陳玉閣 孟軍 黃樹峰 莊嚴 武艷玲

[摘要]目的 探討輸卵管妊娠患者腹腔鏡不同方式輸卵管切除對抗苗勒管激素（AMH）的影響。方法 選擇2015年1月～2017年1月我院確診為初次患輸卵管妊娠且輸卵管無法保留的患者60例，隨機分為三組，每組20例。Ⅰ組采取單極電鉤以凝代切切除患側(cè)輸卵管；Ⅱ組用0號DEXON線2次套扎輸卵管傘端至峽部近宮角部系膜部，切除輸卵管；Ⅲ組采用雙極電凝患側(cè)輸卵管系膜后切除患側(cè)輸卵管。采用放射免疫法檢測三組術(shù)前及術(shù)后第1、3、6 個月監(jiān)測AMH及患側(cè)竇卵泡數(shù)（AFC），通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、比較。觀察不同方式切除異位妊娠輸卵管對卵巢儲備功能的影響。結(jié)果 ①術(shù)前、術(shù)后三組AMH水平都在正常范圍內(nèi)；②Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術(shù)前AMH及AFC差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。③術(shù)后第1個月，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組AMH及AFC的比較，其中Ⅱ組患者下降明顯（P<0.05）。④術(shù)后各時間點三組AMH和AFC，術(shù)后第3、6個月經(jīng)周期與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05））。結(jié)論 腹腔鏡輸卵管妊娠三種輸卵管切除術(shù)可能對卵巢儲備功能產(chǎn)生一定的近期影響，其中套扎線切除輸卵管對卵巢儲備功能近期影響稍大。

[關(guān)鍵詞]輸卵管妊娠；腹腔鏡；抗苗勒管激素

[中圖分類號] R713 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）6（b）-0090-04

Influence on anti-mullerian hormone by different operation methods under laparoscope in treatment of salpingocyesis

CHEN Yu-ge MENG Jun HUANG Shu-feng ZHUANG Yan WU Yan-ling

Department of Gynecology，People′s Hospital of Shekou in Shenzhen City，Guangdong Province，Shenzhen 518067，China

[Abstract]Objective To study the influence on anti-mullerian hormone （AMH） with different operation methods under laparoscope in treatment of salpingoeyesis.Methods A total of 60 patients with tubal pregnancy from January 2015 to January 2017 were randomly divided into three groups with 20 cases in each group.For GroupⅠ，the monopolar electrical hook was adopted to eliminate the side fallopian tube with coagulation.For groupⅡ，the fallopian tube was ligated two times from the umbrella end to the cornual membrane near the isthmus using on DEXON thread before removing the fallopian tube.For groupⅢ，the lateral fallopian tube was resected after the tubal mesangial membrane was bipolar electrocoagulated.The radio-immunity method was employed to monitor the level of AMH and antral follicle count （AFC） in the affected side in the preoperative and 1，3 and 6 months postoperative periods.Through statistical analysis and comparison，the impacts to the ovarian reserve function due to different operation methods of fallopian tubal resection were observed.Results ①The levels of AMH were in normal range before and after the operation.②there was no significant difference（P>0.05） between preoperative AMH and AFC within the group ofⅠ，Ⅱ and Ⅲ before the operation.③In the 1 month after surgery，AMH and AFC all declined in groupⅠ，Ⅱ and Ⅲ，while AMH and AFC in group Ⅱ decreased significantly the difference were statistically significant （P<0.05）.④In each time point after surgery，AMH and AFC of three groups，after surgery 3，6 months with compared before surgery，was not statistically significant （P>0.05）.Conclusion Three types of tubal resection of laparoscopic tube may have certain effects on the function of the ovary，with the ligation and resection method having a slightly greater impact on the ovarian reserve function.

[Key words]Tubal pregnancy；Laparoscope；Anti-mullerian hormone

輸卵管妊娠屬于婦科臨床較為多見的一種急腹癥，大約占異位妊娠發(fā)生率的95%，對孕婦與胎兒生命安全造成嚴重威脅[1]。因為微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展進步，腹腔鏡技術(shù)以安全有效和并發(fā)癥少等優(yōu)勢逐漸被臨床廣泛應用，現(xiàn)已是治療輸卵管異位妊娠的首選方法[2]。然而，由于解剖學上卵巢與輸卵管的血液供應相鄰近，因此從理論上輸卵管手術(shù)極可能損傷卵巢血供，進而影響卵巢儲備功能及遠期妊娠功能[3]。

