劉艷，孫賢俊，蔣霆輝，李秋營(yíng)，姚文藝，戴永州

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院腫瘤介入科，上海 200062）

惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤引起的腸梗阻，是惡性腫瘤常見并發(fā)癥之一，臨床上處理極其困難[1]，其主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，無(wú)法進(jìn)食，停止排便、排氣。到后期MBO患者腸腔壓力持續(xù)升高，導(dǎo)致腸黏膜缺血、壞死、甚至穿孔，是導(dǎo)致MBO患者生活質(zhì)量低及生存期短的主要原因[2]。目前，惡性腸梗阻患者主要予以禁食，胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥處理，治療效果差，生活質(zhì)量低，生存期短，死亡率高。而中醫(yī)藥在MBO治療中，對(duì)提高M(jìn)BO患者生活質(zhì)量上取得了一定的療效，但大量臨床調(diào)查顯示，目前采取中藥外敷、灌腸、針灸、推拿等外治方法為主，關(guān)于中藥湯劑口服治療MBO目前尚無(wú)臨床報(bào)道。本臨床研究從脾胃角度，通過(guò)口服健脾化濕方治療惡性腸梗阻取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)頒布的2007版《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)》[3]：①既往有腫瘤或放化療病史，或病理活檢證實(shí)為腫瘤；②間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，伴有或不伴有肛門排氣或排便；③腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失；④腹部平片可見腸管擴(kuò)張和多個(gè)液平面；⑤無(wú)手術(shù)治療指征，同意進(jìn)入試驗(yàn)。中醫(yī)辯證分型符合脾虛濕阻者：參照《中醫(yī)惡性不完全腸梗阻診療指南（草案）》。主癥：腹痛腹脹，惡心、嘔吐，肛門停止排便、排氣；次癥：神疲乏力，倦怠，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔膩，脈細(xì)弱或滑。經(jīng)兩位副主任及以上的中醫(yī)醫(yī)師，辯證為脾虛濕阻型。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非腫瘤所致的機(jī)械性腸梗阻；②有鼻腸管插入禁忌證，或無(wú)法忍受鼻腸管中途要求拔管者；③治療期間接受放化療或其他免疫治療者影響觀察指標(biāo)判斷；④未完成療程或觀察項(xiàng)目，無(wú)法判定觀察結(jié)果者；⑤中途死亡者；⑥自動(dòng)要求退出本臨床研究者；⑦多段腸梗阻、閉袢形成，大量腹水繼發(fā)麻痹性腸梗阻。

1.3 臨床資料 選取2015年11月～2017年10月上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療不能手術(shù)的MBO患者63例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組32例和對(duì)照組31例。治療組女19例，男13例，平均年齡（53.53±13.47）歲，KPS評(píng)分（10～70）；對(duì)照組女17例，男14例，平均年齡（54.67±8.81）歲，KPS評(píng)分（10～60）。兩組患者在性別，年齡，KPS評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。兩組患者原發(fā)腫瘤類型（治療組結(jié)直腸癌21例、胃癌7例、胰腺癌4例。對(duì)照組結(jié)直腸癌17例、胃癌9例、胰腺癌5例），梗阻部位，腹痛腹脹等癥狀經(jīng)統(tǒng)計(jì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者梗阻部位Table1 Location of intestinal obstruction in the two groups

1.4 治療方法 對(duì)照組予以鼻腸管（CLINY鼻腸減壓套管，日本Create Medic公司生產(chǎn)）胃腸減壓，腸外營(yíng)養(yǎng)，維持電解質(zhì)平衡，預(yù)防感染，止痛，進(jìn)食少量清質(zhì)無(wú)渣透明液體。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，口服健脾化濕方（黨參15 g，白術(shù)30 g，茯苓30g，豬苓30g，藤梨根30 g，檳榔12g，大腹皮30 g，枳實(shí)15 g，厚樸 10 g，肉蓯蓉15 g，制黃精30 g，米仁 30 g，敗醬草30 g，火麻仁30 g，郁李仁15 g），根據(jù)患者癥狀，辯證加減，每日一劑，濃煎200 ml，每天4次，每次50 ml，經(jīng)純棉白紗布過(guò)濾中藥后口服，防止藥物沉渣堵塞鼻腸管?？诜兴幒蟊悄c管夾管2小時(shí)，每周期14天，觀察2周期。

