郭行茁，樂首治，顏景佳，何荷蕃

（1.三明市大田縣醫(yī)院麻醉科，福建 三明 366100；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000；3.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，福建 泉州 362000）

痛覺過敏是指炎癥或外周組織損傷使人體傷害性感受器閾值降低，外界輕微刺激即可產(chǎn)生過強的傷害性反應(yīng)——疼痛感覺[1-2]。術(shù)后痛覺過敏是臨床常見的一種現(xiàn)象，有人認為這是手術(shù)的有創(chuàng)性損傷所致，但也有人認為這與麻醉引起機體神經(jīng)系統(tǒng)痛覺機制發(fā)生變化有關(guān)，眾說風(fēng)云，暫無定論[3-4]。有研究表明，手術(shù)部位不同，患者術(shù)后發(fā)生痛覺過敏的概率也有所不同，下腹部手術(shù)更易導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)后痛覺過敏，機制不明[5-6]。此外，有學(xué)者認為麻醉更是引起術(shù)后痛覺過敏的關(guān)鍵因素，麻醉方式不同，術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生率及程度不盡相同，關(guān)于不同麻醉方式對下腹部手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏影響的研究鮮有報道[7-8]。本研究選取下腹部手術(shù)的320例患者作為研究對象，探討不同麻醉方式對下腹部手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏的影響及相關(guān)因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年10月于三明市大田縣醫(yī)院進行下腹部手術(shù)的320例患者作為研究對象，根據(jù)麻醉方式不同將其分為全身麻醉組、硬膜外麻醉組和腰麻組3組，分別為140例、100例和80例。全身麻醉組患者男52例，女88例,年齡22～54歲，平均年齡（45.12±5.23）歲；體重指數(shù)為（21.23±1.48）kg/m2；手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)42例，腎上腺及腎腫瘤摘除術(shù)15例，膀胱腫瘤切除術(shù)20例，直腸腫瘤切除術(shù)15例，子宮或子宮附件切除術(shù)38例，其他手術(shù)10例。硬膜外麻醉組患者男32例，女68例,年齡20～54歲，平均年齡（45.64±5.06）歲；體重指數(shù)（21.53±1.61）kg/m2；手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)33例，腎上腺及腎腫瘤摘除術(shù)10例，膀胱腫瘤切除術(shù)15例，直腸腫瘤切除術(shù)10例，子宮或子宮附件切除術(shù)27例，其他手術(shù)5例。腰麻組患者男20例，女60例；年齡21～52歲，平均年齡（44.87±5.44）歲；體重指數(shù)（21.85±1.58）kg/m2；手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)28例，腎上腺及腎腫瘤摘除術(shù)8例，膀胱腫瘤切除術(shù)12例，直腸腫瘤切除術(shù)7例，子宮或子宮附件切除術(shù)22例，其他手術(shù)3例。3組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及手術(shù)類型上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①擬進行下腹部手術(shù)者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級在I～Ⅱ級范圍內(nèi)；③手術(shù)時間在1～10 h之內(nèi)者；④所有患者均簽署知情同意書，且已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已有痛覺異常者；②有手術(shù)相對禁忌或絕對禁忌者；③酒精成癮或麻醉藥物成癮者；④麻醉藥物過敏者；⑤單胺氧化酶抑制劑使用者；⑥精神病患者或有精神病史者。

1.2 方法 根據(jù)患者具體情況及選擇不同，本研究麻醉方式主要包括全身麻醉、硬膜外麻醉和腰麻。

全身麻醉：①快速麻醉誘導(dǎo)，待患者安靜平穩(wěn)躺于手術(shù)臺后對其給予靜脈注射，其麻醉藥主要包括咪達唑侖（0.04～0.1 mg/kg）、依托咪酯（0.3 mg/kg）、芬太尼（3～5 μg/kg）、維庫溴銨（0.1 mg/kg）；②氣管插管，快速麻醉誘導(dǎo)完成后即刻進行氣管插管并給予機械通氣；③維持麻醉，根據(jù)患者具體情況用微量泵給予麻醉藥以維持麻醉——異丙酚（45～55 μg/kg·min）+瑞芬太尼[0.1～0.3 μg/（kg·min）]；④監(jiān)護，給予心電及呼吸監(jiān)護，同時關(guān)注患者體溫等以適時調(diào)整麻醉深度。

硬膜外麻醉：①擺好體位，囑或幫助患者擺好左側(cè)臥位；②選擇穿刺點，根據(jù)手術(shù)類型的具體要求選取L1-2或L2-3椎間隙進行穿刺，并有效置入硬膜外導(dǎo)管；③麻醉，穿刺完成后，首先給予患者3 ml 2%利多卡因進行麻醉誘導(dǎo)，1 h后給予0.375%羅哌卡因微泵（6 ml/h，每15 min即鎖定，負荷量為3 ml）以維持麻醉，后將患者擺回平臥位。

