朱璇

子宮內(nèi)膜異位癥(EMT)是指具有活性的子宮內(nèi)膜組織可生長到子宮體以外的全身任何部位。EMT可分為腹膜型、卵巢型、陰道直腸膈型、盆腔外型, 其中以卵巢型最為多見［1-3］, 即卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫 (OEM), 俗稱巧克力囊腫 ,約占17%～44%［4］。由于EMT是激素依賴型疾病, 所以高發(fā)年齡亦是在育齡期, 76%在25～45歲之間。目前腹腔鏡手術(shù)已成為診斷EMT的金標(biāo)準和首選手術(shù)方法［5］。但EMT具有較強的種植、侵蝕以及轉(zhuǎn)移能力, 單純的手術(shù)治療效果不佳,術(shù)后極易復(fù)發(fā), 且手術(shù)對卵巢實質(zhì)組織和血管的損傷是必然存在的, 并在一定程度上降低卵巢儲備功能。本文旨在探討分別對OEM行腹腔鏡手術(shù)患者聯(lián)合LNG-IUS、GnRH-a、孕三烯酮以及不使用任何輔助治療四種方法進行治療, 觀察比較其臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月～2016年12月在本院進行檢查且行腹腔鏡下OEM剝除手術(shù)的患者134例, 所有患者年齡25～44歲, 平均年齡(33.34±7.35)歲。根據(jù)聯(lián)合治療方法的不同將患者分為四組：Ⅰ組(36例)、Ⅱ組(34例)、Ⅲ組(30例)、Ⅳ組(34例)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉(全麻)下行腹腔鏡OEM剝除術(shù)：先分離粘連, 再進行剝除, 用可吸收線連續(xù)縫合剩余正常組織, 成形卵巢。術(shù)后切除物均送病理化驗。手術(shù)順利, 均未發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥。由同一組醫(yī)生完成所有患者手術(shù)。

1.2.2 輔助治療方法

1.2.2.1 Ⅰ組 給予LNG-IUS治療。與患者詳細溝通并簽署知情同意書后, 術(shù)后1個月月經(jīng)來潮第3～5天進行LNGIUS放置術(shù), 術(shù)后使用常規(guī)抗菌藥物預(yù)防感染。

1.2.2.2 Ⅱ 組 給 予 醋 酸 曲 普 瑞 林 (IPSEN PHARMA BIOTECH)治療。肌內(nèi)注射 , 3.75 mg/ 次 , 1 次 /28 d, 連續(xù)治療3個月。

1.2.2.3 Ⅲ組 給予孕三烯酮膠囊(華潤紫竹藥業(yè))治療。口服 , 2.5 mg/次 , 2 次 /周 , 連續(xù)治療 3 個月。

1.2.2.4 Ⅳ組 不使用任何輔助治療。

四組均分別在術(shù)前、術(shù)后3個月、6個月各復(fù)查一次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準 比較四組患者術(shù)前、術(shù)后3月、術(shù)后6月的卵巢儲備功能指標(biāo)(FSH、E2、AMH、AFC、卵巢體積、CA125、VAS評分)以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者治療后卵巢功能比較 術(shù)前, Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者FSH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個月,Ⅰ組FSH水平高于其他三組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6個月, Ⅰ組、Ⅳ組患者FSH水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；Ⅰ組FSH水平高于Ⅱ組、Ⅲ組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月, Ⅰ組患者E2水平均高于其他三組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前, 四組患者AMH、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個月, 四組 AMH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月, Ⅱ組患者 AMH高于其他三組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后3、6個月, Ⅳ組VAS評分均高于其他三組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)前、術(shù)后3個月, Ⅳ組AFC明顯高于其他三組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6個月, 四組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前、術(shù)后3個月, 四組卵巢體積比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后6個月, 四組卵巢體積比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05), Ⅳ組 ＞Ⅱ組 ＞Ⅲ組 ＞Ⅰ組。術(shù)前 , Ⅱ組CA125水平高于其他三組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；Ⅰ組和Ⅳ組CA125水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3個月, Ⅱ組CA125水平高于其他三組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 其他三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后6個月, Ⅰ組CA125水平低于其他三組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05), 其他三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 采用輔助療法的三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 Ⅰ組不良反應(yīng)發(fā)生率最低, Ⅰ和Ⅱ組比較, Ⅱ和Ⅲ組比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；Ⅰ和Ⅲ組比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表 2。

表1 四組患者治療后卵巢功能比較(±s)

表1 四組患者治療后卵巢功能比較(±s)