1.5 觀察指標(biāo) 治療前后所有入組患者血清CRP及T細(xì)胞亞群CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+值；臨床癥狀腹痛腹脹緩解情況；隨訪1年，觀察兩組患者生存期。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。

2 結(jié)果

2.1 治療后腹痛腹脹緩解情況 治療后，治療組與對(duì)照組比較，治療組腹痛腹脹緩解25例，無(wú)緩解7例，對(duì)照組緩解15例，無(wú)緩解16例，經(jīng)分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療后兩組患者腹痛腹脹緩解情況比較Table 2 Comparison of relief of abdominal pain and distension between the two groups after treatment

2.2 治療后免疫指標(biāo) 治療后，治療組與對(duì)照組比較，CD3+，CD4+水平有明顯升高；CRP，CD8+水平有明顯下降；治療組治療后CD4+/CD8+水平有顯著提高，而對(duì)照組治療后CD4+/CD8+水平升高不明顯，見表3。

表3 兩組患者CRP，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比較（±s）Table 3 Comparison of CRP,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+between the two groups(±s)

表3 兩組患者CRP，CD3+，CD4+，CD8+，CD4+/CD8+比較（±s）Table 3 Comparison of CRP,CD3+,CD4+,CD8+,CD4+/CD8+between the two groups(±s)

注：與對(duì)照組治療后比較，aP＜0.001；與本組治療前比較，bP＜0.001

治療后項(xiàng)目 治療組治療前 治療后對(duì)照組治療前46.87±23.71b 55.54±6.57b 29.60±5.46 33.19±3.99b 0.91±0.22 CRP CD3+CD4+CD8+CD4+/CD8+84.67±23.01 53.20±8.53 30.03±5.74 35.19±5.01 0.88±0.23 13.47±8.24ab 66.77±8.20ab 41.56±5.75ab 27.20±4.50ab 1.57±0.40b 92.43±30.58 47.55±7.57 29.13±4.81 36.63±5.81 0.81±0.18

治療組隨訪32例，32位患者死亡，中位生存期13周；對(duì)照組隨訪31例，31位患者死亡，中位生存期16周，見圖1。

圖1 兩組患者中位生存期Figure 1 Median survival time of patients in the two groups

3 討論

惡性腸梗阻是消化道腫瘤及婦科腫瘤晚期常見的并發(fā)癥之一，臨床癥狀主要為進(jìn)食后惡心、嘔吐，腹痛、腹脹，排便、排氣減少甚至停止，MBO早期主要表現(xiàn)水電解質(zhì)平衡失調(diào)，全身營(yíng)養(yǎng)情況差，長(zhǎng)期導(dǎo)致腸腔壞死、穿孔，甚至腹腔感染直接導(dǎo)致患者死亡[4-5]。由于MBO為腫瘤晚期患者，缺乏手術(shù)治療的條件，首要方法為傳統(tǒng)保守治療，其最基本的治療方法為胃腸減壓并禁食。而傳統(tǒng)的治療效果較差，平均生存期只有4～6月。目前現(xiàn)代中醫(yī)藥對(duì)惡性腸梗阻的治療也取得的了較大的進(jìn)展，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)提高M(jìn)BO患者的生存質(zhì)量取得良好的效果。因?yàn)镸BO患者無(wú)法進(jìn)食，大量動(dòng)物模型及臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示目前中藥治療MBO主要體現(xiàn)在中藥外敷，灌腸，針灸聯(lián)合推拿等外治方法。左明煥等[6]使用常規(guī)西醫(yī)治療方法聯(lián)合復(fù)方大承氣湯保留灌腸治療MBO，可顯著提高M(jìn)BO患者生活質(zhì)量。瞿媛媛等[7]通過(guò)中藥外敷聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療30例結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻患者，結(jié)果痊愈18例，好轉(zhuǎn)10例，無(wú)效2例，總有效率為93.33%。亦有臨床研究報(bào)告顯示用承氣湯為主加減灌腸加針灸治療癌性腸梗阻，總有效率66.07%，但完全梗阻患者療效差[8]。然而，盡管中醫(yī)藥治療MBO的報(bào)道多不勝舉，但治療的效果缺乏嚴(yán)謹(jǐn)/科學(xué)的研究，對(duì)其治療機(jī)理更是缺乏陳述。

