李依澤 楊勇

納布啡是一種阿片受體激動- 拮抗劑, 對κ受體完全激動, κ受體激動劑是對內臟痛有效的鎮(zhèn)痛劑, 鎮(zhèn)痛效果強,鎮(zhèn)痛起效快 , 鎮(zhèn)痛時間久 , 對 μ 受體具有部分拮抗作用 , 使呼吸抑制和依賴的發(fā)生率降低。對于納布啡相關術后自控鎮(zhèn)痛臨床研究目前較少, 多集中在硬膜外鎮(zhèn)痛方案［1］。目前國內臨床靜脈術后自控鎮(zhèn)痛多為舒芬太尼、丁丙諾啡、氟比洛芬酯等單獨或聯合鎮(zhèn)痛方案。因此, 本研究擬在聯合應用氟比洛芬酯的情況下, 探討納布啡用于婦科開腹手術術后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛, 觀察其鎮(zhèn)痛效果和不良反應, 并與舒芬太尼進行對照。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年10月～2018年5月180例婦科開腹手術患者作為研究對象。入選標準：年齡19～65歲；美國麻醉醫(yī)師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；擬行婦科擇期開腹手術(如子宮切除術、子宮肌瘤切除術、卵巢腫物切除術等)；體質量指數(BMI)19～29 kg/m2；同意自愿入組本試驗患者。所有患者無非甾體類抗炎藥過敏史、神經系統(tǒng)疾病史、慢性疼痛病史、藥物成癮及酗酒、長期應用阿片類藥物史、肝腎功能障礙、電解質明顯異常、胃腸道疾病史、心肺疾病史。180例患者隨機分為五組：S組(40例)、N30組(40例)、N40組(40例 )、N50組 (40例 )、N70組 (20例)。

1.2 全身麻醉方法 術前用藥：甲強龍40 mg, i.v.；麻醉誘導：咪達唑侖 0.1 mg/kg, 舒芬太尼 0.5 μg/kg, 依托咪酯 0.3 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg；術中麻醉維持：吸入1%七氟醚, 靜脈輸注丙泊酚 3～6 mg/(kg·h), 追加羅庫溴銨 0.3 mg/(kg·h)維持肌松, 保持血壓波動不超過術前水平的20%；全身麻醉復蘇：切口縫皮前停用七氟醚, 待自主呼吸潮氣量＞300 ml、呼之睜眼, 給予肌松藥拮抗劑新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg消除神經肌肉阻滯作用；患者情況允許下, 將患者送至麻醉復蘇室 , 觀察時間 ＞1 h。

1.3 術后鎮(zhèn)痛方法 S組：氟比洛芬酯100 mg+舒芬太尼40 μg；N30 組：氟比洛芬酯 100 mg＋納布啡 30 mg；N40 組：氟比洛芬酯100 mg＋納布啡40 mg；N50組：氟比洛芬酯100 mg＋納布啡 50 mg ；N70 組 ：氟比洛芬酯 100 mg ＋納布啡70 mg。各組加入鹽酸托烷司瓊注射液2 mg, 用生理鹽水稀釋為200 ml, 注入福尼亞微量電子泵內, 各組背景劑量為0.06 ml/(kg·h), 自控給藥劑量 1 ml/次 , 自控給液間隔時間15 min。

1.4 觀察指標及判定標準 ①VAS評分：評分為0分, 則為無痛 ；評分為 1～2 分 , 則為良好 ；評分為 3～4 分 , 則為基本滿意 ；評分為 5～9 分 , 則為差 ；評分為 10 分 , 則為劇痛。②不良反應：包括呼吸抑制、術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

五組患者術后切口痛VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；N30組、N40組、N50組、N70組患者術后內臟痛VAS評分低于S組, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；N40組、N50組、N70組患者術后內臟痛VAS評分低于N30組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。N50組鎮(zhèn)痛效果良好, 但因惡心嘔吐發(fā)生率為50%(20/40), 患者于術后24 h停用電子鎮(zhèn)痛泵；N70組鎮(zhèn)痛效果良好, 但因惡心嘔吐發(fā)生率為100%(20/20),于術后6～8 h停用電子鎮(zhèn)痛泵；S組惡心嘔吐發(fā)生率為5%(2/40), N30組無惡心嘔吐發(fā)生(0), N40組惡心嘔吐發(fā)生率為7.5%(3/40), S組、N30組、N40組惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；各組無高血壓、低血壓、心動過速、皮膚瘙癢等不良反應發(fā)生。見表1。