腰麻：①擺好體位，囑或幫助患者擺好左側(cè)臥位；②選擇穿刺點，選取L2-3椎間隙作為穿刺點，后用腰穿針穿刺，待腦脊液順暢流出；③麻醉，后立即從蛛網(wǎng)膜下隙注入2 ml 0.75%布比卡因和1 ml嗎啡（配置：10 mg嗎啡溶于25 ml 0.9%氯化鈉溶液中，取其中1 ml），保證其在15 s內(nèi)完成，后將將患者擺回平臥位。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較不同組別拔管后1 h、6 h及24 h的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、觸痛閾及機械痛覺過敏的范圍以評估不同麻醉方式下術(shù)后痛覺過敏的具體情況，同時回顧性分析不同組別患者的臨床資料以尋求影響術(shù)后痛覺過敏的關(guān)鍵因素。

1.4 評判方法 VAS評分：其中0分為無痛，逐漸增加，10分為最劇烈疼痛。觸痛閾評估：用von Frey hair在切口右側(cè)旁2 cm處的上、中、下三點測量觸痛閾，記錄患者感覺疼痛的最小力量（借用儀器從大力量依次減?。Ｍ瑯硬捎胿on Frey hair在垂直于右側(cè)切口的上、中、下三條線上測量機械痛覺過敏范圍（從距離切口10 cm至1 cm處依次測定，直至患者告知明顯的感覺異常，記錄此點距切口的距離）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.00軟件進行分析，計量資料用“x±s”表示，采用方差分析進行分析；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，用χ2檢驗進行分析；采用Cox回歸分析法探求影響術(shù)后痛覺過敏的關(guān)鍵因素；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同組別VAS評分比較 拔管后1 h時，3組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而在拔管后6 h和24 h時，VAS評分逐漸降低，且3組VAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為全身麻醉組＞腰麻組＞硬膜外麻醉組，見表1。

表1 不同組別VAS評分比較（分，x±s）Table1 The comparison of VAS scores in different groups(scores,x±s)

2.2 不同組別觸痛閾比較 在術(shù)前和拔管后1 h時，三組觸痛閾差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而在拔管后6 h和24 h時，觸痛閾值逐漸升高，三組觸痛閾差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為全身麻醉組＜腰麻組＜硬膜外麻醉組，見表2。

表2 不同組別觸痛閾比較（g/mm2，x±s）Table2 Thecomparisonof painthresholdindifferentgroups(g/mm2,x±s)

2.3 不同組別機械痛覺過敏范圍比較 在術(shù)前和拔管后1 h時，3組機械痛覺過敏范圍差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而在拔管后6 h和24 h時，觸痛閾值逐漸升高，三組機械痛覺過敏范圍差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表現(xiàn)為全身麻醉組＞腰麻組＞硬膜外麻醉組，見表3。

表3 不同組別機械痛覺過敏范圍比較（cm，x±s）Table3 The comparison of mechanical hyperalgesia in different groups(cm,x±s)

2.4 術(shù)后痛覺過敏的Cox回歸分析 麻醉方式及麻醉劑量是影響術(shù)后痛覺過敏的相關(guān)因素（P＜0.05），見表4。

表4 術(shù)后痛覺過敏的Cox回歸分析Table4 The Cox regression analysis of postoperative hyperalgesia

3 討論

近年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進，下腹部手術(shù)開腹手術(shù)比例逐漸縮小，與開腹手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小及易恢復(fù)等優(yōu)勢，但多數(shù)患者仍反應(yīng)術(shù)后疼痛明顯（痛覺過敏），探究術(shù)后痛覺過敏的可能原因成為近年研究熱點之一[9-11]。劉健萍等[12]在研究40例婦科擇期下腹部手術(shù)患者麻醉情況時發(fā)現(xiàn)麻醉深度是影響患者術(shù)后疼痛過敏的關(guān)鍵因素。在本研究中，通過觀察不同麻醉方式對320例下腹部手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏的影響發(fā)現(xiàn)在拔管后6 h和24 h時，全身麻醉組、腰麻組和硬膜外麻醉組的VAS評分、觸痛閾及機械痛覺過敏范圍差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中全身麻醉對患者術(shù)后痛覺過敏影響最大，這可能是因為全身麻醉更易干擾患者正常痛覺機制且不易恢復(fù)。此外，本文經(jīng)Cox回歸析還發(fā)現(xiàn)麻醉方式及麻醉劑量是影響術(shù)后痛覺過敏的關(guān)鍵因素，為術(shù)后痛覺過敏影響因素的研究提供了更多的理論依據(jù)，以期快速減輕或消除患者痛覺過敏的痛苦。

綜上所述，不同麻醉方式對下腹部手術(shù)患者術(shù)后痛覺過敏的影響不盡相同，影響術(shù)后痛覺過敏的關(guān)鍵因素是麻醉方式及麻醉劑量。