注 ：與Ⅰ組比較 , aP＜0.05 ；與Ⅱ組比較 , bP＜0.05 ；與Ⅳ組比較 , cP＜0.05

指標(biāo) 時間 Ⅰ組（n=36） Ⅱ組（n=34） Ⅲ組（n=30） Ⅳ組（n=34）FSH（U/L） 術(shù)前 6.70±2.10 6.50±2.10 6.70±1.50 7.17±1.50術(shù)后 3 個月 6.30±2.30 4.18±1.60a 5.26±3.80a 5.30±2.30a術(shù)后 6 個月 6.30±2.10 3.31±1.90a 4.81±4.70a 6.27±4.80 E2（U/L） 術(shù)前 290.6±102.9 268.6±52.9a 254.2±22.6a 232.2±19.3a術(shù)后 3個月 261.4±134.1 158.4±68.1a 186.3±34.1a 124.4±13.1a術(shù)后6個月 287.6±196.0 229.2±97.5a 191.2±5.8a 202.1±6.3a AMH（ng/ml） 術(shù)前 2.49±1.90 2.13±1.00 2.05±0.30 2.21±0.90術(shù)后 3個月 1.17±1.80 1.13±1.20 0.87±1.50 0.91±1.20術(shù)后 6 個月 2.98±2.00b 3.43±0.70 3.09±0.50b 2.47±1.40b AFC（個） 術(shù)前 5.37±1.76c 5.12±1.97c 4.12±1.56c 6.25±1.38術(shù)后 3 個月 5.11±1.31c 5.27±2.00c 4.36±1.82c 6.00±1.40術(shù)后 6個月 5.83±1.67 5.85±2.09 5.93±2.07 5.51±1.56卵巢體積（cm3） 術(shù)前 15.23±10.71 18.26±6.61 16.91±11.32 14.26±5.81術(shù)后3個月 8.36±4.30 15.12±5.96 13.77±3.22 15.43±6.56術(shù)后6個月 6.39±3.87 14.43±5.01 12.36±4.19 15.76±6.65 CA125（U/ml） 術(shù)前 56.23±13.78b 60.55±11.81 53.05±17.55b 55.32±19.36b術(shù)后 3 個月 30.25±20.11b 33.43±15.68 31.54±18.07b 31.54±18.07b術(shù)后 6個月 22.67±11.64 28.85±18.74a 29.44±9.67a 29.44±9.67a VAS評分（分） 術(shù)前 7.04±1.44 6.78±2.24 6.89±1.46 6.72±1.05術(shù)后 3 個月 2.03±0.24c 1.96±2.24c 2.33±0.76c 3.76±0.28術(shù)后 6 個月 1.05±1.12c 1.75±0.79c 2.18±1.73c 4.07±0.34

表2 采用輔助治療的三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

3.1 EMT的特點 EMT屬于雌激素依賴性疾病, 目前 , 治療EMT的措施以腹腔鏡手術(shù)治療為主, 但腹腔鏡手術(shù)過程中只能切除肉眼能分辨的異位子宮內(nèi)膜病灶, 而對于肉眼不能分辨的病灶、侵襲組織較深的病灶、腹膜后病灶或粘連嚴重的病灶均不能完全切除。這些術(shù)中不能切除干凈的微小病灶,術(shù)后在性激素的作用下會再次生長；與此同時, 腹腔鏡手術(shù)自身亦可造成術(shù)中子宮內(nèi)膜異位病灶的擴散、種植和浸潤［6］。

3.2 不同輔助方法的治療機理及優(yōu)缺點 LNG-IUS是一種新型的含有孕激素的宮內(nèi)節(jié)育器, 有效期可長達8年以上。宮內(nèi)局部高濃度的左旋18-甲基炔諾酮(LNG)能夠抑制雌、孕激素受體在子宮內(nèi)膜的合成, 使得子宮內(nèi)膜對于血循環(huán)中的正常水平雌激素調(diào)節(jié)作用的敏感性下降, 從而發(fā)揮顯著的抗內(nèi)膜增生作用［7］。

GnRH-a是一種10肽激素, 在體內(nèi)有下丘腦分泌 , 能夠作用于垂體前葉細胞, 消耗促性腺激素釋放激素(GnRH)受體, 從而抑制機體合成FSH和促黃體生成素(LH), 降低雌激素水平, 形成“假絕經(jīng)”現(xiàn)象, 使肉眼不能看見或者使浸潤組織較深的病灶萎縮, 從而降低或推遲術(shù)后復(fù)發(fā)［8］。

孕三烯酮是一種三烯19去甲甾體類化合物, 具有較強的抗孕激素活性和中度的抗雌激素作用, 也有抗促性腺激素的作用, 長期服用會減少下丘腦及垂體軸的促性腺激素的分泌, 抑制排卵, 降低體內(nèi)雌激素水平, 抑制子宮內(nèi)膜及異位病灶生長, 并有弱的雄激素活性, 使體內(nèi)游離雄激素水平升高 , 直接抑制子宮內(nèi)膜 , 導(dǎo)致異位內(nèi)膜萎縮甚至吸收［9,10］。

綜上所述, 腹腔鏡治療EMT后聯(lián)合使用輔助療法不僅可以保護卵巢、改善卵巢儲備功能, 還可降低EMT復(fù)發(fā)率,既能提高患者的生活質(zhì)量, 又能利于患者受孕。LNG-IUS對卵巢功能的影響較小且副作用少, 患者依從性強, 對于無生育要求的患者來說, 不失為優(yōu)先的選擇。而對于有生育要求的患者來說, GnRH-a類藥物可以起到“藥物性卵巢切除”效果, 可控制EMT的復(fù)發(fā), 所以該類藥物較適合在有生育要求人群中推廣。