本研究觀察不同方式切除輸卵管妊娠輸卵管對抗苗勒管激素（AMH）的影響，探討一種切除輸卵管、對卵巢儲備功能損傷較輕的手術(shù)方式，為婦科臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

分析2015年1月～2017年1月在我院確診為初次患輸卵管妊娠且輸卵管無法保留的患者60例，術(shù)前排除卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等疾病，年齡均為20～35歲，近6個月內(nèi)未使用激素類藥物。隨機分為三組，每組20例。Ⅰ組平均年齡（27.8±6.1）歲；Ⅱ組平均年齡（27.5±6.2）歲；Ⅲ組平均年齡（26.7±6.8）歲。三組輸卵管妊娠全部為自然周期妊娠的患者，術(shù)前有女性AMH水平監(jiān)測，同時陰道超聲分別計數(shù)患側(cè)竇卵泡數(shù)（antral follicle count.AFC）以了解卵巢功能。納入標準：已被選為實驗組的患者有生育要求且術(shù)后病理確診為輸卵管妊娠患者；且術(shù)前排除卵巢包塊、子宮肌瘤、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

Ⅰ組采取腹腔鏡單極電鉤切除患側(cè)輸卵管，Ⅱ組腹腔鏡下完全游離患側(cè)輸卵管后，用0號DEXON線2次套扎輸卵管傘端至輸卵管峽部近宮角部系膜部，切除輸卵管，Ⅲ組為腹腔鏡雙極電凝患側(cè)輸卵管后切除患側(cè)輸卵管。Ⅰ組采取全麻氣管插管成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，取臍上緣縱切口（1 cm），穿刺建立二氧化碳氣腹，置入腹腔鏡檢查。接著于麥氏點及左下腹對應處分別穿刺0.5 cm，1 cm置入腔鏡手術(shù)器械，游離患者輸卵管，以單極電鉤電凝代切切除患側(cè)輸卵管系膜及峽部近宮角處（電凝時電極緊貼輸卵管線形切除），功率為35 Hz，切除過程僅為游離并切除異位妊娠輸卵管管腔。Ⅱ組完全游離患側(cè)輸卵管后，用0號DEXON 線2 次套扎輸卵管傘端至峽部近宮角系膜，切除輸卵管。Ⅲ組為腹腔鏡操作同Ⅰ組，游離輸卵管后雙極電凝患側(cè)輸卵管后切除患側(cè)輸卵管。

1.3觀察指標

測量受試者術(shù)后第1、3、6 個月經(jīng)周期第3～7天監(jiān)測監(jiān)測AMH，同時陰道超聲分別計數(shù)患側(cè)AFC以了解卵巢功能。AMH采用電化學發(fā)光免疫分析法（ECLIA）測定（試劑盒國械注進20152400916，羅氏診斷產(chǎn)品上海有限公司）。各項測定的批間及批內(nèi)誤差均符合要求，所有檢測批內(nèi)差異限于CV<10%。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，兩兩比較采用LSD法，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1三組手術(shù)前和術(shù)后血清AMH水平的比較

三組術(shù)前、術(shù)后AMH水平都在卵泡期激素正常范圍內(nèi)。術(shù)前三組AMH指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后第1個月經(jīng)周期Ⅱ組與Ⅰ、Ⅲ組比較，AMH明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后各時間點三組AMH術(shù)后第3、6個月經(jīng)周期與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組手術(shù)前后AFC的比較

術(shù)前三組AFC差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后三組間比較：術(shù)后第1個月經(jīng)周期Ⅱ組患側(cè)卵巢AFC少于Ⅰ、Ⅲ組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。各時間點三組AFC術(shù)后第3、6個月經(jīng)周期與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組術(shù)后恢復情況的比較

術(shù)后5 d所有患者均治愈出院，術(shù)后2周患者均完全恢復正常生活，恢復時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后近期（半年內(nèi)）月經(jīng)情況：所有患者僅Ⅱ組2例出現(xiàn)術(shù)后月經(jīng)紊亂。

3討論

卵巢儲備功能是指卵泡生長、發(fā)育，并形成可受精卵母細胞的能力，即卵巢內(nèi)存留卵子的質(zhì)量和數(shù)量，是女性生育能力的重要標志。卵巢儲備功能是評估卵巢反應性重要的方面[4-5]，是預測生育潛能和早期發(fā)現(xiàn)卵巢衰竭傾向的重要指標[6]，研究表明，卵巢的儲備功能主要受年齡，環(huán)境，遺傳，手術(shù)等因素的影響。腹腔鏡下輸卵管手術(shù)因可能損傷卵巢血供，而可能導致卵巢儲備功能受損，在國內(nèi)外逐漸被重視。

