黃振勇 毛振敏 肖誠胤 陳素敏 陳清群 蔡凱 李介華

華法林是抗凝劑的一種, 屬于香豆素類, 該藥的起效時間短、作用持久, 常用來預(yù)防和治療血栓栓塞性、心肌梗死等疾病, 其治療效果良好, 但是由于患者個體存在差異, 造成華法林所用劑量無法準(zhǔn)確控制, 劑量太小, 則患者病情無法有效控制, 劑量太大, 又會引起抗凝過度甚至是出血的情況發(fā)生。因此, 該藥的正確應(yīng)用成為了一大難題［1］。為了探討CYP2C9和VKORC1基因多態(tài)性指導(dǎo)臨床華法林初始抗凝的效果, 本院特此選取初次服用華法林的患者進(jìn)行研究分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院在2016年1～12月收治因疾病而初次服用華法林的患者48例, 按照隨機(jī)分配原則分為對照組和研究組, 各 24例。其中, 對照組男 13例, 女 11例 ；年齡24～75歲, 平均年齡 (46.5±9.6)歲 ；病程最長 42個月 , 最短12個月, 平均病程(25.6±6.2)個月。研究組男10例, 女14例 ；年齡 26～75歲 , 平均年齡 (47.1±9.4)歲；病程最長41個月, 最短12個月, 平均病程(26.1±4.1)個月。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次服用華法林；無語言交流障礙；積極配合院方診斷研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肝、腎、心血管疾病以及糖尿病等原發(fā)性疾??；診斷過程中放棄診斷；無法進(jìn)行正常交流與溝通［2］?；颊呔橥獗狙芯? 同時經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)華法林方式給藥, 同時給予常規(guī)的康復(fù)護(hù)理。環(huán)境方面, 患者病房要定期進(jìn)行開窗通風(fēng),保持溫度、濕度始中, 床鋪整潔、干凈, 避免細(xì)菌滋生。另外護(hù)理人員應(yīng)給予患者營養(yǎng)支持、增強(qiáng)患者的體質(zhì), 加緊與患者的聯(lián)系, 及時疏通患者所存在的心理障礙, 準(zhǔn)確無誤的記錄患者每天的身體指標(biāo)。

1.2.2 研究組 根據(jù)所檢測CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性來控制華法林劑量進(jìn)行治療。在對照組患者的常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上, 進(jìn)行CYP2C9和VKORC1基因檢測［3］。具體檢測方法為抽取患者的靜脈血4 ml進(jìn)行提取基因組DNA, 提取到的基因組DNA在-70℃下保存, 對基因組 DNA進(jìn)行分析研究,按照基因檢測結(jié)果的推薦結(jié)果進(jìn)行使用劑量的判定, 給予患者最低劑量服藥。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對比研究兩組患者的治療效果、INR首次達(dá)標(biāo)時間和華法林日用劑量。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：經(jīng)治療患者病情完全好轉(zhuǎn), 臨床癥狀消失；有效：治療后患者病情基本康復(fù)；無效：治療后患者病情無好轉(zhuǎn)反而加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%［4］。INR：從凝血酶原時間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)所推算出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果對比 研究組總有效率91.7%高于對照組的66.7%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者INR首次達(dá)標(biāo)時間和華法林日用劑量對比研究組患者的INR首次達(dá)標(biāo)時間短于對照組, 華法林日用劑量少于對照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=4.932、7.583,P＜0.05)。見表 2。

表1 兩組患者的治療效果對比［n(%),%］

表2 兩組患者INR首次達(dá)標(biāo)時間和華法林日用劑量對比(±s)

表2 兩組患者INR首次達(dá)標(biāo)時間和華法林日用劑量對比(±s)

注 ：與對照組對比 , aP＜0.05

組別 例數(shù) INR首次達(dá)標(biāo)時間(d) 華法林日用劑量(mg/d)對照組 24 11.93±2.16 5.50±0.62研究組 24 8.89±2.11a 4.42±0.32a t 4.932 7.583 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步, 我國分子生物學(xué)也取得了顯著地進(jìn)步, 尤其表現(xiàn)在在華法林的使用劑量上, 發(fā)現(xiàn)藥效學(xué)、藥動學(xué)等相關(guān)基因因素可以影響華法林作用于機(jī)體的臨床效果［5］。目前研究最廣即是CYP2C9和VKORC1基因, 兩類基因分別有*1、*2、*3等位基因和AA型、AG/GG型等位基因,研究表示, 這些基因可以顯著影響華法林使用劑量。

本次研究顯示, 研究組總有效率91.7%高于對照組的66.7%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。根據(jù)所檢測CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性來控制劑量進(jìn)行治療的治療總有效率要高于常規(guī)的服用劑量方法, 表明運(yùn)用該法對患者進(jìn)行治療, 臨床效果良好, 患者承受痛苦小。在抗凝的初始階段中, 研究組患者的INR首次達(dá)標(biāo)時間短于對照組, 華法林日用劑量少于對照組, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.932、7.583,P＜0.05)。研究組患者INR的首次達(dá)標(biāo)時間明顯較對照組短,可見基因檢測法可以有效尖端華法林達(dá)標(biāo)的時間, 對華法林的首次使用劑量具有指導(dǎo)作用, 抗凝效果明顯, 但容易引起抗凝過度的現(xiàn)象。除此之外, 華法林的使用劑量也可能會受其他聯(lián)用藥物的影響, 例如, 華法林與非甾體類藥物、頭孢類藥物等聯(lián)合使用, 就會出現(xiàn)護(hù)華法林抗凝效果增強(qiáng)的現(xiàn)象,與輕瀉藥、口服避孕藥、灰黃霉素等聯(lián)合使用時, 就會引起抗凝作用減弱的現(xiàn)象［6-8］。所以, 醫(yī)師應(yīng)對患者減少華法林的使用劑量。所以, 在某種程度上來說, 對患者使用華法林時, 要根據(jù)患者的自身身體情況來確定劑量。值得注意的是,華法林可以透過胎盤屏障, 引起胎兒的骨骼發(fā)育遲緩所以該藥孕婦禁止使用；咯血、吐血患者禁用；女性月經(jīng)期間禁用［9,10］。對于 CYP2C9 和 VKORC1 基因多態(tài)性指導(dǎo)臨床華法林初始抗凝的相關(guān)內(nèi)容, 本院會在后續(xù)進(jìn)行大樣本研究,從而進(jìn)一步完善治療方法, 爭取進(jìn)一步提高華法林治療效果。

綜上所述, 運(yùn)用CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性來指導(dǎo)臨床使用華法林, 具有良好的臨床效果, 對所用華法林的劑量有一定的確定作用, 值得在臨床上進(jìn)一步推廣使用。