biāo)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，RDW高值組(RDW>14.5%)與RDW低值組(RDW<13.2%)比較，二尖瓣早期峰值流速/二尖瓣舒張?jiān)缙诜逯盗魉?E/E’)差異明顯。表明RDW可以評(píng)估急性左心力衰竭患者的左心室充盈壓[16]。Mawlana等[17]也有相似研究結(jié)論。

但心力衰竭患者RDW增高的機(jī)制是什么呢？現(xiàn)在并不完全清楚。一般認(rèn)為，①心力衰竭癥狀出現(xiàn)時(shí)，組織的缺氧和臟器的淤血導(dǎo)致炎癥因子明顯增高，炎癥因子會(huì)使紅細(xì)胞膜發(fā)生變形，促進(jìn)紅細(xì)胞的凋亡[18]。②炎癥因子影響骨髓內(nèi)造血細(xì)胞的功能，也會(huì)抑制腎臟促紅細(xì)胞生成素(EPO)的分泌。③促使巨噬細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞的吞噬，導(dǎo)致外周血幼稚紅細(xì)胞的增多[19]。④炎癥過程導(dǎo)致血液中鐵蛋白功能下降，總鐵結(jié)合力下降。利用鐵的能力下降[20]。

在這一點(diǎn)上，很多人認(rèn)為RDW是反映機(jī)體炎癥情況的指標(biāo)。比如美國(guó)第三次健康調(diào)查的數(shù)據(jù)分析顯示，RDW的升高與白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白以及纖維蛋白原有緊密聯(lián)系[21]。Lippi等對(duì)數(shù)千例門診患者的血常規(guī)指標(biāo)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，在清除混雜因素后，RDW與高敏C反應(yīng)蛋白，紅細(xì)胞沉降率有正相關(guān)性。作為心血管疾病中重要炎癥因子的IL-6，腫瘤壞死因子(TNF)，也證明與RDW有正相關(guān)性[18,20]，總之，目前研究大多認(rèn)為炎癥因子可能通過影響紅細(xì)胞的生成，發(fā)育，壽命而影響RDW的變化。RDW也是預(yù)測(cè)炎癥的可靠指標(biāo)。

RDW檢測(cè)成本低廉，容易取得。RDW值越高，心力衰竭患者的病情越重，遠(yuǎn)期預(yù)后越差。RDW可以協(xié)助對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，有利于醫(yī)師的早期干預(yù)，降低患者病死率。但不足之處是如同很多炎癥指標(biāo)一樣，RDW值的變化是由多種因素引起的，不能作為心力衰竭患者的特異性指標(biāo)[22]。本研究樣本例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以求為臨床工作提供可靠依據(jù)。