卵巢是女性特有的性腺器官，能產(chǎn)生女性激素的內(nèi)分泌及成熟卵細胞等功能，具有維持女性生理、生育及月經(jīng)等多方面功能的作用[7]。而卵巢儲備功能不足是指卵子質(zhì)量下降及竇卵泡數(shù)量減少，卵巢的儲備功能一旦下降，卵巢抑制素相應變少，減弱了對垂體的抑制能力，增加了FSH分泌，加速消耗AFC[8]。

近年來的諸多研究將AMH作為評價卵巢儲備能力的一個新的指標，并取得較好的研究成果，認為AMH水平反映卵巢儲備及早期預測卵巢儲備下降的能力，為臨床有效評估卵巢功能有重要意義[9]。AMH能直接反映原始卵泡的儲備，與E2、FSH等血清指標相比，AMH在月經(jīng)周期中波動較小，可持續(xù)穩(wěn)定地反映卵泡的耗竭情況。AMH屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的一員，在女性中僅由卵巢分泌，參與卵泡發(fā)育的過程，其主要表現(xiàn)為抑制卵泡的募集和降低卵泡對FSH的反應性。AMH不受下丘腦-垂體-性腺軸的負反饋調(diào)節(jié)[10]，因而AMH評價卵巢功能下降的特異性凸現(xiàn)出來。因此血清AMH值被認為是最能夠準確評價女性卵巢儲備功能的血清檢測學的可靠、敏感的指標之一[11-13]。AMH水平反映卵巢儲備及早期預測卵巢儲備下降的能力，為臨床有效評估卵巢功能有重要意義[14]。

本研究通過術(shù)后1、3、6個月月經(jīng)周期第3～7天監(jiān)測AMH，同時陰道超聲分別計數(shù)患側(cè)竇卵泡數(shù)AFC兩個重用指標以了解，輸卵管妊娠患者腹腔鏡下三種常見的輸卵管切除手術(shù)方式對卵巢儲備功能的影響，探討一種切除輸卵管，對卵巢儲備功能損傷較輕的手術(shù)方式。

Ⅰ組切除異位妊娠輸卵管以單極電凝鉤以凝代切患側(cè)輸卵管系膜及峽部近宮角處（電凝時電極緊貼輸卵管線形切除），功率僅為35 Hz，切除中游離輸卵管并切除異位妊娠輸卵管管腔，術(shù)中肉眼觀察幾乎不損傷輸卵管系膜血管弓。Ⅱ組用0號DEXON線2次套扎輸卵管峽部及系膜后切除輸卵管，術(shù)中套扎輸卵管傘端至輸卵管峽部近宮角部系膜部，完整切除輸卵管妊娠輸卵管，肉眼觀套扎過程中輸卵管系膜部分血管則套扎在內(nèi)。Ⅲ組雙極電凝接觸面積為5 mm，雙極電凝患側(cè)輸卵管后在行切除術(shù)，電凝接觸面積較大。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下異位妊娠輸卵管切除術(shù)中分別采用單極電凝，套扎線切除，雙極電凝三種方法切除，三種方法均對卵巢儲備功能存在近期的影響.主要表現(xiàn)在術(shù)后第1個月經(jīng)，三組AMH均下降，其中套扎線切除輸卵管下降差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），患側(cè)AFC三組均減少，其中套扎線切除輸卵管的AFC減少差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。另外兩種切除異位妊娠輸卵管下降差異無統(tǒng)計學意義，提示套扎線切除術(shù)異位妊娠輸卵管對卵巢儲備功能近期的影響較大。影響原因可能因套扎線套扎過程中對患側(cè)卵巢血供破壞明顯。

綜上所述，腹腔鏡不同方式輸卵管切除術(shù)對患者卵巢儲備功能產(chǎn)生一定的近期影響，其中套扎線切除異位妊娠輸卵管影響較為明顯，因此為保護卵巢儲備功能，在切除輸卵管過程中對卵巢血供保護尤為重要。如何最大限度地保護卵巢血供，合理使用不同手術(shù)方式止血值得臨床研究和探討[15]。建議輸卵管妊娠若有手術(shù)指征需切除輸卵管，盡可能不采取套扎線套扎輸卵管切除輸卵管這種手術(shù)方式。

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（收稿日期：2018-03-27 本文編輯：崔建中）