表1 五組患者術后切口痛、內臟痛VAS評分比較(±s, 分)

表1 五組患者術后切口痛、內臟痛VAS評分比較(±s, 分)

注 ：與 S 組比較 , aP＜0.05 ；與 N30 組比較 , bP＜0.05

組別 例數 術后1 h 術后4 h 術后24 h 術后48 h切口痛 內臟痛 切口痛 內臟痛 切口痛 內臟痛 切口痛 內臟痛S 組 40 2.51±0.33 2.67±0.42 2.53±0.37 2.52±0.44 2.31±0.35 2.61±0.47 2.23±0.29 2.33±0.29 N30組 40 2.46±0.31 2.04±0.22a 2.27±0.20 2.12±0.19a 2.21±0.28 2.14±0.23a 1.96±0.13 2.11±0.15a N40 組 40 2.24±0.15 0.99±0.21ab 1.88±0.14 0.82±0.14ab 1.90±0.21 0.56±0.12ab 1.83±0.18 0.57±0.07ab N50 組 40 2.41±0.36 0.95±0.17ab 1.89±0.12 0.67±0.13ab 1.95±0.24 0.61±0.05ab 1.78±0.16 0.52±0.10ab N70 組 20 2.11±0.23 0.52±0.09ab 1.89±0.16 0.52±0.10ab 1.78±0.13 0.55±0.08ab 1.79±0.09 0.42±0.08ab

3 討論

納布啡是一種激動劑-拮抗劑型止痛藥, 在相同體重下口服給藥, 納布啡與嗎啡鎮(zhèn)痛效果相似。在中到重度疼痛患者(多數是術后疼痛患者)的研究中, 納布啡的鎮(zhèn)痛效果與相同劑量的嗎啡相近, 并且在 “平衡”麻醉技術的應用中有令人滿意的麻醉效果, 即使用于心臟疾病患者, 納布啡也沒有引起明顯的血流動力學改變。由于嗎啡的應用多伴有呼吸抑制、惡心、嘔吐、排尿困難和皮膚瘙癢等一些不良反應,隨著嗎啡應用時間的延長可發(fā)生阿片耐受和痛覺過敏, 限制了嗎啡的臨床使用, 因此, 選擇嗎啡有效的替代品是臨床亟待解決的一大難題［2］。納布啡副作用較嗎啡小, 有呼吸抑制封頂效應、血流動力學影響小, 可用于心功能不全、冠心病、心肌梗死患者, 降低阿片耐受和痛覺過敏的發(fā)生率, 提高鎮(zhèn)痛藥物臨床應用的安全性和合理性, 從而提高了醫(yī)療質量, 因此納布啡可能成為中重度疼痛治療上嗎啡的有效替代品［3-6］。

目前臨床自控鎮(zhèn)痛多為舒芬太尼、布托啡諾、地佐辛、氟比洛芬酯等單獨或聯合鎮(zhèn)痛方案［3,4］。本研究選擇氟比洛芬酯聯合鎮(zhèn)痛, 原因如下：①多模式鎮(zhèn)痛, 鎮(zhèn)痛協同作用,以達到充分的鎮(zhèn)痛；②減少阿片類或阿片類激動/拮抗藥物使用, 較少副作用；③本科室應用氟比洛芬酯聯合阿片類或阿片類激動/拮抗藥物鎮(zhèn)痛經驗豐富, 方案成熟。氟比洛芬酯用于術后鎮(zhèn)痛的優(yōu)點在于沒有中樞抑制, 不影響全身麻醉患者蘇醒, 無阿片類藥物副作用, 如惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、耐受、成癮等, 術中和術后應用, 有顯著的鎮(zhèn)痛、解熱和抗炎作用, 減少阿片類藥物的作用［7-10］。

綜上所述, 納布啡在婦科開腹手術患者術后鎮(zhèn)痛上療效顯著, 內臟痛鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼和納布啡；推薦靜脈自控鎮(zhèn)痛劑量為氟比洛芬酯100 mg＋納布啡40 mg聯合鎮(zhèn)痛48 h。