傳統(tǒng)的胃腸減壓，只能減輕胃內(nèi)壓力，但對(duì)十二指腸以下部位的腸道潴留物無(wú)法引流，因此傳統(tǒng)的胃腸減壓對(duì)MBO效果有限，甚至無(wú)效，并且患者往往不愿接受禁食。鼻腸管技術(shù)是一種較新腸道引流和減壓技術(shù)，目前已經(jīng)越來(lái)越受到臨床的重視。鼻腸管能夠引流出腸腔內(nèi)的氣體及液體，從而緩解腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等癥狀，同時(shí)由于鼻腸管下端特殊的機(jī)構(gòu)，鼻腸管能夠隨腸道蠕動(dòng)自行下行至梗阻部位，起到全程減壓的作用，在一定程度上緩解了腸梗阻上端腸黏膜的瘀血、水腫。這是一種良好的腸道“外減壓”方法。同時(shí)患者可以通過(guò)鼻腸管進(jìn)食少量清質(zhì)無(wú)渣物質(zhì)，從而提高了患者身體耐受度，也為惡性腸梗阻患者中藥口服治療提供可能。

腸道是維持人體正常生理活動(dòng)的重要器官，擔(dān)負(fù)著人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化、攝取和吸收功能，同時(shí)也是重要的神經(jīng)內(nèi)分泌器官和免疫器官。惡性腸梗阻患者，隨著梗阻的加重，腸道血管受壓，處于缺血狀態(tài)，造成腸道淋巴組織損害，淋巴細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。同時(shí)由于本身存在腫瘤惡性消耗，出現(xiàn)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，而腸道梗阻，無(wú)法進(jìn)食，進(jìn)一步加重了營(yíng)養(yǎng)不良。腸道營(yíng)養(yǎng)不良，而免疫細(xì)胞代謝活躍，能量不足，影響免疫細(xì)胞的分行和合成，表現(xiàn)T細(xì)胞亞群比例失調(diào)，導(dǎo)致不同程度的免疫功能降低[9-10]。故惡性腸梗阻的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的免疫狀態(tài)有關(guān)。目前公認(rèn)宿主T細(xì)胞能很好的反應(yīng)惡性梗阻后腸道的免疫情況。

中醫(yī)的“脾”與機(jī)體的免疫功能有著密切的關(guān)系?！捌橹l(wèi)”、“脾氣虛而四肢不用，五臟不安”、“脾為后天之本”等都反映了“脾”與機(jī)體的免疫功能存在密切的關(guān)系。臨床研究顯示，健脾化濕能提高非小細(xì)胞肺癌的免疫功能[11]，亦有實(shí)驗(yàn)研究表示，健脾方能改善脾虛性模型大鼠胃腸道腫瘤的免疫狀態(tài)[12]。然而對(duì)于MBO，目前中藥治療主要采取以大承氣湯為主的通臟瀉下灌腸，中藥外敷，針灸及推拿等，但臨床療效有限。而對(duì)于MBO患者的免疫功能狀態(tài)，目前尚無(wú)健脾化濕口服治療的臨床報(bào)道。基于我們前期關(guān)于惡性腸梗阻患者舌診客觀化分析的臨床研究實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，MBO患者的舌象多為舌淡苔白膩。故本臨床研究采取鼻腸管植入術(shù)聯(lián)合健脾化濕方口服，觀察惡性腸道梗阻患者的生存期及免疫功能。

本臨床研究表明，通過(guò)放置鼻腸管，MBO患者能進(jìn)食少量清質(zhì)無(wú)渣食物,同時(shí)能進(jìn)行口服中藥湯劑治療。以健脾化濕方為基礎(chǔ)方，能改善MBO患者免疫功能，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期，值得臨床推廣運(yùn)用。